運動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理對維持性血液透析患者的效果

張吉

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院血液凈化中心,江蘇 南京 210009)

維持性血液透析患者大多存在不同程度的皮膚問題,主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化等,降低患者生存質(zhì)量[1-2]。因此,對于維持性血液透析患者采取科學(xué)的皮膚管理,預(yù)防皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,對于患者的治療和預(yù)后尤為重要。集束化護(hù)理可通過動態(tài)評估患者疾病發(fā)展程度,與循證護(hù)理理論結(jié)合,對患者展開持續(xù)性護(hù)理,多用于種種疾病的護(hù)理干預(yù)[3-4]。而對于集束化皮膚管理是否能夠改善患者皮膚相關(guān)并發(fā)癥情況,鮮有報道。另外,大量臨床實驗發(fā)現(xiàn)[5-6],長期血液透析充分性不足,會引發(fā)心理障礙、運動、生活能力降低、身體機(jī)能減退等并發(fā)癥。曾有報道顯示,運動治療能夠改善維持性血液透析患者身心健康,但是否可改善血液透析充分性尚無確切定論。因此,本研究探討運動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理對維持性血液透析患者的效果,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我 院2020 年8 月到2023 年8月收治的100例維持性血液透析患者,利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,分成病例數(shù)相同的兩組,均為50例。兩組的基本情況相差不大,沒有差異性(P>0.05),如表1所示。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批(倫理批號:2020ZDSYLL168-P01/2020.09.08)

表1 一般資料

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者的血尿成分均發(fā)生了變化,經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)檢測出腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常,持續(xù)時間至少有3個月[7];需要長時間的進(jìn)行維持性血液透析治療;年齡不低于18歲;患者的精神認(rèn)知均較好,可以配合完成評估工作;患者表示對研究的內(nèi)容理解以及愿意參加,且協(xié)議已簽訂。

排除標(biāo)準(zhǔn):患有急性腎衰竭者;有急診透析指征或手術(shù)指征患者;之前服用過具有腎毒性的藥物者;合并惡性腫瘤的患者;患有自身免疫性疾病者;合并急性感染者;合并帶狀皰疹等皮膚疾病者。

1.3 方法

對照組:實施常規(guī)護(hù)理,具體方法為:維持性血液透析治療前,遵循七步洗手法對手部進(jìn)行清潔消毒處理,并在換藥操作時觀察患者內(nèi)瘺處皮膚有無血垢、滲液、紅腫情況,依照實際情況進(jìn)行針對性護(hù)理,并在血液透析后應(yīng)用噴有皮膚消毒液的無菌紗布對內(nèi)瘺處皮膚進(jìn)行擦拭,一旦發(fā)現(xiàn)有紅腫、疼痛或滲液情況,立即應(yīng)用氯已定醇對創(chuàng)口進(jìn)行濕敷,并涂抹莫匹羅星軟膏。每次血液透析治療完畢之后,注意對患者做好相關(guān)皮膚管理宣教工作,囑咐患者注意保持良好生活習(xí)慣,健康飲食,避免對皮膚造成刺激。

觀察組:在對照組基礎(chǔ)上增加運動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理,具體方法為:(1)集束化皮膚管理。①集束化動靜脈內(nèi)瘺級皮膚管理。由于內(nèi)瘺使用時間較長,因此應(yīng)重點觀察患者皮膚有無腫脹、破損情況,防止出現(xiàn)血管外露,同時應(yīng)避免長時間在同一部位進(jìn)行反復(fù)穿刺;在患者進(jìn)行透析前,囑其使用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂,護(hù)理人員在穿刺過程中,應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,使用人造血管廠家推薦的消毒劑在穿刺部位反復(fù)搓擦消毒。消毒后護(hù)理人員手部不可再觸摸消毒好的皮膚,防止穿刺部位消毒不當(dāng)或穿刺針污染現(xiàn)象。②集束化健康指導(dǎo)。教會患者如何判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法,如觸摸血管震顫和聽診血管雜音,不可提重物,防止壓迫內(nèi)瘺,造成人工血管內(nèi)瘺閉塞,同時囑患者保持內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚的清潔,每次透析后的次日,內(nèi)瘺側(cè)肢體局部涂抹喜遼妥并加以按摩吸收,可以有效的軟化血管?；颊咭蚨舅亻L期排除不盡而導(dǎo)致體內(nèi)毒素較高,這可直接導(dǎo)致患者皮膚瘙癢,囑患者不可用力撓抓皮膚,防止感染。對于腫脹部位,可涂抹硫酸鎂或用內(nèi)瘺治療儀治療,促進(jìn)腫脹消退;在日常生活中著裝要選擇柔軟、寬松、棉質(zhì)的衣服,以免刺激皮膚引起癢;瘙癢嚴(yán)重而導(dǎo)致入眠困難時,可在臨睡前進(jìn)行溫水洗浴,必要時根據(jù)醫(yī)囑加服鎮(zhèn)靜藥,確保充分睡眠。多進(jìn)行戶外活動,但要量力而行,戶外活動時減皮膚直接暴露,避免過多的紫外線照射,但適當(dāng)?shù)淖贤饩€照射可降低皮膚鈣、鎂、磷等礦物質(zhì)含量,從而緩解皮膚瘙癢。(2)運動指導(dǎo)。①運動前教育,首先對患者進(jìn)行宣教,讓患者能夠了解自身的身體狀況,并讓患者了解到科學(xué)運動對疾病治療的重要性;運動前指導(dǎo)患者進(jìn)行脈搏、血壓測試,了解患者對于運動的耐受程度,并進(jìn)行10min以上準(zhǔn)備活動,舒展全身肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)。②有氧運動,首先,依照患者的個人喜好、承受能力、病情特點和身體狀況,為患者制定個性化有氧運動方案,有氧方式主要包括騎自行車、跳廣場舞、快走、游泳、打太極拳、慢跑等。其次,有氧運動的強(qiáng)度分為大、中、小,患者可以依照自身機(jī)體恢復(fù)情況,從小強(qiáng)度運動逐漸增加到大強(qiáng)度運動,依照身體承受能力靈活調(diào)整運動時間及次數(shù)。③抗阻運動。每次在進(jìn)行有氧運動之后進(jìn)行20～30min的抗阻運動,具體方法為:首先,依照患者耐受力、喜好、肢體肌力制定個性化運動方案,確保方案實施的科學(xué)性和合理性。其次,抗阻訓(xùn)練的主要方式包括過頭推舉、坐姿下拉、深蹲起、直立提拉、坐姿腿屈伸、啞鈴交替彎舉、仰臥起坐、坐姿劃船、臥推、坐姿胸部推舉、杠鈴彎舉等。再次,依照患者自身耐受情況來選擇抗阻運動的強(qiáng)度,做完運動身體感覺舒適為宜。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 分別在護(hù)理前與護(hù)理1個月后抽取患者透析前靜脈血5m L進(jìn)行尿素氮檢測,并計算尿素下降率(urea reduction rate,URR)和尿素清除指數(shù)(ureaclearanceindex,Kt/V)評價兩組患者透析充分性。

(2)觀察并記錄兩組患者感染、皮膚壞死、皮膚紅腫、皮膚硬化等相關(guān)皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況,并觀察患者穿刺困難、透析不充分、血流量不足、透析室靜脈壓降低或升高等內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生情況。

(3)分別在護(hù)理前與護(hù)理1個月后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOLI-74)[8]評價兩組患者生存質(zhì)量,其中包括心理、社會、軀體和物質(zhì)生活4各維度,每個維度100分,分?jǐn)?shù)越高代表患者生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS 23.0 分析,計數(shù)資料的表示為(n/%),進(jìn)行χ2檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料表示形式為(),采用t檢驗,有統(tǒng)計性的判定標(biāo)準(zhǔn)是P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 透析充分性對比

護(hù)理后兩組患者URR、Kt/V 均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),如表2。

表2 透析充分性對比()

表2 透析充分性對比()

注:*表示同組間護(hù)理前后相比P<0.05。

2.2 內(nèi)瘺功能障礙與皮膚相關(guān)并發(fā)癥對比

觀察組內(nèi)瘺功能障礙與皮膚并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),如表3。

表3 內(nèi)瘺功能障礙與皮膚相關(guān)并發(fā)癥對比(n,%)

2.3 生存質(zhì)量對比

護(hù)理后兩組患者心理、社會、軀體、物質(zhì)生活4個維度GQOLI-74評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),如表4。

表4 生存質(zhì)量對比(,分)

表4 生存質(zhì)量對比(,分)

注:*表示同組間護(hù)理前后相比P<0.05。

3 討論

3.1 運動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理對透析充分性影響

透析充分性指的是患者在適合透析劑量治療下,應(yīng)用最有效及最短時間來清除毒素,將透析死亡率和相關(guān)疾病發(fā)病率降到最低的理想透析[9]。當(dāng)前臨床上對于透析充分性多采取尿素動力學(xué)模型進(jìn)行評估,不僅檢測方便而且容易被清除,其中URR、Kt/V 是透析充分性評估的重要指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果表明,護(hù)理后兩組患者URR、Kt/V 均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理可改善透析充分性。分析原因為,本研究在運動指導(dǎo)中首先對患者進(jìn)行運動宣教,讓患者了解運動對于身體機(jī)能恢復(fù),提升抵抗力,改善疾病預(yù)后的重要性,提高患者運動依從性。隨后將有氧運動和抗阻運動結(jié)合,并通過規(guī)律的運動鍛煉改善患者身體狀況,調(diào)節(jié)人體血液循環(huán),提升肌肉功能,輔助改善患者透析充分性。另外研究發(fā)現(xiàn)[11],有氧運動可減少機(jī)體內(nèi)活性氧生成,對于氧自由基的釋放產(chǎn)生抑制作用,增強(qiáng)心肺功能的同時,達(dá)到減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用,促進(jìn)人體血液循環(huán)和新陳代謝,改善透析充分性。集束化皮膚管理對患者采取的護(hù)理措施,以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),讓患者接受更科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),并且通過對內(nèi)瘺的管理措施,改善患者內(nèi)瘺情況,避免內(nèi)瘺血栓的發(fā)生,提升人工動靜脈內(nèi)瘺管路通暢性,輔助改善透析充分性。

3.2 運動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理對皮膚及內(nèi)瘺功能障礙相關(guān)并發(fā)癥影響

研究發(fā)現(xiàn)[12],透析患者易因血紅蛋白升高而造成血液黏稠度增大,引起血栓,導(dǎo)致血流量不足。血壓低是上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺閉塞的另一個重要誘發(fā)因素,假性動脈瘤的產(chǎn)生多因穿刺及壓迫不當(dāng)引起,增加透析不充分情況的發(fā)生。因此,內(nèi)瘺功能障礙的發(fā)生不僅會對患者透析效果產(chǎn)生負(fù)面影響,還會增加患者痛苦。另外研究發(fā)現(xiàn)[13],大量維持性血液透析患者會出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀,如果患者不重視,不及時進(jìn)行干預(yù),可能會導(dǎo)致皮膚感染、壞死、硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥,增加患者痛苦。本研究結(jié)果表明,觀察組內(nèi)瘺功能障礙與皮膚并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。提示采取運動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理可降低維持性血液透析患者皮膚及內(nèi)瘺功能障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因為,通過集束化皮膚管理科針對患者常見皮膚相關(guān)并發(fā)癥和內(nèi)瘺障礙情況展開針對性處理。通過加強(qiáng)手部衛(wèi)生管理,可降低感染風(fēng)險;嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,優(yōu)化穿刺操作可輔助降低并發(fā)癥的發(fā)生;通過對穿刺處皮膚的護(hù)理,可降低穿刺處并發(fā)癥,改善內(nèi)瘺功能[14];通過健康指導(dǎo)可避免患者不良生活習(xí)慣對動靜脈內(nèi)瘺和皮膚產(chǎn)生的刺激,降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。另外通過科學(xué)的運動指導(dǎo),指導(dǎo)患者采取正確的鍛煉方法進(jìn)行日常運動,有利于改善患者體質(zhì),提升其抵抗力和免疫力,降低感染等并發(fā)癥情況。

3.3 運動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理對患者生存質(zhì)量影響

生存質(zhì)量作為評價慢性疾病患者的重要指標(biāo),研究發(fā)現(xiàn)[15],維持性血液透析患者身體機(jī)能降低和并發(fā)癥頻發(fā)情況均會導(dǎo)致其生存質(zhì)量降低。本研究結(jié)果表明,護(hù)理后兩組患者心理、社會、軀體、物質(zhì)生活4個維度GQOLI-74評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示采取運動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理可提升維持性血液透析患者的生存質(zhì)量。分析原因為,集束化皮膚管理可通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和以往護(hù)理經(jīng)驗結(jié)合為患者提供更優(yōu)質(zhì)的皮膚管理方案,方案可行性較高,提升皮膚護(hù)理效果,減輕由皮膚相關(guān)并發(fā)癥造成生存質(zhì)量降低情況。另外,通過運動指導(dǎo),可改善患者心肺功能,增強(qiáng)活動能力和肌力,對于改善患者生存質(zhì)量具有一定幫助[16]。

綜上所述,運動指導(dǎo)聯(lián)合集束化皮膚管理可輔助改善患者透析充分性,降低皮膚相關(guān)并發(fā)癥及內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率,提升患者生存質(zhì)量。