股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折有效性和安全性的Meta分析

譚哲,鄧光樺

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院,四川 雅安 625000)

隨著我國(guó)人口老齡化加劇,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1-3]。鑒于非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥較多,臨床上在患者條件允許的情況下多采用手術(shù)治療[4-5]。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法有髓內(nèi)固定、髓外固定及關(guān)節(jié)置換術(shù)等,其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)更加符合股骨近端的生物力學(xué)特點(diǎn),是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要髓內(nèi)固定方式[6-7]。然而部分研究[8-11]發(fā)現(xiàn),單純PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,易發(fā)生髖內(nèi)外翻畸形、肢體短縮等并發(fā)癥。許多學(xué)者[12-23]開展了PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定與單純PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究,但研究結(jié)論并不完全一致。為了進(jìn)一步明確PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效性和安全性,我們對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library中關(guān)于PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定和單純PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究文獻(xiàn),檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022年8月8日。中文檢索詞包括“轉(zhuǎn)子間骨折”“粗隆間骨折”“股骨近端防旋髓內(nèi)釘”“鈦纜”“鋼絲”,英文檢索詞包括“hip fractures”“intertrochanteric femoral fracture”“intertrochanteric fracture”“trochanteric fracture”“PFNA”“proximal femoral nail antirotation”“cerclage”“cable”“wire”。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選由2名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,遇到分歧,通過討論或由第3名研究人員協(xié)助裁定。

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或回顧性對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;③試驗(yàn)組采用PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定,對(duì)照組單純采用PFNA內(nèi)固定治療;④結(jié)局指標(biāo)至少包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況中的1項(xiàng)。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入開放性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的文獻(xiàn);②納入下肢多發(fā)骨折患者的文獻(xiàn);③無法獲取全文的文獻(xiàn);④研究數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià),遇到分歧,通過討論或由第3位研究者協(xié)助裁定。提取第1作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、年齡、性別、治療方法、結(jié)局指標(biāo)等信息,數(shù)據(jù)提取后進(jìn)行交叉核對(duì)。采用Jadad量表[24]評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量,采用非隨機(jī)研究方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[25]評(píng)價(jià)回顧性對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Stata16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分以WMD作為綜合效應(yīng)量,并發(fā)癥發(fā)生率以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量。采用Q檢驗(yàn)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小:若P≥0.1且I2≤50%,表示各項(xiàng)研究之間不具有明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.1或I2>50%,表示各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)于具有明顯異質(zhì)性的研究,采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到534篇文獻(xiàn),通過逐層篩選,最終納入12篇文獻(xiàn)[12-23]。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征納入的12項(xiàng)研究共涉及758例患者,其中試驗(yàn)組356例,對(duì)照組402例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[13,16,22-23]的Jadad量表評(píng)分4～6分,中位數(shù)4.5分;8項(xiàng)回顧性對(duì)照試驗(yàn)[12,14-15,17-21]的MINORS評(píng)分 17～19分,中位數(shù)17.5分。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1手術(shù)時(shí)間 10項(xiàng)研究[13,15-23]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間,各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性;文獻(xiàn)[15]和文獻(xiàn)[23]數(shù)據(jù)異常,分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)照組采用了輔助切口。剔除上述文獻(xiàn)后,各項(xiàng)研究之間仍具有明顯異質(zhì)性,隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(圖2)。

(1)剔除數(shù)據(jù)異常的研究前隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果

2.4.2術(shù)中出血量 10項(xiàng)研究[13,15-23]報(bào)道了術(shù)中出血量,各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性;文獻(xiàn)[15]和文獻(xiàn)[23]數(shù)據(jù)異常,分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)照組采用了輔助切口。剔除上述文獻(xiàn)后,各項(xiàng)研究之間仍具有明顯異質(zhì)性,隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組術(shù)中出血量多于對(duì)照組(圖3)。

(1)剔除數(shù)據(jù)異常的研究前隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果

2.4.3術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間 5項(xiàng)研究[14,17,19-21]報(bào)道了術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間,各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組(圖4)。

圖4 術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間的Meta分析森林圖

2.4.4骨折愈合時(shí)間 10項(xiàng)研究[13-19,21-23]報(bào)道了骨折愈合時(shí)間,各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組(圖5)。

圖5 骨折愈合時(shí)間的Meta分析森林圖

2.4.5末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分 9項(xiàng)研究[12,14-18,20-21,23]報(bào)道了末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分,各項(xiàng)研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組(圖6)。

圖6 末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分的Meta分析森林圖

2.4.6并發(fā)癥發(fā)生率 11項(xiàng)研究[12-21,23]報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率,各項(xiàng)研究之間不具有明顯異質(zhì)性;固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(圖7)。

圖7 并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.5 敏感性分析結(jié)果敏感性分析結(jié)果顯示逐一剔除文獻(xiàn)后,異質(zhì)性并未改變,且均未對(duì)結(jié)果造成較大影響,提示Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.6 發(fā)表偏倚分析結(jié)果基于并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示,11項(xiàng)研究的漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖8)。

圖8 基于并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

目前,使患者早期下地活動(dòng)是手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要目標(biāo)之一[26]。PFNA是根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)及股骨解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng),更加符合股骨近端的生物力學(xué)特點(diǎn);PFNA力臂短、彎距小,而頭釘為直徑較粗的螺旋刀片,兼具鎖定和抗旋轉(zhuǎn)功能;相較于傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘,其無需使用拉力螺釘,能夠避免Z字效應(yīng)的發(fā)生,進(jìn)而減少由于螺釘退出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的發(fā)生[27-28]。然而,在采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折(尤其不穩(wěn)定型)時(shí),鉆孔和置入螺旋刀片過程中易發(fā)生復(fù)位的骨折端再次移位[29]。臨床上采用鈦纜或鋼絲捆扎骨折塊來維持骨折端的良好復(fù)位。捆扎固定能夠穩(wěn)定外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁的骨折塊,相較于采用復(fù)位鉗,把持力更強(qiáng)、穩(wěn)定性更高[30-31]。PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,固定更加牢靠,骨折端穩(wěn)定性更強(qiáng),患者術(shù)后可盡早進(jìn)行功能鍛煉,從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[32]。此外,由于通過鈦纜或鋼絲捆扎固定能夠確保骨折復(fù)位不丟失,術(shù)中可減少透視次數(shù),進(jìn)而減少術(shù)中輻射量[15]。然而,捆扎技術(shù)對(duì)術(shù)者的操作要求較高,且由于需要較大范圍的剝離軟組織,在一定程度上會(huì)增加術(shù)中出血量、影響骨折端血供,同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。因此,也有學(xué)者[33-34]對(duì)PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折持反對(duì)意見。本研究結(jié)果表明,PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量,但術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于單純PFNA內(nèi)固定,患者髖部功能恢復(fù)優(yōu)于單純PFNA內(nèi)固定,且安全性更高。

本研究納入12項(xiàng)對(duì)比研究,其中4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),8項(xiàng)回顧性對(duì)照研究。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,納入研究質(zhì)量均較高;發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性較低。但本研究結(jié)果仍存在以下不足:①納入研究數(shù)量較少,可能未納入所有相關(guān)研究;②納入研究的異質(zhì)性較高;③部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未明確隨機(jī)方法及分配隱藏;④不同研究結(jié)局指標(biāo)的測(cè)定時(shí)間不一致;⑤不同研究對(duì)并發(fā)癥的描述不一致。這些不足均可能導(dǎo)致本研究的結(jié)論存在一定的偏倚。

現(xiàn)有的證據(jù)表明,PFNA聯(lián)合捆扎內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折與單純PFNA內(nèi)固定比較,有利于術(shù)后早期負(fù)重、骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且安全性高,但會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。