ICU自殺青少年流行病學(xué)分析及出院隨訪研究

張曉琴,孟玉倩

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400014;2.兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,重慶 400014)

兒童青少年心理健康及自殺行為逐漸成為全世界關(guān)注的問題,據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,青少年自殺引起的死亡是全球青少年第三大死因[1]。李志坤等[2]分析了2010—2019年昆明市死因監(jiān)測(cè)資料,發(fā)現(xiàn)自殺是兒童青少年傷害死亡的第四大死因。青少年自殺也給家庭、學(xué)校帶來了一系列負(fù)面影響。自殺是一個(gè)綜合影響的結(jié)果,與患兒本身的性格、疾病狀態(tài)及外環(huán)境息息相關(guān)。本文回顧入住ICU的自殺青少年臨床資料,分析自殺的常見形式、特性及自殺時(shí)的狀態(tài),隨訪了解青少年自殺出院后的生活狀態(tài),以提出有效的降低青少年自殺率的干預(yù)策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧某三甲兒童醫(yī)院ICU 2019年10月—2020年9月收治的自殺患兒病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):有意性自殺的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):原因、診斷不明的患者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 通過回顧性查閱病歷資料收集其自殺方式、年齡、性別、自殺時(shí)的狀態(tài)、住院時(shí)長、服用的藥物、父親或母親文化程度等資料,并對(duì)這些資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 出院后情況 于2021年2—3月對(duì)患兒家屬進(jìn)行電話隨訪,根據(jù)患兒出院時(shí)的結(jié)局不同自制不同的隨訪提綱。出院時(shí)未死亡的患兒:①你家孩子(說孩子的名字)最近怎么樣?②回家后情緒、生活跟之前有無變化?孩子是否已恢復(fù)正常上學(xué)?③孩子的兄弟姐妹有什么看法或影響?④你們回去后采取了什么方法開導(dǎo)孩子?有沒有去看過心理醫(yī)生?有沒有請(qǐng)教過專業(yè)人員?孩子接受度怎么樣?⑤你們還需要什么樣的幫助和支持?出院時(shí)患兒已死亡:①你們最近怎么樣?②孩子有兄弟姐妹嗎?他們有什么看法或受到什么影響?③你們回去后有沒有采取什么方法開導(dǎo)孩子的兄弟姐妹?有沒有去看過心理醫(yī)生?或有沒有請(qǐng)教過專業(yè)人員?④你們還需要什么樣的幫助和支持?

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 24.0對(duì)患者的一般資料及隨訪的內(nèi)容進(jìn)行定性與定量分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2019年10月—2020年9月,ICU收治自殺青少年患者共25例,均為服用藥物自殺;年齡11～14歲,平均年齡為13.40歲;住院時(shí)間2～40天,平均住院天數(shù)為8.68天。父親或母親的文化程度為當(dāng)時(shí)陪護(hù)人的文化程度,詳見表1。

表1 ICU自殺患兒的一般資料(n=25)Table 1 General data of children with ICU suicide(n=25)

2.2 隨訪結(jié)果 25位患者中,3名死亡患兒的家屬單獨(dú)使用了專用隨訪提綱,但患者家屬表示一切都好,結(jié)束訪談。隨訪22名出院患兒家屬時(shí),4名家屬未完成全部隨訪,隨訪率為81.8%,結(jié)果見表2。

表2 出院患兒家屬的隨訪結(jié)果(n=18)Table 2 Follow-up results of the families of the discharged children(n=18)

3 討論

3.1 自殺青少年的一般特點(diǎn) 在本研究中的25名青少年均為口服藥物自殺。青少年選擇的自殺常見方式還包括高處墜落,但因有意性高處墜傷重癥死亡率較高,輕癥收治到創(chuàng)傷外科或骨科等普通病房,收治到ICU的病例較少。在25位服用藥物自殺的患兒中,以服用抗抑郁抗焦慮藥物為最多(52.0%),其次是服用百草枯(32.0%)。提醒家長要加強(qiáng)對(duì)患兒的關(guān)注度,已經(jīng)確診疾病正在服用藥物的患兒,尤其是精神類疾病,要有家屬陪伴,注意藥物正確存放,避免患兒在情緒不穩(wěn)定時(shí)有機(jī)會(huì)服用過量藥物。病例中有兩名患兒及家長隱瞞服毒的病史,均導(dǎo)致治療延誤3天,影響了治療進(jìn)度及住院天數(shù)或住院費(fèi)用。本研究中,陪護(hù)父母一方的學(xué)歷水平從小學(xué)到大學(xué)均有,占比平均,未體現(xiàn)對(duì)藥物中毒防范意識(shí)的差別。有研究認(rèn)為家長對(duì)藥物中毒的防范知識(shí)與家長性別、學(xué)歷、職業(yè)無關(guān)[3-4],與本研究結(jié)果相同。

雷修龍等[5]的研究也顯示,13～14歲是自傷行為的高發(fā)期。在本次調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)自殺的患兒年齡段為11～14歲,平均13.4歲,與林信竹等[6]研究中自傷行為發(fā)生的平均年齡一致。11～14歲是兒童的青春期,其心理特點(diǎn)是急于尋求自我的獨(dú)立,易產(chǎn)生情緒上的激動(dòng)和動(dòng)亂,容易做出極端的事情,譬如自殺、自殘等行為。因此提醒廣大的家長及老師,要注重兒童青少年的心理變化,發(fā)現(xiàn)苗頭及時(shí)干預(yù),不要放任自流。建議小學(xué)及初中應(yīng)該設(shè)立心理衛(wèi)生咨詢點(diǎn),定期開展心理健康的講座、咨詢、培訓(xùn)等,建立家-校-醫(yī)一體的管理模式,讓醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者早期進(jìn)入家庭和社會(huì)盡早干預(yù)患兒的心理成長。

本研究中的25名患者,84.0%為女生,與劉霞等[7]的研究結(jié)果一致。不同性別青少年對(duì)情緒的表達(dá)方式不同,男性多以外化的行為表達(dá)為主,如行為沖動(dòng)、爭辯等;女性患者情感豐富、敏感細(xì)膩,遇到困難以內(nèi)化的情感表達(dá)為主,患者表現(xiàn)煩躁、委屈、消極等,可能更多地呈現(xiàn)自殺的想法。另外,也有可能與青春期不同性別在應(yīng)激狀態(tài)下神經(jīng)內(nèi)分泌變化有一定關(guān)系[8]。

本研究中非獨(dú)生子女較多。隨著二胎或三胎政策的開放,家庭如何進(jìn)行均衡教育,也嚴(yán)重影響孩子心理行為的發(fā)展。另外,本研究中的部分家長因家庭原因外出務(wù)工,將孩子留給老人或者親戚。王雅婷等[9]研究發(fā)現(xiàn),青少年產(chǎn)生自殺意念的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素主要包括沒有或很少朋友、獨(dú)生子女等。獨(dú)生子女的心理健康是當(dāng)代的教育難題,而留守兒童更應(yīng)該引起社會(huì)、家庭、學(xué)校的重視。

3.2 患兒自殺可能的影響因素 患兒出現(xiàn)自殺行為是一個(gè)綜合因素影響的結(jié)果,閆敬等[10]發(fā)現(xiàn),女性、初中生、抑郁癥狀、負(fù)性生活事件等是中學(xué)生自殺未遂的危險(xiǎn)因素,家庭親密度高是保護(hù)性因素?？苊锏萚11]發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致大學(xué)生產(chǎn)生自殺意念的危險(xiǎn)因素主要包括學(xué)習(xí)成績差、家庭關(guān)系不和睦、單親家庭、女性等。本研究中,自殺時(shí)患兒的狀態(tài)呈現(xiàn)有抑郁癥、心理壓力、學(xué)習(xí)成績差、與父母吵架等,其中最多的是患有抑郁癥(40%)。美國國立精神衛(wèi)生院的調(diào)查數(shù)據(jù)表明,超過90%的自殺者患過某種精神障礙,最常見的是抑郁癥[12],這與本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果相同。抑郁癥是一種常見的慢性精神疾病,主要特點(diǎn)是情緒低落、興趣減退等,可伴有自傷自殺行為和不同程度的認(rèn)知改變[13]。我國青少年抑郁癥患病率高達(dá)15%～20%,其一生患病率可能高達(dá)20%[14]。本研究中部分家長對(duì)此認(rèn)識(shí)不足,在隨訪中發(fā)現(xiàn),有些家長認(rèn)為孩子不存在心理問題,其中有1名家長回答“孩子只是青春期叛逆,不存在心理問題”,還有一名患兒在醫(yī)院治療一周后家長認(rèn)為孩子沒有問題而自行出院,也有患兒明確診斷了抑郁癥,但因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)原因未進(jìn)行治療,總之,在隨訪中發(fā)現(xiàn)有10名患兒在經(jīng)歷了一次自殺行為后家屬仍然未引起重視,有55.6%的患兒未在醫(yī)院接受正規(guī)的心理治療。

抑郁癥患兒可伴有非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)的出現(xiàn)。青春期學(xué)生是 NSSI 行為的高發(fā)人群[15],發(fā)生率為10%～20%。有NSSI行為的個(gè)體在之后發(fā)生自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍[16]。本研究中有9名患兒在自殺之前有過一次或者多次的自傷行為,這也增加了自殺的風(fēng)險(xiǎn),但在患兒出現(xiàn)自傷行為時(shí)未引起家長足夠的重視,因而出現(xiàn)了后期的服藥自殺行為。

父母的不當(dāng)養(yǎng)育方式可以增加青少年的自殺風(fēng)險(xiǎn)[17]。研究發(fā)現(xiàn): 10～11歲時(shí)父母積極的教養(yǎng)方式與青少年14～15歲時(shí)的自殺行為呈負(fù)相關(guān),懲罰性教養(yǎng)方式與自殺行為之間有直接關(guān)聯(lián)。良好的家庭關(guān)系對(duì)兒童青少年的身心健康有著重要的影響[18]。父母應(yīng)嘗試多與孩子溝通交流,給予孩子信任和鼓勵(lì)有助于降低自殺風(fēng)險(xiǎn)[19]。家庭成員之間的淡漠也是現(xiàn)代部分家庭的現(xiàn)狀,隨訪中發(fā)現(xiàn),有1名家長甚至不清楚患兒的情況,僅有1名家長認(rèn)為患兒的自殺行為會(huì)對(duì)其姐姐造成心理影響,但也未進(jìn)行任何干預(yù)。良好的家庭關(guān)系是降低自殺率的基本因素,應(yīng)該引起當(dāng)代家長的重視。

4 建議

根據(jù)青少年自殺時(shí)的特點(diǎn)及狀態(tài),建議家庭及學(xué)校要關(guān)注11～14歲的青春期少年,尤其是女性青春期少年,要多溝通多交流,適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行興趣培養(yǎng)及習(xí)慣的培養(yǎng),建立和諧的家庭教育方式,避免沖突。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)精神類疾病的兒童,要正確認(rèn)識(shí)患兒的疾病狀態(tài),盡早就醫(yī),尋求最佳治療方案。不論獨(dú)生子女或者二胎、三胎的家庭都要關(guān)注孩子的身心健康,平衡教育觀念。

醫(yī)院方面,患兒出院后要及時(shí)進(jìn)行隨訪及延續(xù)護(hù)理。其次,醫(yī)院的心理科及具有心理咨詢師資質(zhì)的志愿者應(yīng)該走出醫(yī)院,走進(jìn)學(xué)校、家庭,定期到學(xué)校對(duì)青少年進(jìn)行心理疏導(dǎo)、對(duì)師生進(jìn)行心理知識(shí)講座、對(duì)老師進(jìn)行心理及溝通等的培訓(xùn),到家庭中去解決青少年及家屬存在的矛盾點(diǎn),預(yù)防性進(jìn)行關(guān)系的疏導(dǎo)。

青少年自殺作為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,日益引起重視。改善青少年的心理現(xiàn)狀,促進(jìn)青春期青少年尤其是女性青少年的心理健康是降低自殺率的關(guān)鍵,建議從家庭、學(xué)校及醫(yī)院出發(fā)建立有效的干預(yù)策略以期降低患兒的自殺率。