微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)并植入人工晶狀體聯(lián)合小梁切除并虹膜周切術(shù)治療白內(nèi)障合并急性PACG患者的效果①

徐寧寧,郭珊珊,劉柄君

(開封市中心醫(yī)院眼科,河南 開封 475000)

急性原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma,PACG)好發(fā)于中老年人群,是臨床中較為常見的一種致盲性疾病[1]。其主要病理機(jī)制是患者前房角出現(xiàn)大部分或完全關(guān)閉,影響房水循環(huán),進(jìn)而造成患者眼壓迅速增高[2]。而多數(shù)PACG患者常常伴有白內(nèi)障,進(jìn)一步增加致盲的風(fēng)險,嚴(yán)重影響中老年人群的生活質(zhì)量。目前臨床上主要采取微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+植入人工晶狀體進(jìn)行治療,可有效緩解患者瞳孔阻滯相關(guān)癥狀,有助于抑制房角進(jìn)一步關(guān)閉[3]。但由于部分青光眼患者病程較長,前房角的關(guān)閉范圍太大,已經(jīng)造成嚴(yán)重的視野缺損,若僅接受上述治療,不能達(dá)到理想的治療效果。小梁切除并虹膜周切術(shù)通過改善房角結(jié)構(gòu),可從根本上阻止疾病的繼續(xù)發(fā)展,其在臨床中較為廣泛[4,5]。但其聯(lián)合超聲乳化術(shù)+植入人工晶狀體在臨床的應(yīng)用尚處于初級階段,其能否在治療白內(nèi)障合并急性PACG中凸顯價值,尚需進(jìn)一步證實。本研究將微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)并植入人工晶狀體聯(lián)合小梁切除并虹膜周切術(shù)治療白內(nèi)障合并急性PACG,旨在證實其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過本院倫理委員會審批,并取得患者及患者家屬同意。選取2020年7月至2022年3月開封市中心醫(yī)院收治的96例白內(nèi)障合并PACG患者作為研究對象,并根據(jù)患者采取的手術(shù)方案不同分為對照組(n=48例)和試驗組(n=48例)。對照組男16例,女32例(48只眼);年齡40～78歲,平均(63.20±7.39)歲;晶狀體核硬度情況:Ⅰ級14例,Ⅱ級18例,Ⅲ級16例。試驗組男19例,女29例(48只眼);年齡39～79歲,平均(61.89±7.27)歲;晶狀體核硬度情況:Ⅰ級15例,Ⅱ級21例,Ⅲ級12例。兩組患者性別、年齡及晶狀體核硬度等基線資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可進(jìn)行比較。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①單眼患病患者;②符合PACG相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且視野缺損計分(advanced glaucoma intervention study,AGIS)范圍為1～11分患者;③符合白內(nèi)障相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且與年齡具有相關(guān)性患者;④晶狀體核硬度分級為Ⅰ-Ⅲ級患者;⑤患者房角關(guān)閉角度大于180°;⑥最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)小于0.5患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①具有青光眼手術(shù)史患者;②由糖尿病、外傷等非年齡相關(guān)性原因引起的白內(nèi)障;③伴有角膜感染、高度近視等眼科疾病患者;④伴有嚴(yán)重心肝肺功能障礙患者;⑤伴有凝血功能障礙患者;⑥存在相關(guān)手術(shù)禁忌證患者;⑦伴有精神性疾病患者。

1.4 治療方案

對照組患者均行微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+植入人工晶狀體,具體操作如下:(1)術(shù)前:對患者身體狀況進(jìn)行全面評估,并囑患者完善相關(guān)基礎(chǔ)檢查及眼科檢查;遵醫(yī)囑給予降低眼壓的藥物,將眼壓維持在21mmHg以內(nèi);手術(shù)前3d囑患者使用左氧氟沙星滴眼液,每天滴眼4次;臨近手術(shù)前,向患者的結(jié)膜囊內(nèi)滴入1～2滴鹽酸奧布卡因,間隔5～10min后再滴入一次,總共滴加2～3次。(2)術(shù)中:患者平臥于手術(shù)臺,常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因注射液3mL球后神經(jīng)阻滯麻醉。高倍顯微鏡下:10點位角膜緣眼科手術(shù)刀(1.8mm)做主切口,2點位眼科手術(shù)刀Ref72-1501做側(cè)切口,前房分別注入眼用羥丙基甲基纖維素和醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠。連續(xù)環(huán)形撕開前囊膜。水分離晶狀體核,囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核。I/A抽吸殘余皮質(zhì)。前房再次注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠,順利植入囊袋內(nèi)一枚人工晶狀體。I/A注吸殘余黏彈劑。(3)術(shù)后:檢查術(shù)眼切口水密性;將術(shù)眼進(jìn)行妥善包扎;囑患者使用左氧氟沙星滴眼液,普拉洛芬滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液,點術(shù)眼,4次/日。

試驗組在微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+植入人工晶狀體基礎(chǔ)上增加小梁切除并虹膜周切術(shù),具體操作如下:(1)術(shù)前:術(shù)前準(zhǔn)備同對照組。(2)術(shù)中:患者平臥常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因注射液3ml球后神經(jīng)阻滯麻醉。高倍顯微鏡下:12點至2點位球結(jié)膜制作結(jié)膜瓣,1/2鞏膜厚度,剖三角形鞏膜瓣,10點位角膜緣眼科手術(shù)刀(1.8mm)做主切口,2點位眼科手術(shù)刀Ref72-1501做前房穿刺,前房分別注入眼用羥丙基甲基纖維素和醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠。連續(xù)環(huán)形撕開前囊膜。水分離晶體核,囊袋內(nèi)超聲乳化晶體核。I/A抽吸殘余皮質(zhì)。前房再次注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠,順利植入囊袋內(nèi)一枚人工晶狀體。I/A注吸殘余黏彈劑,水密角膜切口。眼科手術(shù)刀Ref72-1501自前房穿刺口緩慢放出房水,鞏膜瓣下切除小梁組織1.5mm×2mm,對應(yīng)部位行周邊虹膜切除?？p合鞏膜瓣,自側(cè)切口注入乳酸鈉林格液形成前房,未見滲漏,檢查濾過通暢。尼龍縫合線(10-0)縫合結(jié)膜切口,觀察結(jié)膜切口無滲漏,濾過泡彌散,球結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg。(3)術(shù)后:同對照組。

1.5 觀察指標(biāo)

①眼壓情況:分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月,檢測患者患側(cè)眼壓,并進(jìn)行相繼記錄。②矯正視力情況:分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月,檢測患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA),并用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)記錄法(LogMAR)將結(jié)果體現(xiàn)出來。③并發(fā)癥情況:觀察患者在術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)前房出血、角膜內(nèi)皮功能失代償及短暫性眼壓增高等并發(fā)癥的情況,并作詳細(xì)記錄。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者眼壓情況對比

手術(shù)前,組間患者眼壓水平對比,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個月、3個月及6個月,試驗組眼壓水平顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者眼壓情況對比

2.2 兩組患者矯正視力情況對比

手術(shù)前,組間BCVA對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個月、3個月及6個月,試驗組BCVA顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者矯正視力情況對比

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對比

術(shù)后,試驗組出現(xiàn)前房出血、角膜內(nèi)皮功能失代償及短暫性眼壓增高等并發(fā)癥總概率顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比[n=48,n(%)]

3 討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障(age-related cataract,ARC)是臨床上最為常見的一種白內(nèi)障,其病理機(jī)制主要為晶狀體因蛋白質(zhì)變性以及出現(xiàn)楔形渾濁,增加了晶狀體厚度,進(jìn)而壓迫到虹膜,導(dǎo)致前房角出現(xiàn)狹窄或完全關(guān)閉[8]。而PACG主要是因為前房角出現(xiàn)大部分甚至完全關(guān)閉,導(dǎo)致房水外流受到阻礙,而引起患者眼壓陡然增高。顯然,ARC與PACG的病理機(jī)制存在一定聯(lián)系,兩者可相互影響[9]。因此,白內(nèi)障合并PACG,將進(jìn)一步增加致盲風(fēng)險,有效的臨床治療十分關(guān)鍵。目前,主要采取白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+植入人工晶狀體治療,但臨床療效尚不理想。為了改善現(xiàn)狀,臨床專家將小梁切除并虹膜周切術(shù)納入研究,以期通過實施白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+植入人工晶狀+小梁切除并虹膜周切術(shù)提高治療效果,但其能否在治療白內(nèi)障合并急性PACG中起到積極作用,尚需進(jìn)一步驗證。本研究將微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)并植入人工晶狀體聯(lián)合小梁切除并虹膜周切術(shù)治療白內(nèi)障合并急性PACG,旨在驗證其臨床價值。

本研究數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后1個月、3個月及6個月,試驗組眼壓水平與BCVA顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)并植入人工晶狀體聯(lián)合小梁切除并虹膜周切術(shù)治療白內(nèi)障合并急性PACG,有助于降低患者眼壓,改善患者視力水平。分析原因:(1)微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)產(chǎn)生的切口更小,可以減少術(shù)源性角膜散光。(2)非球面人工晶狀體具有減少慧差和球差的作用,從而可使成像質(zhì)量提高。(3)小梁切除并虹膜周切術(shù)通過在患者角膜緣處人為地建立了一條房水引流路徑,有助于改善房水循環(huán)問題,進(jìn)一步促進(jìn)眼壓降低。三者聯(lián)合,更利于改善患者眼壓及視力水平。

本研究數(shù)據(jù)顯示,試驗組出現(xiàn)前房出血、角膜內(nèi)皮功能失代償及短暫性眼壓增高等并發(fā)癥總概率顯著低于對照組(P<0.05)。說明微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)并植入人工晶狀體聯(lián)合小梁切除并虹膜周切術(shù)治療白內(nèi)障合并急性PACG,有利于減低患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。分析原因:微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)形成的切口較小,促進(jìn)術(shù)中眼壓維持穩(wěn)定狀態(tài),進(jìn)而減少對視神經(jīng)的影響。更重要的是,小梁切除并虹膜周切術(shù)通過在患者角膜緣處人為地建立了一條房水引流路徑,促進(jìn)房水外流,從而達(dá)到控制眼壓、開放房角及擴(kuò)大視野的效果,在一定程度上有助于減低出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

綜上所述,本研究將微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)并植入人工晶狀體聯(lián)合小梁切除并虹膜周切術(shù)治療白內(nèi)障合并急性PACG,有助于降低患者眼壓,改善患者視力水平,減低患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。但本研究仍然存在不足之處,即研究對象數(shù)量較少,在進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,可能引起試驗結(jié)果出現(xiàn)偏倚。