肌力分級的功能訓(xùn)練視頻宣教對腦梗死偏癱患者康復(fù)效果的影響*

符曉艷,甘小婭,王 敏,董茂渝

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科,重慶 400042)

腦梗死具有發(fā)病率高,致殘率高,復(fù)發(fā)率高,死亡率高的特點[1],存活患者中50%～70%留有不同程度的功能障礙,致殘率高達86.5%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,給社會及家庭帶來沉重的負擔(dān)[2]。功能鍛煉是腦梗死患者康復(fù)治療的主要方法,能恢復(fù)患者日常生活自理能力,減少致殘率[3-4]。盡管長期功能鍛煉的益處已經(jīng)被證明,但患者堅持功能鍛煉的情況并不理想,早期依從性好,中長期依從性差[5]。視頻宣教是一種有效的教育方法,能更好地吸引患者參與,改善健康行為,提高依從性,廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域,取得了良好的效果[6]。傳統(tǒng)的健康宣教是口頭宣教或發(fā)放健康教育資料、演示功能鍛煉方法,但實施后40%～80%的內(nèi)容被直接忘記或近50%的內(nèi)容被錯誤理解[7],且方法不統(tǒng)一,存在普遍性,沒有針對性,更缺乏連續(xù)性[8]。因此,本研究針對腦梗死偏癱患者患側(cè)肢體肌力的情況,錄制了肌力分級的功能訓(xùn)練視頻,階梯式地對患者進行個性化的視頻宣教和示范,督促患者每日跟隨視頻進行康復(fù)鍛煉,提高功能鍛煉依從性,促進肢體功能恢復(fù),取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法,選取2020年12月至2021年11月在本院診治的188例腦梗死患者為研究對象,所有患者均已簽署知情同意書,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn),且頭顱 CT和/或磁共振成像(MRI)檢查明確診斷為腦梗死;(2)首次發(fā)病并有一側(cè)肢體偏癱者;(3)意識清楚,能進行語言或文字溝通;(4)住院時間≥7 d;(5)配備智能手機,患者或家屬會使用。排除標(biāo)準(zhǔn):腦梗死出血轉(zhuǎn)化、腦梗死復(fù)發(fā)、意識障礙、精神障礙、認知功能障礙、視力或聽力障礙、合并其他嚴(yán)重軀體疾病、不能配合完成各項評分的患者。

1.2 方法

1.2.1試驗組干預(yù)方法

1.2.1.1錄制肌力分級的功能訓(xùn)練視頻

采用徒手肌力檢查法[10]對患者偏癱肢體的肌力進行分級。由5名小組成員負責(zé)錄制,1名經(jīng)過培訓(xùn)的護士演示肌力分級的功能訓(xùn)練方法,1名護士在旁語音說明,1名護士負責(zé)錄音錄像,另2名護士協(xié)助完成錄制。視頻同步配合輕音樂,每個視頻長約1～2 min。肌力0～2級的訓(xùn)練方法,(1)活動肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié):患者仰臥,輔助者一手扶住患側(cè)肘部,另一手握住腕部,在患者垂直方向向上抬起患側(cè)上肢,幾個回合后,在患者水平方向向外打開患側(cè)上肢,活動肩關(guān)節(jié)。再使肘關(guān)節(jié)屈曲位至伸展位,活動肘關(guān)節(jié)。(2)活動腕關(guān)節(jié)和手指:患者仰臥,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,輔助者一手拇指將患者患側(cè)拇指伸直,其余四指握住患側(cè)拇指根部與腕部之間,向上、向下、向左、向右4個方向活動,再將患側(cè)其余四根手指伸直,做屈曲、伸展。(3)活動髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié):患者仰臥,輔助者一手放在患者患側(cè)腘窩部,另一手握住患側(cè)足跟,上抬小腿,使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲。然后伸展患側(cè)下肢,水平向外活動,使髖關(guān)節(jié)外展。(4)活動踝關(guān)節(jié):患者仰臥,下肢伸展,輔助者一手扶住患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)上方,另一手扶住患側(cè)足跟,向患者頭部方向施壓使踝關(guān)節(jié)背屈,后又反方向施壓。肌力3級的訓(xùn)練方法,(1)雙側(cè)橋式運動訓(xùn)練:取仰臥位,上肢放于體側(cè),雙腿屈曲,足踏床,然后將臀部主動抬起,并保持骨盆成水平位,維持一段時間后慢慢地放下。(2)從臥位-坐位-站起訓(xùn)練:協(xié)助患者翻身至患側(cè)臥位,用健腿將患腿移至床邊外,使膝關(guān)節(jié)屈曲,然后健手放于體前,健側(cè)上肢用力支撐身體,輔助者站在患側(cè)扶住兩側(cè)肩部,讓患者慢慢坐起?；颊連obath握手(即雙手指交叉,患手拇指放于健手拇指掌指關(guān)節(jié)上),伸直肘關(guān)節(jié),輔助者面對患者,用膝部頂住患側(cè)膝部,雙手扶患者腰部,輔助患者身體前傾、重心前移,伸髖、伸膝緩慢站起。(3)站立訓(xùn)練:患者健手扶欄桿,協(xié)助者一手扶住患者腋部,另一手托住健側(cè)肩部,協(xié)助患者用患側(cè)下肢負重站立,再健側(cè)下肢負重站立,患側(cè)腿向側(cè)方、前方、后方邁出。(4)行走訓(xùn)練:協(xié)助者站在患者的患側(cè),一手握住患者患側(cè)手腕關(guān)節(jié)使手背屈、掌心向前,另一手放在患者的胸前,并托住其患側(cè)上肢,協(xié)助患者緩慢行走。再借助手杖訓(xùn)練,三個支點著地負重,可按手杖→患側(cè)下肢→健側(cè)下肢的順序行走;也可按手杖→健側(cè)下肢→患側(cè)下肢的順序行走。肌力4級的訓(xùn)練方法,(1)手功能訓(xùn)練:對患手進行握放訓(xùn)練、手指對指、倒水、轉(zhuǎn)移物體等與日常生活有關(guān)的訓(xùn)練。也可以通過剪紙、捏橡皮泥等訓(xùn)練患者雙手的合作操作能力。(2)上、下樓梯訓(xùn)練:上樓梯時,健手手扶扶梯,健側(cè)下肢抬起放到上一級臺階,然后伸直健側(cè)下肢、身體重心上移,再把患側(cè)下肢提到同一臺階。下樓梯時,健手手扶扶梯,患側(cè)下肢下到下一級臺階,然后身體重心前移,健側(cè)下肢再邁到同一臺階。(3)日常生活能力訓(xùn)練:患側(cè)手握飯勺吃飯,上肢抬舉梳頭、刷牙、穿脫衣服、褲子和鞋襪等訓(xùn)練。

1.2.1.2構(gòu)建微信平臺

邀請患者和其主要照顧者加入微信群。(1)定期發(fā)送圖文并茂的疾病相關(guān)知識,如腦梗死危險因素的管理,飲食管理,安全用藥,預(yù)防跌倒等。(2)將肌力分級的功能訓(xùn)練視頻發(fā)在微信群里,患者根據(jù)需要查看視頻,進行正確的康復(fù)鍛煉。(3)群里答疑交流溝通,研究人員每日督促患者進行功能鍛煉。

1.2.2對照組干預(yù)方法

接受傳統(tǒng)的健康宣教進行干預(yù)。入院后責(zé)任護士發(fā)放常規(guī)健康宣教資料,講解疾病相關(guān)知識和肢體功能康復(fù)的方法,囑咐患者每天進行功能鍛煉。出院時責(zé)任護士給予出院指導(dǎo)和電話隨訪。

1.2.3評價指標(biāo)

1.2.3.1腦卒中患者功能鍛煉依從性

采用林蓓蕾等[11]于2013年編制的社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表(questionnaire of exercise adherence,EAQ)。包含3個維度:身體參與鍛煉相關(guān)依從性(8個條目);鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)依從性(3個條目);鍛煉過程中及時尋求建議相關(guān)依從性(3個條目)。共14個條目,每個條目采用1～4級評分,即“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”,條目計分方法為:14個條目得分之和為依從性得分(滿分56分)。根據(jù)依從性得分計算依從指數(shù),依從率=實際得分/理論最高分×100%,≥75%為依從性高水平、50%～75%為依從性中等水平、<50%為依從性低水平。問卷的 Cronbach’s α系數(shù)為0.83。量表同質(zhì)性、穩(wěn)定性及一致性良好。

1.2.3.2神經(jīng)功能缺損程度

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評估患者的神經(jīng)功能缺損程度[11],該量表具有很好的真實性和可靠性,廣泛用于腦卒中急性期的評定,其分級為:輕度1～4分,中度5～15分,中重度16～20分,重度>20分。

1.2.3.3日常生活活動能力

采用Barthel 指數(shù)對患者日常生活活動能力進行評定[12],共10個條目,包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制排尿、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯?？偡址秶?0～100分,分值越高表示自理能力越好。100分為完全自理,60～99分為生活基本自理;41～59分為大部分不能自理;0～40分為完全不能自理。

1.2.3.4肌力

采用徒手肌力檢查法[10]對患者的肌力進行評定。0級:完全癱瘓,肌肉無收縮;1級:肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動作;2級:肢體能在床面上移動,但不能抵抗自身重力,即不能抬起;3級:肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力;4級:肢體能做抗阻力動作,但不完全;5級:正常肌力。

1.2.4資料收集方法

研究前,由項目負責(zé)人對全體研究人員進行統(tǒng)一培訓(xùn),解讀量表及使用說明?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)完成一般資料(包括姓名、性別、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、收入、醫(yī)療費用支付方式、平均住院天數(shù)等)、肌力分級、EAQ、Barthel指數(shù)和NIHSS的收集。兩組干預(yù)1個月后再次對EAQ、Barthel指數(shù)和NIHSS進行評分。所有資料均由研究人員記錄,雙人核對后當(dāng)日將數(shù)據(jù)錄入計算機。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

共納入188例腦梗死偏癱患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各94例,對照組因各種原因失訪3例,最終試驗組94例,對照組91例患者完成隨訪。干預(yù)前兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性,見表1。

2.2 兩組患者EAQ評分比較

干預(yù)前兩組EAQ評分及各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后試驗組EAQ評分及各維度評分均優(yōu)于對照組,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);而試驗組干預(yù)后與干預(yù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 兩組患者EAQ評分及各維度評分的比較分)

2.3 兩組依從性比較

干預(yù)前兩組的依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,對照組僅7.7%的患者有較高的依從性,試驗組依從性高的占51.1%;對照組依從性低的占79.1%,試驗組明顯降低至10.6%;兩組患者依從性高、中、低比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);干預(yù)后,試驗組依從性的高、中、低與干預(yù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組依從率比較[n(%)]

2.4 兩組患者NIHSS和BI評分比較

干預(yù)前兩組患者NIHSS和BI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后試驗組NIHSS和BI評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者NIHSS和BI評分比較分)

3 討 論

3.1 肌力分級的功能訓(xùn)練視頻宣教提高了腦梗死患者功能鍛煉依從性

功能鍛煉依從性是卒中后長期康復(fù)效果的重要決定因素[13]?；颊呒毙云谥委熀蠡貧w社會和家庭,仍需要長期的功能鍛煉促進肢體康復(fù)。但患者堅持功能鍛煉情況并不理想,功能鍛煉依從性較低,甚至不依從,不依從率高達18%～37%[14]。研究[15]顯示,為患者提供持續(xù)的高質(zhì)量護理服務(wù),能確保患者康復(fù)一直處于最佳狀態(tài)。腦梗死患者多為老年人,其記憶力和理解力有所下降,傳統(tǒng)的“灌輸式”健康宣教患者不易理解,且很容易忘記,影響了健康宣教效果,導(dǎo)致患者功能鍛煉依從性差,特別是出院后。因此,本項目錄制了肌力分級的功能訓(xùn)練視頻,分階段對患者進行功能訓(xùn)練視頻宣教,教會患者康復(fù)訓(xùn)練方法,讓患者根據(jù)患側(cè)肌力的情況有針對性地跟隨視頻進行正確的功能鍛煉,每日到床旁或通過微信平臺督促患者進行康復(fù)訓(xùn)練,從而提高功能鍛煉依從性。視頻宣教內(nèi)容直觀形象、生動、圖文并茂、同步配有語音說明,更能吸引患者參與,且可重復(fù)播放,很大程度地避免了老年人學(xué)過就忘的情況[16]。本研究顯示,視頻宣教以一種有趣易懂的形式讓患者全程參與,干預(yù)后,對照組高依從率僅占7.7%,而試驗組提高到51.1% (P<0.05)。由此可見,肌力分級的功能訓(xùn)練視頻宣教能提高腦梗死患者功能鍛煉依從性。

3.2 肌力分級的功能訓(xùn)練視頻宣教提高了腦梗死患者生活自理能力

康復(fù)訓(xùn)練能加速改善腦血流,促進腦梗死病灶周圍腦組織的重組和代償[17],促進神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)。而多數(shù)腦梗死患者發(fā)病后不參與功能鍛煉,導(dǎo)致患者肢體功能康復(fù)效果差,生活質(zhì)量下降[13]。研究顯示[18],視頻宣教能促進健康行為,改善患者日常生活能力,提高生活質(zhì)量。本項目采用肌力分級的功能訓(xùn)練視頻進行宣教,讓患者及家屬能夠方便獲取康復(fù)信息,不再盲目地進行康復(fù)鍛煉,從床上-臥位-站立位-行走,最后到日常生活能力的訓(xùn)練,讓患者根據(jù)肌力情況循序漸進地進行功能鍛煉。視頻宣教動作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,消除了不同宣教者康復(fù)訓(xùn)練方法的不一致,平衡了信息內(nèi)容的呈現(xiàn),避免了不良的康復(fù)鍛煉。即使出院,也能跟隨視頻進行正確的康復(fù)訓(xùn)練,滿足了出院患者的康復(fù)需求。有問題微信平臺咨詢,研究人員及時解答,并鼓勵患者,分享成功案例,增加患者康復(fù)鍛煉的信心,讓患者更積極地參與并堅持功能鍛煉,改善患側(cè)的血液循環(huán),更好地促進肢體功能恢復(fù)。本研究顯示,干預(yù)后試驗組 NIHSS得分和Barthel 指數(shù)得分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示對腦梗死患者采用肌力分級的功能訓(xùn)練視頻對患者進行宣教是有效的,能改善腦梗死患者生活自理能力,提高生活質(zhì)量。

綜上所述,本研究針對腦梗死患者偏癱側(cè)肌力情況,采用肌力分級的功能訓(xùn)練視頻分階段地為患者進行康復(fù)宣教,能提高患者功能鍛煉依從性,改善神經(jīng)功能缺損程度,促進患者肢體功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量,值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究是一項單中心研究,樣本量小,隨訪時間短,在以后的研究中,還需要在更大樣本量的多中心研究和長時間的隨訪中得到進一步的證實。