泉州市某醫(yī)院133例臨床隱球菌病病原菌分離、藥敏試驗(yàn)及臨床分析①

朱 焱,徐佳琳

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院,福建 泉州 362000;2.莆田學(xué)院藥學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系,福建 莆田 351100)

隱球菌病是由新生或格特隱球菌引起的肺部或播散性感染性疾病,主要表現(xiàn)為肺炎、腦膜炎的相應(yīng)癥狀或由皮膚、骨骼或內(nèi)臟受累及所出現(xiàn)的相關(guān)癥狀[1]。新生隱球菌是一種廣泛存在于土壤、干燥鴿糞、空氣之中的酵母類真菌,常通過呼吸道或外傷傷口感染人體。自20世紀(jì)80年代以來,隨著HIV的流行,隱球菌感染的發(fā)病率也隨之上升,現(xiàn)已成為HIV患者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一,也是導(dǎo)致HIV患者殘疾和死亡的主要原因,但隱球菌病在沒有基礎(chǔ)疾病和免疫功能抑制的人群中也可能出現(xiàn)[2,3]。隱球菌病的3個(gè)危險(xiǎn)群體是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者、器官移植接受者和非HIV免疫低下者。新生隱球菌通過潛伏于宿主的免疫細(xì)胞,而逃避宿主的免疫監(jiān)控,全球每年有62.5萬名HIV/AIDS患者死于該病。隱球菌病因其疾病的復(fù)雜性和變化性,在早期的臨床癥狀并不典型,易造成誤診和漏診。為了了解隱球菌病現(xiàn)狀,現(xiàn)將泉州市某醫(yī)院2012-2022年檢出的133例隱球菌病患者的臨床表現(xiàn)、抗真菌藥物治療和藥敏結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,進(jìn)一步了解該病的發(fā)病情況,以減少誤診、漏診,降低病死率。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2012-2022年臨床送檢標(biāo)本分離出的隱球菌,共133株均為新生隱球菌,其中HIV陽性組54例,HIV陰性組79例。隱球菌病的診斷根據(jù)墨汁染色陽性和(或)真菌培養(yǎng)出新生隱球菌。AIDS診斷根據(jù)2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)修訂的《中國艾滋病診療指南》[3]。

1.2 培養(yǎng)與鑒定

嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版規(guī)定,對(duì)病原菌進(jìn)行分離培養(yǎng),并在24h、48h、72h進(jìn)行觀察,若無真菌生長則再繼續(xù)培養(yǎng)5～7d;鑒定儀器為美國BD公司基質(zhì)輔助激光解吸電離-飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF100)和全自動(dòng)快速生物質(zhì)譜儀(MALDI-TOF MS)。

1.3 藥敏試驗(yàn)

采用真菌藥敏板(Trek Diagnostic Systems Ltd)以比色微量稀釋法,所有的操作均嚴(yán)格按照說明書規(guī)定進(jìn)行。結(jié)果解釋與判讀標(biāo)準(zhǔn)參照2018年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(the Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)M27文件:抗真菌藥物敏感性流行病學(xué)折點(diǎn)(epidemiological cutoff values for antifungal susceptibility testing)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組比較,HIV陽性組男性患者比例較高(85.2%vs63.3%,P=0.006)。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.847)。HIV陰性組患者有更多基礎(chǔ)疾病:高血壓(P<0.05)、糖尿病(P=0.011)、肝硬化(P=0.042),而肝炎、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、自身免疫性疾病、腦梗死等對(duì)于是否感染HIV的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 133例患者一般資料比較[n(%)]

2.2 臨床表現(xiàn)

HIV陽性組主要出現(xiàn)頭痛60.6%、發(fā)熱43.6%、頸抵抗21.8%、咳嗽21.8%等臨床表現(xiàn); HIV陰性組主要出現(xiàn)頭痛39.7%、咳嗽30.8%、發(fā)熱25.6%、頸抵抗23.1%。HIV陽性組出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、咳嗽的患者多于HIV陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),乏力、精神錯(cuò)亂、意識(shí)障礙、視力模糊、抽搐等臨床表現(xiàn)對(duì)于是否感染HIV的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 菌株鑒定及標(biāo)本來源

133株隱球菌均為新生隱球菌。54株HIV陽性患者的隱球菌菌株中,33株來自腦脊液(61.1%),17株來自全血(31.5%);79株HIV陰性患者的隱球菌菌株中,41株來自腦脊液(53.2%),3株來自全血(3.8%),22株來自痰液(27.8%),11株來自灌洗液(13.9%)。HIV陽性組的全血標(biāo)本多于HIV陰性組,HIV陰性組的痰液、灌洗液標(biāo)本多于HIV陽性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);腦脊液、抽出液對(duì)于是否感染HIV的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 不同標(biāo)本的隱球菌分布[n(%)]

2.4 藥敏試驗(yàn)

根據(jù)流行病學(xué)折點(diǎn)(ECV)將菌株分為野生型(WT)和非野生型(NWT),野生型沒有獲得耐藥,非野生型有獲得性耐藥。本研究藥敏結(jié)果顯示,所有菌株對(duì)兩性霉素B、伏立康唑敏感率均為100%,屬于野生型;而7株對(duì)5-氟胞嘧啶耐藥,各有4株對(duì)氟康唑和伊曲康唑耐藥,屬于非野生型,見表3。

表3 133株隱球菌藥敏結(jié)果[n(%)]

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

54例HIV陽性患者主要使用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶40.7%治療,79例HIV陰性患者中主要使用氟康唑35.5%單藥治療。HIV陽性組使用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療的患者多于HIV陰性組,HIV陰性組使用氟康唑治療的患者多于HIV陽性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),使用兩性霉素B、兩性霉素B聯(lián)合氟康唑、5-氟胞嘧啶聯(lián)合氟康唑、兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶聯(lián)合氟康唑治療以及患者的轉(zhuǎn)歸對(duì)于是否感染HIV的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 133例患者抗真菌治療比較[n(%)]

3 討論

隱球菌是引起真菌性疾病的主要病原體。隨著艾滋病病毒的流行,艾滋病相關(guān)隱球菌病的發(fā)病率和病死率逐漸上升,在中國,特別是在西南地區(qū),未感染HIV患者的隱球菌病比HIV感染患者更常見[5]。本研究結(jié)果顯示HIV合并隱球菌病男性患者多于HIV陰性男性患者(P<0.05),這是由于HIV患者通常以男性為主。從年齡來看,HIV陽性組和HIV陰性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不符[5],可能由于泉州當(dāng)?shù)厝丝诘睦夏耆丝谳^多。HIV陰性組患者患有較多引起機(jī)體免疫力低下的基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病和肝硬化(P<0.05),說明隱球菌病好發(fā)于免疫力受損的人群。

隱球菌病中最常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染,死亡率高,但其致病機(jī)理尚未完全闡明。本研究顯示HIV陽性組更易出現(xiàn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有關(guān)的臨床表現(xiàn),如頭痛、發(fā)熱(P<0.05)。HIV陽性組的血液標(biāo)本比HIV陰性組較多,HIV陰性組的痰液、灌洗液標(biāo)本比HIV陽性組較多(P<0.05)。由于隱球菌一般由肺部侵入,部分患者感染后,隱球菌會(huì)由此經(jīng)血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),最后引起隱球菌性腦膜炎(CM),因此若患者血培養(yǎng)檢查結(jié)果為陽性,同時(shí)又出現(xiàn)了頭痛、發(fā)熱等神經(jīng)癥狀,應(yīng)考慮并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。另外,CM患者在病情的后期可能因?yàn)轱B內(nèi)壓力增高,而產(chǎn)生視覺減退、復(fù)視的現(xiàn)象,這也和隱球菌的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞和蛛網(wǎng)膜下腔形成的堵塞阻礙了腦脊液回流管道密切相關(guān),通過反復(fù)穿刺吸引患者腦脊液,不但能夠減輕病人的顱高壓反應(yīng),而且還可以減少病死率。自然界中的隱球菌廣泛存在于土壤、鳥類糞便、室內(nèi)灰塵、樹林等環(huán)境中,可形成氣溶膠,經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡,引起肺隱球菌病。肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)差異較大,沒有特異性,常見的癥狀并不典型,主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等,在影像學(xué)上也缺乏特異性,部分患者在體檢時(shí)僅發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),并沒有其他特殊表現(xiàn),因此易被誤診為肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)核和肺炎等疾病。根據(jù)患者隱球菌感染累及的部位不同,臨床表現(xiàn)也不同,累及肺部的患者臨床表現(xiàn)常見為咳嗽、咳痰,累及顱內(nèi)的患者常見表現(xiàn)為頭暈、頭痛,甚至意識(shí)障礙。

通過本研究藥敏結(jié)果可以看出,133株隱球菌對(duì)兩性霉素B、伏立康唑敏感率均為100%,僅7株對(duì)5-氟胞嘧啶耐藥以及各有4株對(duì)氟康唑和伊曲康唑耐藥。目前隱球菌對(duì)兩性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑和伊曲康唑這5種抗真菌藥物都極少有獲得性耐藥,因此,對(duì)不具備進(jìn)行隱球菌藥敏的實(shí)驗(yàn)室,建議臨床上按照指南經(jīng)驗(yàn)用藥。

隱球菌感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易導(dǎo)致誤診而延誤正確的診斷和治療,尤其當(dāng)有許多基礎(chǔ)病變并發(fā)了隱球菌敗血癥或隱球菌中樞系統(tǒng)感染,臨床表現(xiàn)便極易被基礎(chǔ)病變或其他病癥所遮蓋,從而造成誤診和漏診。因此早期的病原學(xué)檢查對(duì)于病變的判斷與處理非常關(guān)鍵,在懷疑有隱球菌感染時(shí),應(yīng)及時(shí)送檢腦脊液、全血、肺穿組織或者局部感染組織等標(biāo)本進(jìn)行檢查,有條件的開展隱球菌莢膜抗原檢測(cè),做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

4 結(jié)論

(1)泉州某醫(yī)院感染HIV隱球菌病的男性患者多于未感染HIV隱球菌病的男性患者。隱球菌病好發(fā)于免疫力受損的人群。(2)HIV合并隱球菌病患者更易出現(xiàn)血流感染并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,非HIV隱球菌病患者感染更易累及肺部。(3)隱球菌對(duì)兩性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑和伊曲康唑這5種抗真菌藥物均極少有獲得性耐藥。申明:論文中涉及患者資料和臨床標(biāo)本通過泉州市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。