不同劑量阿替普酶用于急性缺血性腦卒中患者對認(rèn)知功能、凝血功能的影響①

劉瑾玉

(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院內(nèi)科,河南 漯河 462000)

溶栓是當(dāng)前恢復(fù)缺血性腦卒中梗死區(qū)血供最重要的方法,阿替普酶是臨床首選溶栓藥物之一,藥物進(jìn)入機(jī)體后,可結(jié)合血栓中的維素、纖溶酶等,促進(jìn)纖溶酶合成,達(dá)到溶栓效果,促使阻塞動(dòng)脈疏通[1]。然而,對于阿替普酶使用劑量,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國際多推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg,而日本一項(xiàng)研究認(rèn)為,給予0.6mg/kg的小劑量阿替普酶也有類似療效,且該劑量更適合亞洲人[2]。既往研究中關(guān)于不同劑量阿替普酶用于急性缺血性腦卒中的相關(guān)研究較多,但對患者認(rèn)知功能和血小板參數(shù)、凝血指標(biāo)的影響相關(guān)研究較少?；诖?本研究從多方面對比標(biāo)準(zhǔn)劑量和低劑量阿替普酶對急性缺血性腦卒中的影響,旨在為臨床用藥劑量的選擇提供參考,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年3月至2023年3月急性缺血性腦卒中行阿替普酶溶栓治療患者81例,隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)劑量組(n=41)、低劑量組(n=40),標(biāo)準(zhǔn)劑量組包括男22例,女19例,年齡49～78歲,平均(67.44±6.14)歲;梗死部位:頂葉5例,額葉4例,基底8例,腦干9例,顳葉3例,丘腦3例,小腦3例,枕葉6例。低劑量組包括男23例,女17例,年齡48～79歲,平均(67.06±6.22)歲;梗死部位:頂葉6例,額葉3例,基底9例,腦干8例,顳葉3例,丘腦2例,小腦4例,枕葉5例。兩組一般資料比較(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的《中國急性缺血性腦卒中治療指南》急性缺血性腦卒中診斷[3];②初次發(fā)病,發(fā)病時(shí)間<4.5h,年齡≥18歲;③腦梗死范圍為單側(cè)大腦半球30%及以下;④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①入院前接受抗凝、抗纖溶劑、溶栓等治療;②有靜脈溶栓禁忌;③既往有腦外傷、腦卒中病史;④心源性、小動(dòng)脈病變等導(dǎo)致的腦卒中;⑤合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或免疫、凝血功能疾病;⑥發(fā)病前存在肢體功能或精神障礙。

1.3 方法

兩組均通過阿替普酶溶栓治療,給予注射用阿替普酶(德國勃林格殷格翰,批準(zhǔn)文號S20110052),低劑量組給藥劑量為0.6mg/kg,最大劑量60mg,其中15%快速靜脈推注,剩余85%以靜脈泵輸注,持續(xù)60min。標(biāo)準(zhǔn)劑量組給藥劑量為0.9mg/kg,最大劑量90mg,其中10%快速靜脈推注,剩余90%以靜脈泵輸注,持續(xù)60min。溶栓時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸等,注意患者神志、瞳孔變化情況。溶栓前行常規(guī)檢查,溶栓后24h,復(fù)查CT,排除腦出血后予拜阿司匹林腸溶片100mg,保護(hù)胃黏膜,維持水電解質(zhì)平衡,不能自主進(jìn)食和排尿者留置胃管和導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效:于溶栓治療后28d,參照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》評價(jià)[4]:以相較于治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分降低程度評估,基本痊愈:降低程度≥91%,病殘0級;顯著進(jìn)步:降低程度46%～91%,病殘1-3級;進(jìn)步:降低程度17%～46%;無效:降低程度低于17%。(2)神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知功能:于治療前及溶栓治療后28d,采用NIHSS量表[5]評估神經(jīng)功能缺損,量表總分0～42分,得分越高代表缺損越嚴(yán)重。采用蒙特利爾認(rèn)知(MoCA)量表[6]評估認(rèn)知功能,受教育<12年者在原始分上1分校正,得分越高代表認(rèn)知功能越好,<26代表有認(rèn)知功能障。(3)血液指標(biāo):分別于治療前及溶栓治療后7d抽取患者空腹靜脈血4mL,抗凝,離心機(jī)2000r/min轉(zhuǎn)速離心10min,分離血漿,免疫比濁法檢測D-二聚體(D-D)水平,應(yīng)用Sysmex公司全自動(dòng)血凝分析儀檢測纖維蛋白原(FIB)水平。(4)溶栓后出血和預(yù)后:比較兩組溶栓后出血情況,溶栓后出血項(xiàng)目包括顱內(nèi)出血、牙齦出血、消化道出血、鼻出血、血尿、皮下瘀斑等,以治療后28d生存或死亡情況為患者預(yù)后,比較兩組死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2或Fisher確切概率分析,計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床治療有效率比較n(%)

2.2 兩組神經(jīng)功能NIHSS評分與認(rèn)知功能MOCA評分比較

兩組治療前NIHSS評分、MOCA評分比較(P>0.05);兩組治療后NIHSS評分較治療前降低、MOCA評分較治療前升高(P<0.05);標(biāo)準(zhǔn)劑量組與低劑量組治療后28d NIHSS評分、MOCA評分比較(P>0.05),見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能NIHSS評分MOCA評分比較分)

2.3 兩組凝血功能比較

兩組治療前凝血功能指標(biāo)水平比較(P>0.05);兩組治療后FIB、D-D水平較治療前降低(P<0.05);兩組治療后FIB、D-D水平比較(P>0.05),見表3。

表3 兩組凝血功能比較分)

2.4 兩組溶栓后出血和預(yù)后比較

兩組溶栓后顱內(nèi)出血、消化道出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、皮下瘀斑發(fā)生率及死亡率比較(P>0.05),見表4。

表4 兩組溶栓后出血和預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

缺血性腦卒中治療應(yīng)予積極溶栓,減輕血管狹窄與腦組織缺血,使閉塞的血管再通,促進(jìn)腦血流再循環(huán)。阿替普酶是一種纖溶酶原激活劑,常作為缺血性腦卒中首選溶栓藥物[7]。對于阿替普酶溶栓劑量問題,美國及歐洲缺血性腦卒中治療指南建議靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.9mg/kg,而日本缺血性腦卒中治療指南則推薦使用0.6mg/kg。目前我國往往延用歐美指南劑量,遵照藥品說明書,選擇使用0.9mg/kg劑量。鑒于國人與歐美人在種族、體質(zhì)、疾病危險(xiǎn)因素等方面存在差異,采用0.9mg/kg標(biāo)準(zhǔn)劑量是否完全適合,尚存在爭議。

本研究中采用標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓治療總有效率高達(dá)94.44%,采用低劑量治療總有效率為91.67%,二者無明顯差異,與劉瑞東等[8]研究結(jié)果一致。NIHSS評分可從多方面評價(jià)患者神經(jīng)功能,本研究中兩組溶栓后NIHSS評分降低,提示治療有效,且兩組比較無明顯差異,可見阿替普酶低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量均可改善患者神經(jīng)功能缺損,且療效相當(dāng),王永平等[9]研究結(jié)果支持本結(jié)論。認(rèn)知功能障礙是腦卒中常見并發(fā)癥,本研究中兩組溶栓后認(rèn)知功能MOCA評分無明顯差異,表明兩種用藥劑量對于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)作用效果相當(dāng)。凝血酶作用,FIB可轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體,促進(jìn)纖維網(wǎng)形成,是血小板聚集重要介質(zhì);D-D是凝血酶及因子XII 作用下交聯(lián)纖維蛋白降解后產(chǎn)生的特異性終末產(chǎn)物,其高表達(dá)提示繼發(fā)性纖溶提高和血栓形成,反映機(jī)體高凝和繼發(fā)纖溶亢進(jìn),可作為血栓形成或溶解標(biāo)志物。本研究中兩組治療后血清FIB、D-D水平比較無明顯差異,進(jìn)一步說明低劑量對于缺血性腦卒中血液高凝方面的改善效果與標(biāo)準(zhǔn)劑量一致。此外,本研究中,低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量組患者溶栓后出血情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組各有1例患者死亡,均死于相關(guān)疾病并發(fā)癥。低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶靜脈溶栓后的出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異,兩者死亡率無差異。

綜上所述,小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶均可有效治療急性缺血性腦卒中,提高神經(jīng)功能和認(rèn)知功能,降低血液高凝狀態(tài),二者效果相當(dāng),出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后無差異。