地塞米松聯(lián)合舒芬太尼在小兒尿道下裂術后鎮(zhèn)痛中的應用效果

楊帆,林江懷

小兒尿道下裂術創(chuàng)傷較大,且有時需合并陰莖彎曲畸形矯正、尿道成形術等術式,進一步增加創(chuàng)傷[1]。由于創(chuàng)傷較大故術后疼痛較劇烈,可影響患兒的術后康復。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是術后鎮(zhèn)痛最為有效的方式之一,相較其他鎮(zhèn)痛方式更符合患者的實際鎮(zhèn)痛需要和心理需求[2]。舒芬太尼是一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,為芬太尼家族重要成員,具有鎮(zhèn)痛效果強、起效快、半衰期短的特點,成為PCIA中常用鎮(zhèn)痛藥物[3]。研究指出,以舒芬太尼聯(lián)合地塞米松、帕洛諾司瓊等藥物以求更滿意的鎮(zhèn)痛效果[4]。地塞米松是臨床使用廣泛的糖皮質(zhì)激素,具有抗炎、抗過敏、免疫抑制、抗休克等多種作用效果或機制[5-6]。研究顯示,地塞米松可通過多種機制或協(xié)同作用提升鎮(zhèn)痛效果,首先地塞米松具有理想的抗炎、抗過敏作用,緩解各種原因引起的炎性反應,能起到間接鎮(zhèn)痛的效果,其次是地塞米松與阿片類藥物聯(lián)用時,可增強阿片類藥物受體的吸收,繼而達到增強鎮(zhèn)痛的效果。本研究觀察舒芬太尼聯(lián)合地塞米松在小兒尿道下裂術鎮(zhèn)痛中的應用效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2022年12月于福建省泉州市第一醫(yī)院行小兒尿道下裂術治療的患兒60例,以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各30例。對照組年齡4～8(6.12±0.76)歲;體質(zhì)量17～25(20.05±1.37)kg;麻醉ASA分級：Ⅰ級24例,Ⅱ級6例。觀察組年齡4～8(6.20±0.79)歲;體質(zhì)量18～25(20.16±1.34)kg;麻醉ASA分級：Ⅰ級23例,Ⅱ級7例。2組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合尿道下裂相關手術的指征;(2)患兒家長同意參與研究;(3)術后使用PCIA鎮(zhèn)痛,能按照要求規(guī)范使用PCIA。排除標準：(1)既往有大手術史者;(2)存在麻醉藥物、一般藥物過敏史、使用禁忌等者;(3)手術鎮(zhèn)痛不佳或骶管阻滯麻醉穿刺失敗或術中鎮(zhèn)痛發(fā)生嚴重不良反應者。

1.3 方法 于術前8 h禁食、術前4 h禁水,入室后開放靜脈通道。以丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))2.5 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))2 μg/kg麻醉誘導,而后保留自主呼吸置入喉罩,予以1.0%利多卡因1 ml/kg實施骶管阻滯,術中丙泊酚、利多卡因維持麻醉,手術結束即刻拔除喉罩、硬膜外導管。對照組予以患兒PCIA,鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))1.25 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液100 ml,自控泵參數(shù)：背景輸注劑量2 ml/h,單次按壓輸注劑量0.5 ml/次,鎖定時間20～30 min。觀察組采用與對照組相同的PCIA,鎮(zhèn)痛藥物在對照組基礎上增加地塞米松磷酸鈉注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))5 mg,將其加入至鎮(zhèn)痛藥液中,以自控泵輸注。

1.4 觀察指標與方法 (1)以Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)評分對患兒術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的疼痛程度展開評估,其中0分為無痛、10分為劇烈疼痛。(2)以Ranmsay鎮(zhèn)靜評分對患兒術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h鎮(zhèn)靜情況展開評估,量表1分為清醒不安靜;2分清醒且安靜合作;3分嗜睡,對呼喚反應靈敏;4分入睡,對呼喚表現(xiàn)遲鈍;5分深度睡眠,難以喚醒。(3)比較2組PCIA鎮(zhèn)痛藥物實際用量,實際使用量=給藥量-24 h后剩余藥液量。(4)比較2組術后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(5)比較2組患兒術后惡心、嘔吐的發(fā)生情況。(6)比較2組術前、術后24 h的炎性指標,使用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀、UniCel DxH600血液分析儀測定C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)水平及白細胞計數(shù)(WBC),檢測均按照操作說明進行,確保檢測結果的可靠。(7)比較2組術前、術后24 h的免疫功能,以美國BD公司流式細胞儀檢測T細胞亞群指標(CD4+、CD8+)及自然殺傷細胞(NK)。

表1 對照組與觀察組術后各時間點FPS-R評分比較分)

2 結 果

2.1 FPS-R評分比較 觀察組術后各時間點FPS-R評分均低于對照組(P<0.01),見表1。

2.2 Ranmsay鎮(zhèn)靜評分比較 2組術后各時間點Ranmsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 對照組與觀察組術后各時間點Ranmsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.3 鎮(zhèn)痛藥物實際用量比較 觀察組鎮(zhèn)痛藥物泵注用量為(82.26±5.15)ml,少于對照組的(93.15±3.44)ml(t=9.361,P<0.001)。

2.4 MAP比較 觀察組術后4 h、8 h、12 h MAP高于對照組(P<0.01),2組術后2 h、24 h MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 對照組與觀察組術后各時間點MAP比較

2.5 HR比較 2組術后各時間點HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 對照組與觀察組術后各時間點HR比較次/min)

2.6 炎性指標比較 術前,2組CRP、PCT、IL-6水平及WBC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后24 h,觀察組CRP水平與WBC均低于術前,且觀察組低于對照組(P<0.05或P<0.01),2組PCT水平均低于術前(P<0.01),但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組IL-6水平低于術前及對照組(P<0.01),對照組IL-6水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 對照組與觀察組術前、術后24 h炎性指標比較

2.7 免疫功能指標比較 術前,2組CD4+、CD8+、NK比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后24 h,2組CD4+、NK低于術前,但觀察組高于對照組(P<0.01),2組CD8+高于術前,但觀察組低于對照組(P<0.01),見表6。

表6 對照組與觀察組術前、術后24 h免疫功能指標比較

2.8 不良反應比較 觀察組麻醉藥物不良反應總發(fā)生率低于對照組(13.33% vs. 36.67%,χ2=5.963,P=0.015),見表7。

表7 對照組與觀察組麻醉藥物不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

小兒尿道下裂術術式較多,醫(yī)師往往需依據(jù)患兒的實際情況選擇具體操作[7]。不同醫(yī)師對術式的理解與操作水平不同,無論采用哪種尿道下裂術均難以規(guī)避手術創(chuàng)傷[8]。手術創(chuàng)傷可引起劇烈的疼痛,增加尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等的發(fā)生風險。既往研究證實,小兒尿道下裂行手術后并發(fā)癥風險高,導致并發(fā)癥發(fā)生的危險因素包括：手術操作不當、患兒自身尿道畸形且復雜、術后鎮(zhèn)痛效果不理想[9]。由于術后鎮(zhèn)痛對患兒術后并發(fā)癥風險有較大的影響,故此類患兒的術后鎮(zhèn)痛受到廣泛重視。

小兒對手術的耐受力差,對疼痛更敏感,因此一般不單獨使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非甾體類藥物,因而為取得更理想的鎮(zhèn)痛效果一般選擇阿片類藥物。阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果理想,且可應用于多模式鎮(zhèn)痛中。舒芬太尼是常見的阿片類藥物,小劑量使用下鎮(zhèn)痛效果理想,同時惡心、嘔吐不良反應較少,基本無呼吸抑制。近年來在術后鎮(zhèn)痛中多應用PCIA模式,該模式的優(yōu)勢是藥物使用劑量小,控制精確,能減少非必要的鎮(zhèn)痛用藥。如患者其自身疼痛耐受力較小,則可減少按壓次數(shù),控制藥物使用劑量。舒芬太尼與PCIA的搭配較好,在術后鎮(zhèn)痛中已有廣泛應用,受到患者的認可。

舒芬太尼是目前臨床使用較多的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥,屬于芬太尼家族強阿片類藥物[10]。藥理研究顯示,舒芬太尼為特異性μ受體激動藥,與受體的親和力是芬太尼的8～10倍,鎮(zhèn)痛效果更為顯著[11]。舒芬太尼在麻醉誘導、維持麻醉、術后鎮(zhèn)痛中均有應用,且由于具有起效快、半衰期短、呼吸抑制少的特點,適合聯(lián)合其他藥物增強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[12]。近年來復合麻醉成為麻醉科鎮(zhèn)痛的趨勢,尤其是術后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、無痛內(nèi)鏡等場景下有廣泛的應用前景。復合麻醉的優(yōu)勢是鎮(zhèn)痛效果更顯著,其原因在于多種鎮(zhèn)痛機制的作用可降低個體藥物敏感性差異,以保障絕大部分患者獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果[13]。舒芬太尼復合鎮(zhèn)痛時具有血流動力學穩(wěn)定、無免疫抑制、不溶血、不發(fā)生組胺釋放等優(yōu)勢,受到麻醉科醫(yī)師的青睞[14]。但也需注意舒芬太尼大劑量使用時,惡心嘔吐風險增加,甚至誘發(fā)呼吸抑制。

地塞米松是臨床應用廣泛的糖皮質(zhì)激素藥物,在許多疾病的治療中發(fā)揮難以被替代的作用。但臨床使用地塞米松一般是發(fā)揮抗炎等效果,其在鎮(zhèn)痛領域中的應用較少。地塞米松具有一定鎮(zhèn)痛效果,并且其作用機制與常見的非甾體消炎藥、阿片類藥物的鎮(zhèn)痛機制不同,在某些情況下能發(fā)揮獨特的鎮(zhèn)痛效果,滿足臨床不同場景下的鎮(zhèn)痛需求。在術后鎮(zhèn)痛中地塞米松可減少創(chuàng)傷導致的局部炎性反應,繼而緩解局部組織疼痛。如在曲歌曲等[15]的研究中為增強膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛效果,在術后鎮(zhèn)痛中使用地塞米松獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果,并且不良反應少。

本研究為在小兒尿道下裂術后鎮(zhèn)痛中取得滿意的效果,使用PCIA鎮(zhèn)痛,其藥液使用舒芬太尼聯(lián)合地塞米松。地塞米松作為使用較多的糖皮質(zhì)激素,一般是應用其抗過敏、免疫抑制、抗休克作用,實際上地塞米松也有一定鎮(zhèn)痛效果,首先能通過緩解應激反應降低疼痛程度;其次地塞米松聯(lián)合阿片類藥物時可減少其消耗,延長作用時間,因而在聯(lián)合舒芬太尼時可增強鎮(zhèn)痛效果;最后地塞米松可抑制前列腺素、炎性因子的釋放,進一步緩解手術創(chuàng)傷所致疼痛。本研究結果證實,舒芬太尼聯(lián)合地塞米松在術后鎮(zhèn)痛中效果明顯優(yōu)于舒芬太尼單藥,其原因與地塞米松具有與眾不同的鎮(zhèn)痛機制及增強舒芬太尼吸收的機制相關。而在鎮(zhèn)靜上,2組未見顯著差異,表明地塞米松不會對鎮(zhèn)靜效果產(chǎn)生影響。本研究還比較2組患者的血流動力學,觀察組患兒的HR與MAP均保持相對穩(wěn)定的狀態(tài),提示地塞米松不會導致血流動力學的波動。過度鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛不足均會影響到機體功能穩(wěn)定性,造成血流動力學的劇烈波動,本研究顯示,2組患兒的HR、MAP術后波動均較小,提示均達到了令人滿意的鎮(zhèn)痛效果,也說明舒芬太尼聯(lián)合地塞米松鎮(zhèn)痛不會造成血壓、心率的明顯變化,更不會造成呼吸抑制。本次研究還分析了2組患兒惡心、嘔吐發(fā)生情況,結果顯示觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組,說明地塞米松能預防惡心、嘔吐。由于舒芬太尼具有一定的惡心、嘔吐風險,使用地塞米松后不僅可獲得更滿意的鎮(zhèn)痛效果,還能起到預防惡心、嘔吐的效果。本研究還分析了舒芬太尼聯(lián)合地塞米松對患者術后炎性因子的影響,結果顯示,觀察組患兒術后CRP、IL-6水平及WBC低于對照組。在T細胞亞群及NK細胞的對比中,2組患兒在手術的影響下CD4+、CD8+、NK受到不同程度的影響,觀察組由于鎮(zhèn)痛效果更理想,因此對其影響更小。免疫功能對術后感染有至關重要的影響,而觀察組受到的影響較小,可對預防感染產(chǎn)生更大的幫助,對照組CD4+、CD8+、NK受到影響較大,可能會一定程度上增加感染的風險。上述研究結果從多個角度證實通過舒芬太尼聯(lián)合地塞米松鎮(zhèn)痛具有滿意的效果。

綜上所述,小兒尿道下裂術術后鎮(zhèn)痛中采用舒芬太尼聯(lián)合地塞米松鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好,可維持穩(wěn)定的血流動力學,預防惡心、嘔吐等,能控制術后炎性反應強度,調(diào)節(jié)T細胞亞群及自然殺傷細胞水平,是一種理想的術后鎮(zhèn)痛方式。本次研究的不足在于選取的樣本容量有限,而這可能對研究結果的客觀性產(chǎn)生一定不利影響,但據(jù)以上研究結果,能證實舒芬太尼聯(lián)合地塞米松在術后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮令人滿意的效果,而在后續(xù)的研究中將可能對比舒芬太尼聯(lián)合帕洛諾司瓊等其他藥物的鎮(zhèn)痛效果,以求不斷提升和完善小兒手術術后鎮(zhèn)痛效果。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。