應用STPP 助力抑郁癥學生康復的個案研究

文/深圳市南山實驗教育集團黨政事務中心 陳一芹

深圳市南山實驗教育集團南海中學 狄曉春

一、個案基本情況

來訪者基本情況：來訪者小Y，男，獨生子，開始進入心理輔導室時讀七年級下學期，他與姥姥、小姨和姨夫、父母一起生活，主要由姥姥帶大。家庭成員教育理念不一致，經常出現(xiàn)分歧。媽媽初中文化，是一個家庭主婦。爸爸高中文化，說話聲音很大，經常因為小Y 不符合自己的要求而毆打孩子。

來訪者主訴：小Y 因自己每天都很悲觀，主動來咨詢室求助。自述經常慌神、發(fā)呆，無心學習，腦子里有時感覺有人在聊天。

個案概念化：小Y 成長在復雜的大家族里，沒有促進成長的好環(huán)境，養(yǎng)育環(huán)境和養(yǎng)育功能失敗。青春期的他面對難以承受的恐懼和擔憂，只能組織起分裂的防御方式來防御痛苦。他把自己孤立起來，逃離自體坍塌的威脅，與真自體分離。他需要允許自己作為青少年的不成熟，做涵容和抱持的環(huán)境，逐漸建立真實感，建立與社會互動的能力。

二、輔導目標與計劃

根據STPP（短程精神分析心理治療）模型，心理老師從心理咨詢、父母工作和心理督導三個方面工作，達到以下咨詢目標：能夠更好地控制抑郁的感受和攻擊性；能夠不容易內疚和自我貶低；能夠發(fā)展更好的自主感；能夠擁有更好的思考能力而不是用行動來表達情緒；能夠對自己的責任以及內部和外部幻想與現(xiàn)實之前的區(qū)別有更加現(xiàn)實的看法；能夠發(fā)展對身份的認同感。

三、輔導具體措施

（一）心理咨詢

第一二次咨詢的目的是搜集資料，建立良好的咨詢關系，收集信息，確立咨詢目標，簽訂《知情同意書》和《安全計劃書》。心理老師首先使用量表對小Y 做了初步的評估，根據量表結果初步診斷，小Y 為抑郁狀態(tài)，具有自殺風險。咨詢過程中，小Y 傾訴了以下幾方面的問題：1.不被人理解；2.總有悲傷的感覺，大腦經?！八罊C”；3.飲食和睡眠不好；4.注意力不集中；5.感覺很煩躁，很想激怒別人，讓別人殺了自己。

心理老師首先帶著小Y 體驗了“安全地”技術，讓小Y 暫時有一個空間可以感覺到放松和安全。隨后，心理老師和小Y 簽訂了《知情同意書》和《安全計劃書》。兩次咨詢后，心理老師開始做家長工作，讓家長帶小Y 去看醫(yī)生。在小Y 被醫(yī)院確診為抑郁癥后，心理老師以傾聽和陪伴為主，接下來又為小Y 連續(xù)做了三次咨詢。

首先，小Y 講述家里人總是避談其有抑郁癥的問題。老師繼續(xù)跟其父母開展工作。接著，小Y 講述自己在吃鹽酸舍曲林片，但因為吃藥過敏，沒有精神，剛開始有幻覺，閉眼睜眼后，面前有白影閃過。他覺得自己控制不住想打人，內心煩躁。他經常跟爸爸打起來，但每次都被爸爸暴打。媽媽有時候對他非常嘮叨。老師詢問小Y 需要怎樣的幫助，他表示需要有人理解和陪伴。取得學校支持后，老師聯(lián)系了班主任和家長，最后商定讓小Y 在學校有固定的朋友陪著，上學放學則由外婆接送和陪伴。

第五次咨詢是在八年級剛開學時，媽媽讓小Y 理發(fā)，他不同意，他把媽媽推出門外后，捶床10 多分鐘。在學校，班主任讓他理發(fā)，他不配合，控制不住自己的情緒與行為，被班主任帶到咨詢室。小Y 覺得自己腦子里有三四個人聊天：他六七歲時，精神空間里出現(xiàn)了一位睿智、聰明、安全的人，像長者一樣保護自己；在六年級下學期時，自己容易忘事，這時腦子里出現(xiàn)了另一個人，照顧自己、給自己信心，這個人比所有人都聰明，不愿意多說話，危險的時候說幾句話就不見了；最近兩三個月腦子里又出現(xiàn)一個人，總是唱反調，他怎么也控制不住。

心理老師理解小Y 解離的防御機制，建議家長帶小Y 去醫(yī)院檢查。之后小Y 轉到香港一家醫(yī)院治療，被診斷為青少年情緒障礙，醫(yī)生為其增加了藥物氯氮平，小Y 服藥后情況穩(wěn)定。老師繼續(xù)與小Y 的父母開展工作，和父母一起鼓勵他多參加體育鍛煉。

升入九年級后，心理老師為小Y 做過7 次咨詢，以小Y 的發(fā)展規(guī)劃為主，幫助其建立與社會互動的能力。小Y 在藥物的作用下，情緒穩(wěn)定，身體發(fā)胖，精神狀態(tài)良好。

（二）心理督導

小Y 在兩年內經歷了不同的轉變，心理老師也曾經對小Y 的咨詢存有一定的困惑，尤其是在醫(yī)生建議休學，而家長不同意休學的階段，小Y 有幻覺和解離的情況，家長卻不能接受和理解。老師在幫助小Y 處理這些心理障礙的同時，求助心理專家督導。專家建議，對于處于精神癥狀階段的孩子，可以聊讓他生活結構化的內容，從外在幫助他，等到他回到神經癥水平后，再從內幫他。比如，心理老師可以指導孩子父母如何讓孩子的生活結構化。

（三）父母工作

第一次父母工作安排在為孩子第二次咨詢之后，目的是與家長建立關系聯(lián)盟，簽署《轉接知情同意書》，讓家長帶孩子去看醫(yī)生。幾番周折，小Y 媽媽同意來學校咨詢室。最初小Y 媽媽態(tài)度敵對，不覺得孩子有什么問題，更不相信孩子會自殺。老師在尊重媽媽的基礎上，聲明家長是第一監(jiān)護人，有自主選擇是否帶孩子去醫(yī)院的權利，而心理老師有把基本情況告知給家長的權利。最后家長同意簽字并且?guī)Ш⒆尤タ瘁t(yī)生。

第二次父母工作安排在為孩子第三次咨詢之后，目的是想爭取家長的理解和支持。一方面，大人不能通過理性的簡單理解來最小化小Y承受的痛苦；另一方面，父母需要為小Y 提供一個寬容的環(huán)境，容納小Y 的行為。小Y 爸爸媽媽一起來到咨詢室里，心理老師先是給家長科普抑郁癥的相關知識，強調定時定量服藥的重要性。小Y 爸爸講述了自己在家庭中教育孩子的困難。老師表示有些問題意識到了，就是改變的開始。

第三次父母工作安排在為孩子第四次咨詢之后，目的是在家長心中重塑孩子的成長空間，就如何為小Y 提供一個促進性環(huán)境的議題進行討論。這個階段小Y 對于家庭環(huán)境的信賴是很重要的，這意味著父母必須要負起責任來擔當與小Y關系當中更加成熟的部分，必須要能容忍小Y 的不成熟和由此帶來的強烈張力。小Y 爸爸媽媽一起來到咨詢室里，心理老師發(fā)現(xiàn)爸媽一直覺得孩子是為了逃避學習而裝病，于是與家長一起討論“為什么要裝病呢？”“一個人有可能一天24 小時都裝病嗎？”“裝病是不是也要有目的，有時限呢？”通過討論和澄清，小Y 父母意識到了自己對孩子的誤解和不接納，在內心里真正看見了孩子。接下來，重點談到了爸爸總是把小Y 打哭的問題。老師通過與爸爸討論“你希望他成為一個什么樣的人？”“他在多大時達到你要求的樣子你覺得是可以接受的？”“你做哪些事情可以幫助他成長為你希望的樣子？”等問題，讓爸爸對孩子的教育更加有耐心、有方法、有目標，重塑了孩子的成長空間。

第四次父母工作安排在第五次咨詢之后，心理老師發(fā)現(xiàn)小Y 出現(xiàn)了解離癥狀，告知家長帶小Y 去看精神科醫(yī)生。引導家長知道如何從外在支持小Y，叮囑家長從外在的生活結構上幫助孩子，讓其按時定量服藥。與小Y 媽媽一起探討了是什么讓養(yǎng)育功能受到了阻礙。小Y媽媽在小Y 成長過程中有一定程度的缺位，與小Y 的關系有點疏遠；而在家的時間又總是嘮叨小Y學習，讓原本疏遠的關系變得更加疏離。經過討論后，媽媽認識到目前情況下，自己唯一能做的就是照顧好小Y 的衣食住行。

第五次父母工作安排在第七次咨詢之后，目的是引導家長尋找資源，為孩子做生涯規(guī)劃，支持小Y升學。在孩子服舍曲林、氯氮平一段時間，情況穩(wěn)定后，心理老師為他做過三次輔導，以發(fā)展規(guī)劃為主。

四、個案輔導成效及思考

（一）咨詢成效與評估

經過多次咨詢，小Y 在行為上有了較大轉變，不再自損自傷，與父母的關系拉近了，能夠有效地管理自己的情緒。初二下學期期末，小Y被評為學校“體育之星”，初三開始練習長跑，最后以體育特長生的身份考入理想高中。

（二）個案思考

近年，青少年抑郁的情況逐漸增多，一些學生一邊服用抗抑郁藥物，一邊在學校里上課。南山區(qū)心理教研團隊受過家庭教育指導師和職業(yè)生涯規(guī)劃師的專業(yè)訓練，為患有抑郁癥的孩子提供心理援助與支持提供了方向。當我們不能跟患有抑郁癥的孩子做心理咨詢時，我們可以傾聽他們，通過父母工作，從外部支持孩子盡快康復，為孩子提供成長空間。當患有抑郁癥的孩子由于病情耽誤學習時，可以從生涯規(guī)劃的角度，為這樣的孩子提供發(fā)展方向的指引。