老年高血壓患者中醫(yī)痰證血流動(dòng)力學(xué)特征

武玉琳，王翠菡，崔亞萌，王東浩*

1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國(guó)家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060；2.天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060；3.天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060；4.天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·南開醫(yī)院，天津 300102

高血壓是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可顯著增加心、腎、腦及外周血管等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)[1]。從血流動(dòng)力學(xué)角度看，高血壓是以心輸出量、全身血管阻力和動(dòng)脈順應(yīng)性異常為主要特征的疾病。目前，臨床醫(yī)生多根據(jù)血壓水平及發(fā)病病因?qū)Ω哐獕哼M(jìn)行分類，尚無(wú)以血流動(dòng)力學(xué)性能指數(shù)作為依據(jù)的分類。

高血壓可歸為中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”等范疇，漢代張仲景于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中創(chuàng)立“痰飲”之名，并提出痰飲是“眩暈”的原因之一，雖無(wú)專論，但有“眩”“目?！薄邦^?！薄吧頌檎裾駬u”“振振欲擗地”等描述，與原發(fā)性高血壓及其靶器官損害的部分癥狀極為相似[2]。 痰是高血壓重要的病理基礎(chǔ)，朱丹溪有“無(wú)痰不作?！敝f(shuō)。 李梴曰：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚，內(nèi)外感傷則壅逆為患。 ”又曰：“人知?dú)庋獮椴≌叨?，而不知痰病尤多?”強(qiáng)調(diào)百病兼痰[3]，故可探討高血壓從痰論治[4-8]。 本研究通過(guò)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)試系統(tǒng)對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，探討在血流動(dòng)力學(xué)水平上的高血壓變化特征，將入選老年高血壓患者根據(jù)中醫(yī)痰證理論進(jìn)行量化分析，闡明痰在老年高血壓致病中的中醫(yī)臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2022 年4 月至2023 年3 月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院住院的老年高血壓患者261 例，年齡（70.95±9.46）歲，其中男性155 例、女性106 例；選擇同期體檢中心老年體檢人群58 例為對(duì)照組，年齡（69.43±11.91）歲，其中男性37 例、女性21 例。

1.1.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)動(dòng)脈高血壓管理指南中關(guān)于高血壓的定義[9]：診室收縮壓（systolic blood pressure, SBP）值≥140 mmHg 和/或舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）≥90 mmHg。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥65 歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）正在服用具有血管擴(kuò)張作用藥物的患者；（2）嚴(yán)重糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足患者；（3）嚴(yán)重肝、腎功能或多臟器功能不全者；（4）肺部疾病急性期患者，如哮喘急性發(fā)作、嚴(yán)重的肺栓塞；（5）心肌梗死急性期、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、先天性心臟病、心內(nèi)膜炎、心肌炎等患者；（6）重度貧血、妊娠、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的出血傾向者；（7）安裝起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏、胸壁外傷、氣胸者；（8）精神異常者；（9）身高≤120 cm或≥230 cm，體質(zhì)量≤30 kg或≥155 kg。

1.2 一般資料及樣品的收集

（1）采用詢問病史、體格檢查等方式收集入選患者的一般臨床資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓等，計(jì)算脈壓（pulse pressure, PP），使用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

（2）專業(yè)護(hù)理人員在入選患者禁食8～12 h 后于肘正中采集靜脈血，檢測(cè)血清白蛋白（albumin, ALB）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglycerides, TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-c）、空腹血糖（fasting blood-glucose, FBG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）、血肌酐（serum creatinine, Cr）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index, AASI）等指標(biāo)。

1.3 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè)

1.3.1 主要儀器 無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)（法國(guó)Manate 生物醫(yī)學(xué)公司）；一次性使用心電電極（上海朗格醫(yī)用電子設(shè)備制造有限公司，型號(hào)：H-3545）；友利來(lái)UPS 移動(dòng)電源（深圳市友利來(lái)電源科技有限公司，鋰電型，型號(hào)：UPS-500AD S，輸出功率：額定500 W 峰值1 000，輸出電壓：220 V/50 Hz）；OMRON電子血壓計(jì)（歐姆龍大連有限公司，型號(hào)：HEM-7117）。

1.3.2 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定 （1）患者準(zhǔn)備：囑患者仰臥位，平靜呼吸，檢查前避免劇烈活動(dòng)，避免飲用咖啡、吸煙、飲酒等刺激性行為，無(wú)肌肉緊張，無(wú)膀胱充盈，無(wú)噪聲和講話等因素，處于自然通風(fēng)、溫度適宜的環(huán)境，保持患者情緒穩(wěn)定；（2）連接設(shè)備：無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)安裝電池后，通過(guò)藍(lán)牙與電腦軟件連接，連接成功后進(jìn)行電極片的貼放；（3）輸入基本信息：在軟件界面輸入患者基本信息：年齡、出生年月、身高、體質(zhì)量和性別，選擇“自然通風(fēng)狀態(tài)”和“靜態(tài)測(cè)試”，進(jìn)行下一步操作；（4）參數(shù)采集：在進(jìn)行數(shù)據(jù)采集之前，確認(rèn)信號(hào)的重復(fù)性、穩(wěn)定性，且信號(hào)質(zhì)量較高（無(wú)偽差和噪聲干擾）時(shí)，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，同時(shí)進(jìn)行上臂血壓的測(cè)量；（5）血壓的測(cè)量操作規(guī)范：參照《中國(guó)血壓測(cè)量指南》[10]和《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》[11]中關(guān)于血壓測(cè)量的規(guī)定：使用上臂式電子血壓計(jì)，患者臥位超過(guò)3 min，血壓計(jì)氣囊與右心房保持水平同高，袖帶氣囊中部放置于上臂肱動(dòng)脈的上方，袖帶邊緣勿卷起以免袖帶起止血帶的作用，袖帶的下緣在肘窩的上方2～3 cm，使用全自動(dòng)電子血壓計(jì)測(cè)量3 次，間隔時(shí)間＞30 s，取3 次測(cè)量的平均值；（6）參數(shù)選擇：在收集30 個(gè)有效心動(dòng)周期后，完成所有參數(shù)的采集，通過(guò)菜單欄選取研究所需要的參數(shù)：心搏出量（systolic volume, SV）、心搏出量指數(shù)（systolic volume index, SVI）、心率（heart rate, HR）、心室射血時(shí)間（ventricular ejection time,VET）、舒張?jiān)缙诠δ鼙龋╡arly diastolic function ratio, EDFR）、心輸出量（cardiac output, CO）、心臟指數(shù)（cardiac index, CI）、外周血管阻力（systemic vascular resistance, SVR）、外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index, SVRI）、左心做功指數(shù)（left cardiac work index, LCWI）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、舒張末期容積（end diastolic volume, EDV）；（7）數(shù)據(jù)讀取及保存：將上述結(jié)果導(dǎo)出，使用Excel 建立無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 中醫(yī)痰證證候?qū)W積分評(píng)估

采用中醫(yī)痰證證候?qū)W積分量表[12]，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。 主癥：苔膩（3 分）、頭身困重（3 分）、體質(zhì)量指數(shù)＞28（3 分）；次癥：脈滑（2 分）、咳痰（2 分）、鼻鼾（1分）、胸腹?jié)M悶（1 分）、頭昏（1 分）、TC＞5.72 mmol/L或TG＞1.70 mmol/L 或LDL＞3.64 mmol/L（1 分）。 診斷條件：出現(xiàn)1 個(gè)主癥+1 個(gè)次癥或積分≥4 分即可診斷為痰證。

1.5 臨床分組

中醫(yī)痰證證候積分≥4 分者為痰證高血壓組，積分＜4 分者為非痰證高血壓組；根據(jù)高血壓組主要脈象（弦脈和滑脈）將高血壓組分為弦脈高血壓組、滑脈高血壓組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，采用最小顯著差異法進(jìn)行多重比較。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“M（P25,P75）”表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓組與對(duì)照組的一般資料比較

嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)，入選高血壓患者261 例，年齡（69.43±11.91）歲，男性155 例（59.39%），吸煙人數(shù)為79 人（30.27%），飲酒人數(shù)為53 人（20.31%）。對(duì)照組共入選患者58 人，年齡（70.95±9.46）歲，男性37 人（63.79%），吸煙人數(shù)為21 人（36.21%），飲酒人數(shù)為9 人（15.52%）。 高血壓組體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、PP、AASI、FBG 明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）；高血壓組HDL-c 低于對(duì)照組（P＜0.05）。 詳見表1。

表1 一般資料比較

2.2 高血壓組與對(duì)照組的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

高血壓組SVR、SVRI、EDV 均高于對(duì)照組（P＜0.01）；高血壓組CI 低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組SV、CO、SVI、VET、EDFR、LCWI、LVEF 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表2。

表2 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 高血壓組中醫(yī)痰證血流動(dòng)力學(xué)特征

2.3.1 痰證高血壓組與非痰證高血壓組的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 痰證高血壓組137 人，非痰證高血壓組124 人，痰證高血壓組與非痰證高血壓組比例為1.1:1，痰證高血壓組占高血壓總體患者的52.49%。痰證高血壓組的年齡較非痰證高血壓組更小（P＜0.05），痰證高血壓組體質(zhì)量指數(shù)、AASI、TC、TG、LDL-c、FBG 較非痰證高血壓組更大（P＜0.01）。兩組SVI、CI、EDFR、LCWI、SVR、SVRI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 痰證高血壓組與非痰證高血壓組的指標(biāo)比較

2.3.2 痰證高血壓組與非痰證高血壓組在脈象上的分布 在非痰證高血壓組中，脈象以弦、數(shù)、細(xì)為主，分別有42、20、18 例，占比33.87%、16.13%、14.52%；在痰證高血壓組中，滑脈最多，共有60 例，占比43.80%，其次為濡脈，共有31 例，占比22.63%。 詳見表4。

表4 高血壓組的脈象分布

2.3.3 高血壓組弦脈與滑脈的外周血管阻力比較 非痰證高血壓組脈象表現(xiàn)以弦脈為主；痰證高血壓組脈象表現(xiàn)以滑脈居多。 故將高血壓組的主要脈象作為分組依據(jù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)弦脈高血壓組AASI、中醫(yī)痰證證候?qū)W積分均明顯低于滑脈高血壓組（P＜0.05，P＜0.01），弦脈高血壓組SVR 高于滑脈高血壓組（P＜0.05），兩組SVRI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表5。

表5 高血壓組弦脈與滑脈的外周血管阻力比較

3 討論

高血壓的本質(zhì)是血流動(dòng)力學(xué)的異常，故被定義為血流動(dòng)力學(xué)疾病[13]，被認(rèn)為是一氧化碳的增加和（或）SVR 增加導(dǎo)致的[14]。從心輸出量、外周血管阻力認(rèn)識(shí)高血壓病理生理學(xué)機(jī)制是最基礎(chǔ)、最本原的角度。 高血壓作為現(xiàn)代病名，中醫(yī)古籍未有記載，但根據(jù)其癥狀可歸為“眩暈”“頭痛”等范疇，風(fēng)、火、痰、瘀是其病理因素。而痰和瘀是高血壓重要的致病因素。陳笑音等[15]探討了高血壓中醫(yī)病性證素分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)149 名高血壓患者病性證素的出現(xiàn)頻率由高到低依次為痰、陰虛、濕、陽(yáng)亢等，也證實(shí)了痰是高血壓發(fā)病的重要病理因素。本研究結(jié)果顯示，痰證高血壓患者高脂血癥明顯，這可能是影響痰證組血流動(dòng)力學(xué)的重要因素。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰證為脾胃中氣運(yùn)化失司，體內(nèi)代謝失衡，使水濕停聚外周，代謝廢物停留血脈所致；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血脂代謝障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)。 水濕停聚血脈所致痰證的發(fā)病機(jī)制同血脂代謝障礙誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的病變機(jī)制相似。 大量文獻(xiàn)及研究表明，通過(guò)化痰散結(jié)的方法可以明顯改善動(dòng)脈粥樣硬化及高脂血癥[16-19]。 本研究中痰證高血壓患者和非痰證高血壓患者比較，未出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)差異，這可能與痰證屬于早期病理因素相關(guān)。 需進(jìn)一步增加觀察時(shí)間，明確“無(wú)形之痰”是否進(jìn)一步演化為痰飲、痰瘀等“有形實(shí)痰”，以致出現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)的改變。此外，按照高血壓患者的脈象進(jìn)行分組，本研究發(fā)現(xiàn)，弦脈高血壓組外周血管阻力明顯高于滑脈高血壓組。 張葉青[20]研究表明，弦脈是原發(fā)性高血壓患者的主脈，且具有高外周阻力的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。 痰證患者脾胃運(yùn)化水濕能力不足，而血脂異常和肥胖是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[21]。

此外，本研究還關(guān)注了高血壓的血管重構(gòu)。 血管重構(gòu)主要表現(xiàn)為管壁/管腔比值的增大，血管張力增高和管壁增厚，血管壁剪切力的增大，細(xì)胞外基質(zhì)的合成增多、降解減少[22]。 而增厚的管壁、變窄的管腔正是剪切力增大及外周血管阻力明顯增加的原因。同時(shí)，增大的外周血管阻力又進(jìn)一步使動(dòng)脈血壓升高，加重對(duì)動(dòng)脈血管的損害，形成惡性循環(huán)，可促進(jìn)血管動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展。 本研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者外周血管阻力水平明顯高于對(duì)照組，提示外周血管已經(jīng)發(fā)生一定的血管重構(gòu)。

綜上所述，老年高血壓患者呈現(xiàn)出一定的血管重構(gòu)及外周血管阻力增加的表現(xiàn)，從痰論治高血壓有理有據(jù)。 未來(lái)的研究中應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大研究人群，聚焦病程對(duì)外周血管阻力和痰證的影響。