宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢淋巴水腫患者的心理困擾和自我表露現(xiàn)狀及影響因素

吳樂旭,王春蘭,王 薇,汪 瑤,黃珍珍

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科,浙江 杭州 310022;2.中國科學(xué)院杭州醫(yī)學(xué)研究所,浙江 杭州 310022)

宮頸癌根治術(shù)是國際婦產(chǎn)科協(xié)會推薦的治療早期宮頸癌的首選方法,常見手術(shù)方式為廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。但因其手術(shù)級別高、耗時(shí)長、范圍大,容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥,如大出血、盆腔神經(jīng)損傷、盆腔囊腫以及下肢淋巴水腫等[2]。宮頸癌根治術(shù)后患者并發(fā)下肢淋巴水腫發(fā)生率可高達(dá)29.3%[3],并且下肢淋巴水腫一旦發(fā)生,往往會伴隨患者終身,造成嚴(yán)重且持久的心理困擾,影響著患者的心理健康和生活質(zhì)量。自我表露(self-disclosure)是指通過告知目標(biāo)人關(guān)于自己的信息,真誠地與其分享個(gè)人的、私密的想法和情感的過程,是保證患者人際關(guān)系的基礎(chǔ),是其獲得社會支持的先決條件,可影響患者的心理困擾[4]。本研究調(diào)查宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢淋巴水腫患者的心理困擾現(xiàn)況和自我表露水平,并分析其影響因素,為制定有效的心理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法,隨機(jī)選取2022年1—3月在浙江省腫瘤醫(yī)院就診的宮頸癌根治術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～70周歲;②患者確診為下肢淋巴水腫;③手術(shù)方式為QM-C型根治性子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)切除+雙側(cè)卵巢切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或取樣術(shù);④自愿參與本研究,并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①轉(zhuǎn)移性宮頸癌或繼發(fā)性宮頸癌患者;②早期浸潤癌未行淋巴結(jié)清掃者;③原發(fā)性淋巴系統(tǒng)疾病,靜脈血栓性、心肝腎源性或營養(yǎng)不良性下肢水腫患者;④合并嚴(yán)重的精神系統(tǒng)疾病無法進(jìn)行正常溝通交流者。本研究通過浙江省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由研究者通過查閱資料自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括患者年齡、文化程度、性格、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀況、居住地、醫(yī)療費(fèi)用來源、家庭人均月收入、家庭關(guān)系、主要家庭照顧者、疾病分期、術(shù)后是否放化療、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目。由被調(diào)查者本人獨(dú)立填寫問卷。

1.2.2 心理困擾溫度計(jì)[5]心理困擾溫度計(jì)(distress thermometer,DT)又叫心理痛苦溫度計(jì),該量表被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推薦用于癌癥患者的心理困擾篩查。采用0～10分評分,共11個(gè)維度,使用時(shí)指導(dǎo)患者將近1周自己經(jīng)歷的困擾水平用相應(yīng)數(shù)字標(biāo)記:輕度困擾為1～3分,中度困擾為4～6分,重度困擾為7～9分,極度困擾為10分。DT≥4分為嚴(yán)重心理困擾,是具有臨床意義的心理困擾,需要進(jìn)一步專業(yè)評估及治療。該量表中文版用于腫瘤患者的Cronbach’s α系數(shù)為0.75[6]。

1.2.3 中文版痛苦表露指數(shù)量表 采用李新民[7]在2009年翻譯修訂的中文版痛苦表露指數(shù)量表(distress disclosure index,DDI),用于評估個(gè)體自我表露水平。該量表為單維度,共12個(gè)條目。采用5級計(jì)分(1=非常不同意,5=非常同意),總分為12～60 分,分?jǐn)?shù)越高表明自我表露水平越高,其中:低水平為12～29分,中等水平為30～44分,高水平為45～60分。倪倩倩[8]用該量表對婦科癌癥患者自我表露進(jìn)行評測,Cronbach’s α系數(shù)為 0.935。

1.3 調(diào)查方法 由調(diào)查員向患者說明本次調(diào)查的目的及意義,取得患者同意后,使用統(tǒng)一指導(dǎo)語,通過現(xiàn)場發(fā)放問卷和電話隨訪方式,填寫及回收問卷。本研究共發(fā)放問卷140份,回收有效問卷138份,有效回收率為98.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析,使用頻數(shù)(%)的形式對于計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述,使用卡方分析法(包括連續(xù)性校正法)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析;分別以心理困擾和自我表露程度為因變量,考慮到單因素分析中P<0.05的變量較少,適當(dāng)放寬到P<0.10的相關(guān)因素,將符合的變量納入后續(xù)的多因素回歸方程中,分別為二元Logistic回歸方程(變量納入為逐步后退法)和多因素有序Logistic回歸方程。對計(jì)數(shù)資料(即分類變量)選擇合適的參照層,以O(shè)R為風(fēng)險(xiǎn)評估參數(shù),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,本次檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 心理困擾和自我表露水平情況 本研究共納入138例患者,年齡、文化程度、疾病分期等資料詳見表1。患者的DT平均得分為(3.69±2.48)分,具有顯著心理困擾(DT≥4分)的患者有74例,占53.6%。排名前3位的情緒因素分別為睡眠(56.5%)、擔(dān)憂(31.2%)、記憶力下降/注意力不集中(29%)。138例患者中,50例(36.2%)處于自我表露低水平,57例(41.3%)處于自我表露中等水平,31例(22.5%)處于自我表露高水平。

表1 不同特征宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢淋巴水腫患者DT評分和自我表露水平比較(n=138)Table 1 Comparison of DT scores of different characteristics in patients with lower limb lymphedema after radical cervical cancer surgery(n=138)

2.2 心理困擾和自我表露水平的單因素分析 比較不同臨床資料患者間的心理困擾和自我表露水平,結(jié)果顯示:不同性格、職業(yè)狀態(tài)、家庭關(guān)系、疾病分期患者間的心理困擾情況,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同職業(yè)狀態(tài)、主要照顧者患者間的自我表露水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 心理困擾的二元Logistic回歸分析 以心理困擾為因變量,表1中P<0.10的變量為自變量并進(jìn)行賦值,進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,性格、職業(yè)狀態(tài)、年齡、疾病分期是宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢淋巴水腫患者心理困擾的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢淋巴水腫患者心理困擾的二元Logistic回歸方程Table 2 Binary Logistic regression equation with DT as the dependent variable

2.4 自我表露的多因素回歸分析 以自我表露水平為因變量,表1中P<0.10的變量為自變量并進(jìn)行賦值,進(jìn)行多因素有序Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入是宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢淋巴水腫患者自我表露水平的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢淋巴水腫患者自我表露水平的多因素有序Logistic回歸分析Table 3 Multivariate ordered Logistic regression analysis of self-expression levels in patients with lower limb lymphedema after cervical cancer radical surgery

3 討論

我國國家癌癥中心報(bào)告,宮頸癌位居我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位,且根治術(shù)后極易發(fā)生下肢淋巴水腫,影響患者的心理健康。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢淋巴水腫的患者DT平均得分為(3.69±2.48)分,53.6%的患者存在顯著心理困擾(DT≥4分),亟需臨床心理指導(dǎo)。排名前3位的情緒因素分別為睡眠、擔(dān)憂、記憶力下降/注意力不集中。童靜韜等[9]研究表明,住院乳腺癌患者的睡眠質(zhì)量越差,心理困擾程度就越大。睡眠是人體非常重要的生理需求,睡眠不足會導(dǎo)致記憶力下降/注意力不集中,而擔(dān)憂亦會加重睡眠問題。因此,減輕患者心理困擾的最好方法是提高患者睡眠質(zhì)量,提示可進(jìn)行常規(guī)睡眠障礙的篩查。

對顯著心理困擾(DT≥4分)分層后,Logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn):相對于內(nèi)向型性格、職業(yè)狀態(tài)為其他、疾病分期≥Ⅱ期、年齡≤39歲的患者,外向型性格、在職/離職、疾病分期為Ⅰ期、年齡≥50歲的患者發(fā)生顯著心理困擾的概率更低。究其原因,可能是:①外向型性格的患者,遇事愿意表達(dá)自己的負(fù)面情緒,有親人朋友一起承擔(dān),不容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理困擾。②職業(yè)狀態(tài)為其他的患者,基本為無業(yè)的家庭主婦,雖然沒有工作上的壓力,但因其有較多注意力集中在下肢淋巴水腫上,無形中增加了心理困擾;在職患者可能大部分的注意力在工作上,而離職患者沒有工作上的壓力,心情放松,所以相對不容易產(chǎn)生心理困擾。③隨著疾病分期的進(jìn)展,疾病本身的軀體并發(fā)癥也隨之增多,對預(yù)后的不確定性和害怕復(fù)發(fā)容易讓患者增加心理困擾。④50歲及以上患者,可能因?yàn)槭聵I(yè)趨向穩(wěn)定,經(jīng)濟(jì)壓力較小,且子女大部分已長大成人、還會照顧她們,故不容易產(chǎn)生心理困擾。

本研究結(jié)果還顯示,77.5%的患者自我表露水平處于中低水平。本次調(diào)查中,主要照顧者為配偶的患者共有77人,其中處于自我表露低水平的患者有36人。原因可能是:夫妻同時(shí)承擔(dān)著疾病的壓力及經(jīng)濟(jì)因素等影響,患者因而不想過度增加伴侶的煩擾,往往獨(dú)自承受疾病帶來的痛苦,不輕易訴說,從而加劇了其心理問題。有研究表明,通過指導(dǎo)患者和配偶將內(nèi)心感受和想法進(jìn)行表達(dá),鼓勵(lì)雙向支持性交流,對于解決此類患者與配偶的心理困擾具有重要意義[10]。

本研究進(jìn)一步的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):相對于職業(yè)狀態(tài)為其他、家庭人均月收入>3 000元的患者,在職/離職、家庭人均月收入不固定或2 000～3 000元的患者,自我表露水平更低。原因可能是:①在職患者出于職業(yè)自尊,不愿意將自己的內(nèi)心痛苦、難過向他人訴說,從而也較少獲得周圍朋友、醫(yī)護(hù)人員及社會的關(guān)注與支持;而離職患者因?yàn)槭チ私?jīng)濟(jì)來源,角色的改變及家庭收入的減少,導(dǎo)致其心理負(fù)擔(dān)加重,不愿意過多去交流。②對于家庭月收入不固定的患者,面對疾病和經(jīng)濟(jì)帶來的雙重負(fù)擔(dān),心理壓力大而又不愿傾訴,所以自我表露水平較低;而家庭人均月收入2 000～3 000元的患者,生活水平處于中等狀態(tài),疾病影響了原有的生活質(zhì)量,會因病恥感而不愿意表露內(nèi)心的痛苦。這里家庭人均月收入<2 000元未體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能和樣本量不足有關(guān)。已有研究表明,面對疾病做出積極情感導(dǎo)向的應(yīng)對方式,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,能維持積極的心理狀態(tài)[11]。臨床可通過恰當(dāng)引導(dǎo)讓患者對自己患病的感受進(jìn)行書面形式的自我表露,讓不良情緒得以發(fā)泄,從而提高患者生存質(zhì)量[12];也可以通過接納承諾療法增加其自我表露,加強(qiáng)患者的積極應(yīng)對[13]。

綜上所述,內(nèi)向、職業(yè)狀態(tài)為其他、年齡較小、疾病分期≥Ⅱ期的宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)下肢淋巴水腫患者更容易發(fā)生心理困擾,在職或離職、家庭人均月收入不固定或2 000～3 000元的患者自我表露水平更低。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對此類患者的心理狀況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注,根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況,采取針對性措施對其進(jìn)行早期干預(yù)和心理輔導(dǎo),以改善患者心理困擾現(xiàn)狀,提高其自我表露水平,減輕其煩惱,從而提高患者的生活質(zhì)量。