孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素與布地奈德治療小兒支原體肺炎并繼發(fā)性哮喘的臨床效果

黃佳敏,林東福

肺炎是兒童階段的常見疾病,由于小兒免疫系統(tǒng)尚未完善,故小兒肺炎的病程往往較長,癥狀更為嚴重[1]。按照感染源的差異,小兒肺炎主要有細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等。其中支原體肺炎是支原體感染肺部引起的疾病,屬于兒童常見的肺炎類型[2]。支原體肺炎的癥狀表現(xiàn)主要有高熱、咳嗽、喘息等,嚴重者甚至可繼發(fā)哮喘、心肌炎,甚至呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重不良事件[3]。兒童免疫抵抗力差,易在集體班級中形成小規(guī)模傳染,對患兒的健康造成嚴重威脅[4]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示,支原體肺炎在小兒肺炎中占比為10%～20%,并且每隔數(shù)年易爆發(fā)一次地區(qū)性流行疫情,使其占比達到小兒肺炎的30%～40%[5-6]。小兒支原體肺炎治療中需要使用抗支原體藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類,其中代表性藥物為阿奇霉素。近年來受到耐藥性的影響,阿奇霉素單藥在支原體肺炎治療中的效果不理想[7]。為了進一步提升小兒支原體肺炎的治療效果,臨床還會輔以布地奈德等激素藥物,但仍有部分患兒的治療效果不佳。孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑,在改善氣道炎癥、控制咳嗽方面具有理想的效果。本研究觀察孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素與布地奈德治療小兒支原體肺炎并繼發(fā)性哮喘的臨床效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年2月—2023年1月泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院收治的支原體肺炎并繼發(fā)性哮喘患兒78例,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組39例。觀察組男21例,女18例;平均年齡(6.42±1.79)歲;病程1～11(5.69±1.50)d。對照組男20例,女19例;平均年齡(6.52±1.75)歲;病程1～10(5.58±1.42)d。2組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)支原體肺炎：抗原檢測顯示為肺炎支原體感染;臨床表現(xiàn)：咳嗽、頭痛、發(fā)熱、乏力、全身酸痛、食欲不振、腹瀉等;影像學(xué)檢查,肺部多種形態(tài)的浸潤肺,階段性分布,可有滲出性病灶;實驗室檢查示白細胞計數(shù)增多或正常,血清IgG、IgM支原體抗體測定陽性。(2)繼發(fā)性哮喘：反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、氣短癥狀,在冷空氣、過敏源、運動等刺激性加重;肺部聽診存在哮鳴音,尤其是呼氣相的哮鳴音。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒診斷為支原體肺炎,且繼發(fā)性哮喘;患兒家長同意參與研究并簽署知情同意書;依從性較高,能夠配合用藥治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：采用特殊的方法治療者;易過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恐惺褂玫乃幬镞^敏者;合并先天性疾病或呼吸系統(tǒng)其他疾病者;支氣管發(fā)育異?；純?肺結(jié)核患兒;肝腎代謝功能異常者。

1.3 治療方法 對照組采取常規(guī)對癥治療,抗支原體治療使用注射用阿奇霉素(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))10 mg/kg以5%葡萄糖注射液作為溶液,靜脈滴注3 d;之后服用阿奇霉素片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))10 mg/kg口服,每天1次。止咳藥物使用右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿(上海強生制藥有限公司生產(chǎn))口服,10～15 kg者每次5 ml,每天3次;16～21 kg者每次10 ml,每天3次;22～27 kg者每次15 ml,每天3次;28～32 kg者每次20 ml,每天3次,24 h內(nèi)用藥均≤4次。布地奈德吸入氣霧劑(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn))每次1～2撳,每天1～2次,吸入前搖晃瓶身,調(diào)整噴口向口腔內(nèi)噴入,完成后屏住呼吸保持10 s左右。退熱使用布洛芬混懸液(上海強生制藥有限公司生產(chǎn))口服,10～15 kg者每次4 ml,16～21 kg者每次5 ml,22～27 kg者每次8 ml,28～32 kg者每次10 ml,間隔4～6 h給藥1次,24 h內(nèi)給藥次數(shù)≤4次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉咀嚼片[Merck Sharp &Dohme Limited(U.K.)生產(chǎn)]4 mg咀嚼服用,每天1次。2組治療7 d觀察療效,期間患兒相關(guān)癥狀消失則停用相關(guān)藥物。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)癥狀緩解時間：包括退熱時間與乏力、咳嗽、肺部啰音消失時間;(2)肺功能指標(biāo)：使用多功能肺功能儀(捷斯特肺功能儀HI-801)檢測患兒治療前后潮氣量(VT)、達峰時間比(TPTEF/TE)、用力呼氣量(FVC);(3)免疫球蛋白：采用流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特 CytoFLEX)分析檢測2組治療前后免疫球蛋白A、G、E(IgA、IgG、IgE)水平;(4)血清炎性細胞因子：使用生化分析儀(美國貝克曼庫爾特AU5800)檢測患兒血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-10(IL-10)水平;(5) 不良反應(yīng)：包括胃腸道反應(yīng)、頭痛/頭暈、皮疹/丘疹等。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 以患兒的癥狀改善作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患兒所有臨床癥狀均消失,同時X線檢查肺部炎癥吸收、消失,實驗室血常規(guī)指標(biāo)正常;顯效：患兒臨床癥狀顯著緩解,肺部聽診存在輕微濕啰音,X線檢查顯示炎癥基本消失;有效：患兒臨床癥狀有一定改善,肺部聽診存在明顯濕啰音;無效：患兒臨床癥狀無明顯改善或加重?？傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患兒治療總有效率為94.87%,明顯高于對照組的69.23%(χ2=8.705,P=0.003),見表1。

表1 對照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 癥狀緩解時間比較 觀察組患兒退熱時間與乏力、咳嗽、肺部啰音消失時間均短于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組癥狀緩解時間比較

2.3 肺功能指標(biāo)比較 治療前,2組患兒VT、TPTEF/TE、FVC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組患兒VT、TPTEF/TE、FVC較治療前升高,且觀察組高于對照組(P均<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 免疫球蛋白比較 治療前,2組患兒IgA、IgG、IgE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組患兒IgA水平較治療前升高,IgG、IgE水平較治療前下降,且觀察組升高/下降幅度大于對照組(P均<0.01),見表4。

表4 對照組與觀察組治療前后免疫球蛋白比較

2.5 血清炎性因子比較 治療前,2組患兒血清CRP、PCT、IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組患兒血清CRP、PCT、IL-10水平較治療前下降,且觀察組低于對照組(P均<0.01),見表5。

表5 對照組與觀察組治療前后血清炎性因子比較

2.6 不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例、皮疹/丘疹1例,對照組出現(xiàn)頭痛/頭暈1例,觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(5.13% vs. 2.56%,P=1.000)。

3 討 論

支原體肺炎是一種常見的肺炎類型,在任何季節(jié)均可發(fā)病。冬季、春季由于溫度低、變化大,發(fā)病率更高。兒童由于免疫系統(tǒng)尚不完善,在支原體侵襲后易發(fā)生肺部感染[8]。臨床統(tǒng)計顯示,3～12歲的兒童是支原體肺炎的高發(fā)群體,且該病也是導(dǎo)致兒童死亡的主要疾病之一[9]。支原體肺炎在所有肺炎中占比較高,且容易引發(fā)重癥,故其治療受到重視。

支原體肺炎可誘發(fā)心肌炎、多器官損傷,同時也可導(dǎo)致繼發(fā)性哮喘,表現(xiàn)出更為顯著的氣喘、喘息、咳嗽。繼發(fā)性哮喘會導(dǎo)致咳嗽等癥狀加重,甚至發(fā)展為頑固性咳嗽[10]。合并繼發(fā)性哮喘的患兒,治療病程更長,部分患兒由于未得到妥善治療,最后發(fā)展為慢性咳嗽,嚴重影響其生活質(zhì)量[11]。哮喘速發(fā)相、遲發(fā)相或雙向反應(yīng),可引起免疫球蛋白介導(dǎo)的氣道炎癥,并引起呼吸道高反應(yīng)性[12]。對于成人而言,合并發(fā)病的情況較少,但兒童合并發(fā)病情況較多,如未能得到妥善治療可造成更為嚴重的并發(fā)癥。

合并發(fā)病會導(dǎo)致治療更為棘手,目前臨床在治療支原體肺炎并繼發(fā)性哮喘時主要采用對癥治療方案。其中由于阿奇霉素具有抑制支原體的作用,因而在治療中常使用阿奇霉素。阿奇霉素的藥代學(xué)顯示其吸收較慢,在48 h后才能達到血藥峰值,在肺組織可達到較高的濃度。此外,阿奇霉素的代謝也較慢,半衰期為2～4 d,因而在服用藥物后療效可維持≥2 d[13]。其作用機制是給藥后迅速集中到多形核白細胞(PMN)中和巨噬細胞中,隨著吞噬細胞的遷移將其轉(zhuǎn)運至感染部位,在支原體肺炎的治療中可迅速升高肺部濃度,導(dǎo)致細菌非致死性損傷或持續(xù)性與靶位結(jié)合,并促進巨噬細胞對細菌、支原體的吞噬,達到抗菌、抗支原體的效果[14]。此外,阿奇霉素還可標(biāo)記支原體,使支原體更易被免疫細胞識別,提升抗支原體的效果。本次研究采用阿奇霉素靜脈滴注3 d,序貫口服治療的給藥方案,該用藥方案依據(jù)藥代學(xué)、藥效學(xué)特點制定,能夠使血藥濃度維持在峰值,并產(chǎn)生積極的抗支原體效果。

此外,在支原體肺炎并繼發(fā)性哮喘的治療中,還予以患兒止咳、退熱、舒張支氣管等藥物以求達到更為滿意的效果。但即使采用上述治療,部分患兒仍難以獲得理想的治療效果。因而本研究在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上增加孟魯司特鈉治療。孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑,將其應(yīng)用于支原體肺炎并繼發(fā)性哮喘患兒的治療中,原因在于部分患兒氣道高反應(yīng)性,增加了白三烯等多種炎性因子的合成,使得常規(guī)對癥治療的效果不佳[15]。蔡秋月等[16]報道指出白三烯可刺激白介素在內(nèi)的多種炎性因子或促炎因子的釋放,繼而加重氣道、肺部的炎性反應(yīng),不利于患兒氣道及肺部功能恢復(fù)。孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑,可選擇性抑制白三烯與其受體的結(jié)合,繼而減輕氣道炎性反應(yīng),緩解氣道痙攣,改善血管通透性。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒治療總有效率明顯高于對照組,退熱時間與乏力、咳嗽、肺部啰音消失時間均短于對照組,反映加入孟魯司特鈉治療后其效果顯著提升。本研究中使用阿奇霉素、布地奈德、右美沙芬、布洛芬治療,其作用分別是抑制支原體等微生物、免疫抑制、止咳、退熱等,而孟魯司特鈉的主要效果是改善氣道高反應(yīng)性,減輕咳嗽癥狀,諸藥聯(lián)用可獲得更理想的治療效果。本研究結(jié)果顯示,治療后2組患兒VT、TPTEF/TE、FVC較治療前升高,且觀察組高于對照組,說明加入孟魯司特鈉治療后其肺功能改善更為顯著。VT、TPTEF/TE、FVC是評價肺部功能常見指標(biāo),VT是單位時間內(nèi)肺的通氣效率,可反映患兒肺部的通換氣功能;TPTEF/TE反映氣道阻塞情況,其比值越高提示氣道阻力越低;FVC反映肺活量,是肺部整個功能的評價方式。支原體肺炎患兒病情呈進行性發(fā)展與免疫細胞水平相關(guān),本研究中觀察組治療后IgA水平高于對照組,IgG、IgE水平低于對照組,提示通過孟魯司特鈉還有助于免疫細胞的改善。但改善的作用機制不明,可能與加入孟魯司特鈉治療后可縮短患兒病程相關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組治療后血清CRP、PCT、IL-10水平低于對照組,說明加入孟魯司特鈉治療后可促進炎性反應(yīng)的吸收。其原因在于孟魯司特鈉可改善氣道高反應(yīng)性,使炎性反應(yīng)得到抑制。觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示孟魯司特鈉的安全性能夠得到保障。

綜上所述,孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素與布地奈德治療小兒支原體肺炎并繼發(fā)性哮喘的治療效果較為滿意,縮短患兒咳嗽等癥狀持續(xù)時間,可改善患兒肺功能、免疫功能,并抑制機體的炎性反應(yīng),具有較高的用藥安全性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。