髂靜脈狹窄球囊擴(kuò)張聯(lián)合機(jī)械血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成伴髂靜脈壓迫30例①

黃劍冰,夏永立,李應(yīng)甫

(洛陽市第三人民醫(yī)院胸心血管外科,河南 洛陽 471100)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)患病率高,嚴(yán)重可能導(dǎo)致肺動脈栓塞危及生命,部分患者多伴有髂靜脈狹窄[1]。髂靜脈狹窄又稱髂靜脈壓迫綜合征(iliac vern compression syndrome,IVCS),指髂靜脈被右髂動脈所壓迫,使靜脈管腔狹窄、閉塞,進(jìn)而引發(fā)靜脈回流障礙,導(dǎo)致下肢血液循環(huán)不暢形成下肢水腫、下肢靜脈曲張等并發(fā)癥,易誘發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)的形成[2,3]。臨床多采取機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)或靜脈溶栓等方法對急性下肢DVT患者進(jìn)行治療,若患者伴有IVCS會影響下肢血流循環(huán)影響疾病預(yù)后,增加其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),需要對髂靜脈狹窄或閉塞的問題采取針對性措施[4]。因此,本文旨在探究髂靜脈狹窄球囊擴(kuò)張聯(lián)合PMT在急性下肢DVT伴IVCS患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 本研究內(nèi)容經(jīng)過洛陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批,將2020年3月至2023年2月本院收治的60例急性下肢DVT伴IVCS患者作為研究對象,通過數(shù)字隨機(jī)法將其分為對照組(n=30)以及觀察組(n=30)。兩組患者血栓類型、年齡等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者;②經(jīng)超聲或造影明確為髂靜脈壓迫[6]者;③腫脹時間<14d者;④對研究內(nèi)容充分知情同意者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往有血栓病史者;②入院前進(jìn)行血栓相關(guān)治療者;③合并惡性腫瘤者;④合并嚴(yán)重器官衰竭者。

1.2 干預(yù)方法

對照組采用PMT進(jìn)行常規(guī)治療,觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合髂靜脈狹窄球囊擴(kuò)張進(jìn)行治療,術(shù)后隨訪1年。具體方法如下:①術(shù)前對患側(cè)肢進(jìn)行靜脈造影,明確血栓部位、范圍等病況,于健康一側(cè)的股靜脈置入下腔靜脈濾器,避免肺栓塞,術(shù)后取出。②患者取俯臥位,實(shí)施局部麻醉,對患者血管進(jìn)行充分評估后進(jìn)行插管處理,于患側(cè)腘靜脈穿刺引入單彎導(dǎo)管進(jìn)行造影,進(jìn)一步明確阻塞程度以及血栓部位。通過導(dǎo)絲將導(dǎo)管經(jīng)過病變部位后送至下腔靜脈,確保位置準(zhǔn)確后轉(zhuǎn)換為超硬導(dǎo)絲,將球囊導(dǎo)管引入髂靜脈,使用壓力棒對局部施壓,使球囊膨脹從而擴(kuò)張阻塞血管,使血液通暢,密切關(guān)注球囊變化,避免血管撕裂或球囊爆破。③采用Angiojet系統(tǒng)進(jìn)行血栓抽吸以及溶栓,根據(jù)患者血管情況選擇合適的導(dǎo)管,選以尿激酶(每50mL鹽水配置20萬U)進(jìn)行溶栓,通過系統(tǒng)噴灑溶栓藥物后根據(jù)血栓情況等待0.5h以上。通過管路連接無菌肝素鹽水(每100mL鹽水配置500U肝素),加壓后將鹽水泵入導(dǎo)管,將系統(tǒng)設(shè)置為抽吸模式,順血流方向進(jìn)行抽吸,抽吸速度設(shè)定為1～2mm/s,通過對應(yīng)流入孔將血栓吸入并將其擊碎后順流至廢液袋。④充分抽吸后,檢測血栓情況,若仍有血栓殘余則更換導(dǎo)管繼續(xù)進(jìn)行溶栓處理。⑤若溶栓后患者血管狹窄仍>50%則置入支架。

1.3 指標(biāo)檢測方法

治療后,比較兩組患者血栓清除情況差異;術(shù)前、術(shù)后2d時,比較兩組患者兩側(cè)腿圍周徑差;治療后隨訪1年內(nèi),比較兩組患者PTS情況差異。①血栓清除情況:通過治療后術(shù)中造影結(jié)果評估血栓清除情況,當(dāng)血栓清除率<50%為少量清除,清除率為50%～95%為部分清除,>95%為完全清除,分別記錄為I、II、III級[7],記錄各級人數(shù)。②下肢腫脹情況:測量患者健側(cè)與患側(cè)膝下15cm處以及膝上20cm處的肢體周徑,記錄兩側(cè)周徑差。③恢復(fù)情況:采用Villalta評分[8]評估術(shù)后患者DVT形成后綜合征(PTS)情況,該評分對痙攣、疼痛等5個癥狀,以及皮膚硬化、靜脈曲張等6個體征來評估病情程度,≥15分為重度PTS、10～14分為中度PTS、5～9分為輕度PTS、0～4分為正常,記錄隨訪期間各級別PTS人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血栓清除情況比較

治療后,觀察組血栓完全清除率高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者血栓清除情況比較[n=30,n(%)]

2.2 下肢腫脹情況比較

治療后2d時,兩組患者下肢周徑差均低于治療前,觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者下肢腫脹情況比較

2.3 恢復(fù)情況比較

治療后隨訪1年內(nèi),觀察組PTS發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者恢復(fù)情況比較[n=30,n(%)]

3 討論

伴有IVCS的DVT患者下肢血液循環(huán)不暢、功能不全,通常采用藥物或手術(shù)治療的方法[9]。臨床常采用PMT對DVT進(jìn)行治療,該方法具有降低出血風(fēng)險(xiǎn)以及血栓負(fù)荷的作用,但I(xiàn)VCS為機(jī)械性壓迫,若不解除狹窄會影響溶栓率,提高遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[10]。因此,聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)對患者進(jìn)行治療可改善血管阻塞情況,有望改善下肢靜脈回流以及肢體水腫的情況,利于患者恢復(fù)。

DVT急性期會導(dǎo)致血管阻塞情況加重,威脅患者健康,溶栓越及時治療效果越佳,相比常規(guī)導(dǎo)管接觸性溶栓治療方式,采用PMT的治療模式一定程度上縮短溶栓時間,但伴有IVCS的患者由于靜脈狹窄導(dǎo)致回流不充分,會影響溶栓率。本研究結(jié)果顯示治療后,觀察組患者血栓完全清除率高于對照組,肖亦明[11]等研究表明,采用聯(lián)合治療的方式可有效提高血栓清除率,與本研究結(jié)果基本一致。究其原因?yàn)椴捎寐?lián)合治療的方式后,通過PMT對血栓起到減容作用,結(jié)合球囊擴(kuò)張,改善靜脈血流以及瓣膜功能,擴(kuò)張靜脈后利于藥物與血栓充分接觸從而有效的清除血栓,更大程度降低血栓負(fù)荷,提高血栓完全清除率,進(jìn)而提高治療效率以及質(zhì)量。

另一方面,本研究結(jié)果表明治療后,觀察組患者下肢水腫恢復(fù)情況更佳,其原因可能在于聯(lián)合治療在PMT清除血栓的基礎(chǔ)上同期完成對患者的髂靜脈球囊擴(kuò)張,改善血管通暢度,提高血栓清除效率,提升治療效果。通過迅速清除下肢靜脈血栓,降低溶栓藥物使用量,進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),更利于控制出血情況,利于術(shù)后恢復(fù),從而改善下肢功能,減輕下肢水腫。PTS為繼發(fā)于DVT的下肢靜脈功能不全癥候群,包含下肢疼痛、靜脈曲張等癥狀,嚴(yán)重影響患者日常生活[12]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療后,隨訪期間內(nèi)觀察組PTS發(fā)生率低于對照組,究其原因?yàn)镮VCS是導(dǎo)致DVT的重要因素,不解除髂靜脈壓迫的問題,PMT無法達(dá)到最佳治療效果,導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。術(shù)時聯(lián)合靜脈球囊擴(kuò)張,改善靜脈狹窄、阻塞的情況,利于清除髂靜脈內(nèi)血栓,利于恢復(fù)下肢血流循環(huán),進(jìn)而改善下肢功能,降低PTS的發(fā)生率。

綜上所述,髂靜脈狹窄球囊擴(kuò)張聯(lián)合PMT的治療方式有效提高對急性下肢DVT伴IVCS患者的血栓完全清除率,改善其下肢水腫情況,利于改善疾病預(yù)后。