臨床藥師參與2型糖尿病患者低血糖治療方案的優(yōu)化

周虹,謝飛,吉順莉,徐建華

隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,人民生活水平不斷提高,我國(guó)糖尿病的發(fā)病率也隨之升高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)對(duì)我國(guó)2015—2017年糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)≥18歲人群糖尿病患病率為11.2%[1]。2型糖尿病的發(fā)生主要與胰島β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致的胰島素分泌不足和外周組織的胰島素抵抗相關(guān)[2]。糖尿病患者在降糖治療期間,可能會(huì)發(fā)生低血糖,低血糖可能導(dǎo)致不適甚至危及生命安全[3]。臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)與正確處置對(duì)于患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的影響,因此加強(qiáng)糖尿病患者低血糖管理顯得尤其重要,而臨床藥師參與到患者降糖治療的團(tuán)隊(duì)中可顯現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 回顧性分析2021年1—12月海安市人民醫(yī)院因低血糖入院的2型糖尿病患者30例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[4]中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);血糖<3.9 mmol/L;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病或其他類型糖尿病患者;妊娠期或哺乳期女性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核,且患者或家屬知情同意。

1.2 方法 從性別、年齡、2型糖尿病患病年限、平均住院天數(shù)、糖化血紅蛋白、是否合并并發(fā)癥、入院前治療方案、低血糖入院原因、對(duì)糖尿病?？浦R(shí)了解程度、復(fù)診頻率等方面進(jìn)行回顧性分析,探討臨床藥師參與治療方案優(yōu)化,從而降低2型糖尿病患者因低血糖再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者資料 30例患者中男15例,平均年齡(70.67±11.79)歲;女15例,平均年齡(74.00±9.63)歲;年齡≥65歲者23例(76.67%),<65歲者7例(23.33%);糖尿病病程≥5年者18例(60.00%),<5年者12例(40.00%);平均住院天數(shù)(7.43±4.24)d,平均糖化血紅蛋白(6.57±1.39)%;合并大血管病變者23例(76.67%),合并微血管病變者13例(43.33%),合并高血壓者11例(36.67%),合并神經(jīng)病變者5例(16.67%)。

2.2 入院前治療方案分析 單純使用胰島素的患者發(fā)生低血糖占比最高為43.33%,入院時(shí)血糖水平為(1.89±0.79)mmol/L;其次為促泌劑+其他種類口服降糖藥占比20.00%,入院時(shí)血糖水平為(2.68±0.93)mmol/L;入院前發(fā)生低血糖最低的降糖方案為胰島素+促泌劑+其他種類口服降糖藥和胰島素+廣告降糖產(chǎn)品占比低,均為3.33%,見表1。

表1 入院前治療方案發(fā)生低血糖情況

2.3 低血糖入院的原因 結(jié)果顯示,因不思飲食,食欲減退導(dǎo)致低血糖入院者占比最高為60.00%,其次為未及時(shí)自我監(jiān)測(cè)(13.33%),見表2。

表2 低血糖入院的原因

2.4 患者對(duì)糖尿病專科知識(shí)了解程度 30例患者的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn),表示從未接受過(guò)糖尿病?？浦R(shí)培訓(xùn)17例,占56.67%;余13例表示曾經(jīng)對(duì)糖尿病知識(shí)有所了解,但未接受過(guò)系統(tǒng)的糖尿病專科知識(shí)的培訓(xùn),未參加過(guò)相關(guān)講座知識(shí)培訓(xùn),不了解低血糖相關(guān)知識(shí)等。其中25例(83.33%)在開始降糖治療后,未按照相關(guān)醫(yī)囑規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖,未按時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo),未及時(shí)復(fù)診調(diào)整治療方案;相信廣告降糖偏方1例;認(rèn)為降糖治療過(guò)程中,血糖水平越低越好18例。

2.5 出院后隨訪 臨床藥師聯(lián)合藥聯(lián)體藥師每月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,隨訪6個(gè)月,重點(diǎn)隨訪患者用藥依從性、血糖達(dá)標(biāo)情況、低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率及因血糖原因再入院情況。通過(guò)臨床藥師的定期隨訪,患者出院后用藥依從性提升為46.67%,血糖達(dá)標(biāo)率可(46.67%),再發(fā)低血糖率及再入院率下降,見表3。

表3 出院后隨訪情況 [例(%)]

3 討 論

3.1 出現(xiàn)低血糖原因分析 糖尿病患者治療過(guò)程中最常見的不良反應(yīng)是低血糖,從一定意義上講,低血糖的危險(xiǎn)系數(shù)更高。有研究提出,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由低血糖而誘發(fā)的心血管事件,可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常水平所帶來(lái)的益處[5]。大腦的主要能量來(lái)源于葡萄糖,如果出現(xiàn)持續(xù)的低血糖,會(huì)導(dǎo)致腦功能障礙,如產(chǎn)生幻覺、胡言亂語(yǔ)、昏迷甚至死亡,也可能引發(fā)其他循環(huán)系統(tǒng)的損傷[6]。此外,多次反復(fù)的低血糖會(huì)對(duì)糖尿病患者的日常生活產(chǎn)生影響,而低血糖的發(fā)生會(huì)使得后期病程中患者的用藥依從性下降,臨床工作中應(yīng)明確患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素及相關(guān)可能原因,為患者制定出合適的臨床方案,設(shè)計(jì)個(gè)體化用藥方案降低低血糖發(fā)生率。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長(zhǎng)及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的影響,老年患者神經(jīng)對(duì)茶酚胺的敏感性降低,使得老年患者無(wú)法感知低血糖,反復(fù)多次的低血糖使得患者低血反應(yīng)閾值升高,加上老年患者合并其他疾病,如果未不到及時(shí)治療,往往會(huì)影響預(yù)后[7]?；颊呷缬刑悄虿〔l(fā)癥會(huì)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),會(huì)誘發(fā)低血糖及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有研究顯示,低血糖會(huì)增加患者心血管事件發(fā)生率和全因病死率。糖尿病患者長(zhǎng)期處于血糖較高水平,會(huì)使患者的血管和心肌細(xì)胞受到一定程度損害,在遇到應(yīng)激狀態(tài)如低血糖時(shí),會(huì)加重心律失常的癥狀?；颊哐堑慕档蜁?huì)引起對(duì)抗調(diào)節(jié)反應(yīng),間接影響血管內(nèi)皮功能、凝血功能、心肌細(xì)胞等,從而增加存在心血管疾病患者的病死率。而微血管病變,可能誘發(fā)腎臟病變,從而降低藥物的代謝,延長(zhǎng)降糖藥物的作用時(shí)間,增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。糖尿病與高血壓雖然是兩種不同類型的慢性疾病,但卻有著較為密切的關(guān)系。高血壓患者可能會(huì)存在不同程度的高胰島素血癥或胰島素抵抗,其中高胰島素血癥為低血糖發(fā)生的重要因素,因此糖尿病合并高血壓,易發(fā)生低血糖[9]。

糖化血紅蛋白是監(jiān)測(cè)血糖是否達(dá)標(biāo)的重要指標(biāo),可反映患者近3個(gè)月的血糖水平,通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),低血糖的發(fā)生與患者血糖的嚴(yán)格控制有關(guān),糖化血紅蛋白越低腎上腺素分泌越少,這與血糖調(diào)節(jié)中心對(duì)血糖識(shí)別的閾值發(fā)生改變有關(guān),從而使得自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性受到抑制[10]。對(duì)于需嚴(yán)格控制血糖的患者,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可直觀觀察24 h血糖代謝濃度及變化規(guī)律,低血糖患者開展動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),可及時(shí)掌握血糖情況,根據(jù)患者的實(shí)際情況給予合適的降糖方案,穩(wěn)定血糖水平,減少低血糖的發(fā)生[11]。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者及家屬對(duì)于糖尿病?？浦R(shí)的缺乏,也是導(dǎo)致低血糖的重要因素?；颊邔?duì)于發(fā)生低血糖可能存在的危害認(rèn)識(shí)不足,對(duì)于血糖控制目的不明確等,都是患者出現(xiàn)低血糖的原因。在臨床工作中,臨床藥師可在患者住院期間加強(qiáng)健康宣教,協(xié)助醫(yī)師做好方案制定及隨訪計(jì)劃。

患者發(fā)生低血糖也與降糖藥物的使用有關(guān)。有研究顯示,與改變生活方式、減重運(yùn)動(dòng)等相比,降糖藥物的使用會(huì)增加患者低血糖發(fā)生率。本研究出現(xiàn)低血糖的患者,經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),其降糖方案中主要是胰島素和胰島素促泌劑,且含有這兩種藥物患者入院時(shí)的血糖水平較低,對(duì)于這類患者應(yīng)考慮選擇降糖溫和、作用時(shí)間短的藥物,從小劑量開始,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平。

3.2 臨床藥師參與治療方案優(yōu)化的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 對(duì)糖尿病患者及家屬的宣傳教育：本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者及家屬對(duì)于糖尿病?？浦R(shí)的缺乏,導(dǎo)致對(duì)低血糖認(rèn)知的缺失是患者發(fā)生低血糖的重要因素。住院期間,臨床藥師加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教,指導(dǎo)患者正確合理使用藥物,了解藥物常見不良反應(yīng),提高患者的用藥依從性。協(xié)助臨床做好患者隨訪工作,從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、生活方式等方面進(jìn)行干預(yù),增加患者用藥依從性,減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。

臨床藥師通過(guò)在社區(qū)、電臺(tái)等開展糖尿病小知識(shí)及降糖藥物使用注意事項(xiàng)等專題講座,聯(lián)合藥聯(lián)體藥師定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行電話和入戶隨訪,開展一對(duì)一的健康宣教,建立微信群等以提高患者對(duì)糖尿病知識(shí)的了解。專科臨床藥師開設(shè)藥學(xué)門診、建立慢性疾病管理系統(tǒng);臨床藥師對(duì)藥品使用較多的患者進(jìn)行藥物重整,優(yōu)化患者的治療方案,提高患者用藥依從性,減少藥物不良反應(yīng)。

3.2.2 參與臨床降糖方案的制定：本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)藥源性低血糖的患者使用的藥物主要是胰島素和胰島素促泌劑,發(fā)生低血糖的主要影響因素為高齡、伴有心血管疾病、肝腎功能不全、不規(guī)律飲食等。對(duì)于此類患者,應(yīng)結(jié)合具體情況適當(dāng)放寬降糖標(biāo)準(zhǔn),在制定治療方案時(shí),優(yōu)先選擇雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑等發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物,根據(jù)歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)和CDS的建議,這幾類藥物也是降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的首選藥物,其中雙胍類通過(guò)降低肝糖原異生,減少小腸吸收葡萄糖,并通過(guò)增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用從而改善胰島素的敏感性;葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制α-葡萄糖苷酶活性,從而延緩腸道內(nèi)多糖、寡糖或雙糖的降解;DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4酶對(duì)胰高糖素樣肽-1(GLP-1)的降解,提高體內(nèi)GLP-1濃度,從而發(fā)揮胰島素依賴性的降糖作用;SGLT-2抑制劑在有心血管疾病的患者中也發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[12]。這幾類藥物引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低,在結(jié)合患者的具體情況后,可優(yōu)先考慮。隨著患者年齡、病程的增加及伴隨各種并發(fā)癥等,患者的胰島功能下降,需多種降糖藥物聯(lián)合使用才能使得患者的血糖水平達(dá)標(biāo),此類患者會(huì)考慮使用到胰島素促泌劑及胰島素,在選擇胰島素促泌劑時(shí)應(yīng)盡量選擇作用時(shí)間短、作用緩和的藥物,且無(wú)論選擇何種促泌劑應(yīng)從最小劑量開始,使用期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血糖情況,防范低血糖的發(fā)生。胰島素則建議優(yōu)先考慮降糖平穩(wěn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的制劑;食欲不佳,需補(bǔ)充餐時(shí)胰島素的患者,臨床藥師建議優(yōu)先選擇胰島素類似物,可根據(jù)患者進(jìn)食情況,餐后及時(shí)補(bǔ)充胰島素,減少低血糖的發(fā)生。

3.2.3 開展藥學(xué)查房,促進(jìn)降糖方案的實(shí)施：臨床藥師參與臨床,開展藥學(xué)查房,對(duì)患者藥物的使用方案進(jìn)行隨診跟蹤,確?；颊哒_的服藥劑量及服藥時(shí)間等。降糖藥物療效的發(fā)揮與藥物的使用時(shí)機(jī)正確與否有明確的關(guān)系,如磺脲類促胰島素分泌劑,長(zhǎng)效藥物每天早餐前服用1次,短效藥物每天三餐前15 min服用;葡萄糖苷酶抑制劑,三餐前第一口飯嚼服;雙胍類,餐前或餐中;DPP-4抑制劑,早餐前5 min;SGLT-2抑制劑,每天1次等。胰島素也根據(jù)種類不同,給藥時(shí)間不同,如人胰島素,餐前30 min;胰島素類似物餐前5 min;基礎(chǔ)胰島素固定時(shí)間等。

3.2.4 降低藥源性低血糖的發(fā)生率：糖尿病患者常合并多種慢性疾病,常會(huì)有降糖藥物與其他藥物聯(lián)用的情況,也會(huì)引起低血糖。較常見的是合并心腦血管疾病,需使用β腎上腺素受體拮抗劑。通過(guò)阻斷腎上腺素受體,這類藥物會(huì)掩蓋低血糖所致的交感神經(jīng)興奮癥狀,通過(guò)抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的葡萄糖拮抗調(diào)節(jié),導(dǎo)致非感知低血糖發(fā)生,進(jìn)一步延遲低血糖癥狀的恢復(fù),臨床藥師提示這類患者需加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè),應(yīng)用選擇性β1腎上腺素受體拮抗劑降低低血糖發(fā)生率。臨床上糖尿病合并感染的患者較多,喹諾酮類可引起血糖的紊亂,有研究顯示,加替沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星引起血糖紊亂的風(fēng)險(xiǎn)是逐漸減少的,其中加替沙星禁用于糖尿病患者,莫西沙星對(duì)血糖的影響最小,可優(yōu)先考慮使用對(duì)血糖影響較小的藥物。

綜上所述,糖尿病的治療中不可避免的會(huì)出現(xiàn)低血糖,而患者對(duì)于低血糖風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度會(huì)影響低血糖的發(fā)生率,在糖尿病的降糖治療中,臨床藥師對(duì)于疾病治療方案的優(yōu)化,在降糖藥物的選擇、劑量的調(diào)整及患者的用藥教育、糖尿病?？浦R(shí)培訓(xùn)方面,起到至關(guān)重要的作用,可顯著降低2型糖尿病患者低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。