PS/CPAP通氣模式在先天性心臟病患兒術(shù)后撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值

費(fèi)凡,陳鈺瑩,李志龍

河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院,河南 鄭州 450000

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)患兒在胚胎發(fā)育期心臟、大血管發(fā)育存在異常,出生后常出現(xiàn)乏力、胸悶、反復(fù)上呼吸道感染、呼吸困難[1]。手術(shù)治療后需進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸以維持正常的生理需要,病情穩(wěn)定后,能否成功拔管對(duì)其術(shù)后恢復(fù)有著重要影響[2]。臨床上常使用間隙按需通氣(壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣)[SIMV (PRVC)]聯(lián)合壓力支持(PS)模式下進(jìn)行撤機(jī),機(jī)械通氣次數(shù)逐漸減少,在患兒無自主呼吸時(shí)可以給予輔助呼吸支持。壓力支持/持續(xù)氣道正壓通氣(PS/CPAP)模式是一種以CPAP模式為基礎(chǔ)、結(jié)合壓力支持的通氣模式,可以使自主呼吸較弱患兒也能耐受CPAP模式,有利于自主呼吸恢復(fù)。CHD患兒心功能較差,呼吸功較大會(huì)使心臟負(fù)荷加重,不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。目前,以何種方式進(jìn)行撤機(jī)對(duì)CHD患兒的預(yù)后更好,臨床尚無統(tǒng)一規(guī)范。本研究CHD患兒病情穩(wěn)定需撤機(jī)時(shí),比較使用SIMV(PRVC)+PS和PS/CPAP兩種通氣模式進(jìn)行試撤機(jī)的差異,旨在探尋呼吸做功小、撤機(jī)成功率高的撤機(jī)模式。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年8月至2022年10月收治的105例CHD術(shù)后患兒作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=52)和觀察組(n=53)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]行手術(shù)治療者;②術(shù)后使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣;③神志清楚、自主呼吸已恢復(fù),吸痰時(shí)咳嗽反射良好、分泌物少;④患兒及家屬知情同意;⑤吸入的氧氣濃度(FiO2)低于50%,呼氣末正壓(PEEP)低于5 cmH2O者。排除標(biāo)準(zhǔn):①血壓、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)穩(wěn)定未達(dá)12 h以上者;②水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者;③呼吸頻率低于每分鐘50次。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法 2組均選擇邁柯唯(MAQUET)SERVO-i型呼吸機(jī)給予SIMV (PRVC)+PS模式通氣治療,當(dāng)患兒神志恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定后進(jìn)行預(yù)撤機(jī)。

1.2.1 對(duì)照組 在SIMV (PRVC)+PS模式輔助通氣下進(jìn)行撤機(jī)。撤機(jī)前,PEEP、潮氣量、FiO2、吸氣呼氣比例均保持不變,將氣道壓力設(shè)置為8 cmH2O,FiO2設(shè)置為40%,PEEP調(diào)整為4 cmH2O、觸發(fā)流量設(shè)為5,吸氣終止設(shè)置為30%,吸氣上升時(shí)間調(diào)整為0.15 s,每隔15 min將呼吸頻率下調(diào)4次,調(diào)整至每分鐘6～8次為止,抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.2.2 觀察組 在PS/CPAP模式下進(jìn)行撤機(jī)。撤機(jī)開始時(shí)將呼吸機(jī)模式調(diào)整為PS/CPAP模式,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)與對(duì)照組一致,實(shí)際吸入潮氣量維持在6～8 mL/kg達(dá)20 min時(shí),立即抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)脈血?dú)馑?撤機(jī)前后,選擇患兒橈動(dòng)脈處取動(dòng)脈血液標(biāo)本1 mL,用血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀(康立醫(yī)療器械,BG-800型,粵械注準(zhǔn)20172221147)分析二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué) 撤機(jī)前后,用心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞uMEC7型,國(guó)械注準(zhǔn)20173071503)監(jiān)測(cè)心率(HR)、呼吸、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.3.3 療效 記錄患兒試停機(jī)管時(shí)間、住院時(shí)間,計(jì)算撤機(jī)成功率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)照組:男25例(48.08%),女27例(51.92%);年齡1～6(4.05±1.21)月;體重4～7(5.21±1.35)kg;左向右分流型21例,右向左分流型16例,無分流型15例。觀察組:男26例(49.06%),女27例(50.94%);年齡1～6(3.96±1.28)月;體重4～8(5.32±1.27)kg;左向右分流型20例,右向左分流型18例,無分流型15例。上述資料2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),具有可比性。

2.2 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 撤機(jī)后,2組患兒PaCO2、PaO2、SpO2與撤機(jī)前對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 撤機(jī)前后2組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 撤機(jī)后,2組患兒HR、呼吸、SBP、DBP與撤機(jī)前對(duì)比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 撤機(jī)前后2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 試停機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比 觀察組平均試停機(jī)時(shí)間為(71.36±10.61)min,對(duì)照組平均為(112.61±12.62)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.11,P<0.05);住院時(shí)間觀察組平均為(25.31±5.13)d,對(duì)照組平均為(26.24±5.2)d,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.92,P>0.05)。

2.5 撤機(jī)成功率對(duì)比 觀察組53例患兒,撤機(jī)成功51例,2例因低氧血癥撤機(jī)失敗,撤機(jī)成功率96.23%;對(duì)照組52例患兒中,撤機(jī)成功43例,3例因呼吸暫停、6例因低氧血癥撤機(jī)失敗,撤機(jī)成功率82.69%,觀察組撤機(jī)成功率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.15,P<0.05)。

3 討論

CHD患兒手術(shù)治療時(shí)需要在氣管插管下使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣,且術(shù)后需要一段時(shí)間的持續(xù)輔助通氣以維持正常的循環(huán)需求[5]。但長(zhǎng)期的機(jī)械通氣容易引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生,不利于患兒肺功能的恢復(fù)[6]。因此,當(dāng)患兒循環(huán)穩(wěn)定、神志清醒時(shí),應(yīng)當(dāng)及早拔管,撤離呼吸機(jī)。本研究在CHD患兒病情穩(wěn)定需要撤機(jī)時(shí)使用SIMV (PRVC)+PS和PS/CPAP兩種通氣模式進(jìn)行試撤機(jī),結(jié)果顯示,撤機(jī)前后2組患兒血?dú)庵笜?biāo)(PaCO2、PaO2、SpO2)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、SBP、DBP)及呼吸、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩種通氣模式對(duì)患兒的呼吸、血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)情況影響較小,患兒均可耐受,且對(duì)住院時(shí)間無影響。其原因可能為 SIMV 模式可以在特定時(shí)間內(nèi)按照設(shè)定給予患兒輔助通氣,若在觸發(fā)窗口內(nèi)存在自主呼吸則協(xié)助其完成此次自主呼吸,若觸發(fā)窗口內(nèi)無自主呼吸出現(xiàn),則于窗口時(shí)間結(jié)束時(shí)給予患兒一次正壓通氣[7]。SIMV (PRVC)+PS可在自主呼吸時(shí)給予壓力支持,在撤機(jī)時(shí)逐漸減少SIMV 頻率即可完成撤機(jī)。PRVC可以對(duì)氣道峰壓進(jìn)行控制,減少了過高的壓力對(duì)肺組織的損傷[8]。PS/CPAP模式下,患兒擁有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力,潮氣量適當(dāng),同時(shí)給予氣道內(nèi)正壓可以有效防止氣道塌陷,使得殘氣量增加,氧合能力提高[9]。兩種模式在撤機(jī)前均能夠使患兒的肺功能得到改善,使患兒在撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)、循環(huán)水平及呼吸頻率仍維持較好狀態(tài),且對(duì)住院時(shí)間無影響。

結(jié)果顯示,觀察組試停機(jī)時(shí)間較對(duì)照組短,且撤機(jī)成功率高于對(duì)照組。說明使用PS/CPAP模式撤機(jī)可以縮短試停機(jī)時(shí)間,提高CHD患兒的撤機(jī)成功率?？赡苁且?yàn)镻S/CPAP模式下進(jìn)行撤機(jī),患兒的自主呼吸不受影響,呼吸節(jié)律可以自主調(diào)控,可以根據(jù)患兒的呼吸情況調(diào)整潮氣量、吸呼比,患兒的舒適性更佳[10]。而SIMV (PRVC)+PS模式預(yù)撤機(jī)時(shí)強(qiáng)制通氣次數(shù)逐漸遞減,患兒自主呼吸在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍受正壓通氣的干預(yù),這使試撤機(jī)的時(shí)間更長(zhǎng),增加患兒的呼吸功,加重心臟負(fù)擔(dān),最終出現(xiàn)呼吸暫停、低氧血癥的情況增加,影響撤機(jī)成功率。

綜上所述,CHD患兒術(shù)后使用PS/CPAP模式撤機(jī)與SIMV (PRVC)+PS模式相比,試停機(jī)所用時(shí)間更短,撤機(jī)成功率更高,且撤機(jī)對(duì)患兒呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)馇闆r影響較小,臨床值得推廣。