安宮牛黃丸聯(lián)合血腫穿刺抽吸術(shù)治療高血壓腦出血的效果及預(yù)后影響因素分析

黨艷娥,萬文洲,賈松巖,栗巧杰

(駐馬店市中醫(yī)院 腦病高血壓病區(qū),河南 駐馬店 463000)

高血壓腦出血主要是因體力勞動(dòng)、過度腦力、情緒激動(dòng)及其他因素引起的血壓急劇升高,長(zhǎng)時(shí)間處于高血壓狀態(tài),可導(dǎo)致小動(dòng)脈管壁發(fā)生纖維樣、玻璃樣變性,導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成,引發(fā)局灶性缺血、出血、壞死[1]。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),目前該病病死率高達(dá)30%,即便幸存也存在不同程度神經(jīng)功能缺損障礙,為此還需盡早治療,減輕腦損傷[2]。立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全高等優(yōu)勢(shì),能夠清除血腫,迅速減輕血腫占位壓迫引起的繼發(fā)性腦損傷,控制病情惡化,但該項(xiàng)術(shù)式無法較快控制顱內(nèi)壓,若術(shù)后不配合相應(yīng)治療,可增加顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥,影響神經(jīng)功能恢復(fù)[3-4]。安宮牛黃丸是經(jīng)典中醫(yī)名方,具有鎮(zhèn)靜開竅、清熱解毒作用,能夠減輕腦水腫,抑制缺血再灌注誘導(dǎo)的腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡,清除自由基,改善腦循環(huán),減輕顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓[5]。然而,目前關(guān)于抽吸術(shù)后運(yùn)用安宮牛黃丸報(bào)道較少,效果仍處于探索階段,基于此,本文進(jìn)一步分析立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合安宮牛黃丸的作用,并對(duì)預(yù)后影響因素進(jìn)行深入分析,從而為治療方案完善提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月至2022年4月在駐馬店市中醫(yī)院收集的150例高血壓腦出血患者基本資料。150例患者中,男87例,女63例,年齡(60.35±4.78)歲,手術(shù)時(shí)間(6.84±2.56)h;高血壓病程(5.46±2.84)a;出血部位顳葉57例,丘腦46例,基底節(jié)47例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],腦出血量>30 mL;②有高血壓病史;③具有手術(shù)適應(yīng)證;④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②合并免疫系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病;③腦血管畸形或腦外傷所致腦出血;④凝血功能障礙;⑤腦腫瘤。

1.2 治療方法

立體定向血腫穿刺抽吸術(shù):安裝定位框架,在CT下計(jì)算矢狀面、冠狀面、水平面坐標(biāo)數(shù)值,局麻后,用細(xì)鉆(4 mm)在血腫側(cè)結(jié)節(jié)處顱椎鉆孔,進(jìn)入腦膜后,根據(jù)定位長(zhǎng)度插入相應(yīng)大小穿刺針,拔除內(nèi)芯,置入硅膠管(內(nèi)徑3 mm),緩慢抽吸血腫,當(dāng)抽出1/2～2/3的血腫量或無陳舊性血液后,遵循“等量置換”原則,反復(fù)沖洗血腫腔,若發(fā)現(xiàn)流出新鮮血液,使用500 mL生理鹽水(國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20113370)和1 mg腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021177)沖洗,反之,使用500 mL生理鹽水和12 500 U肝素(上海第一生化藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022051)沖洗直至沖洗液變清亮。隨后,術(shù)畢注入5 000 U·mL-1尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10920040),保留4 h,每天沖洗2次,持續(xù)3～5 d,再次經(jīng)CT檢查,血腫消散80%以上,且中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)后,可拔除引流管。術(shù)后配合預(yù)防感染、脫水、穩(wěn)壓等常規(guī)內(nèi)科處理。同時(shí),術(shù)后加用安宮牛黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020959)治療,每日經(jīng)胃管注入或口服3 g,連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床指標(biāo):顱內(nèi)壓、顱內(nèi)血腫體積、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分。NIHSS評(píng)分:評(píng)估患者當(dāng)前運(yùn)動(dòng)、語言、意識(shí)等項(xiàng)目,分值0～42分,若神經(jīng)損傷越嚴(yán)重,分?jǐn)?shù)越高[7];(2)血清指標(biāo)。抽取受檢者5 mL肘靜脈血,血清分離,離心10 min,速率1 500 r·min-1,離心半徑10 cm,使用ELISA法檢測(cè)丙二醛(malondialdehyde,MDA)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NGF)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)。(3)療效判定。顯效,病殘程度0級(jí),能夠獨(dú)立完成工作和生活,NIHSS評(píng)分減少91%以上;有效,病殘程度1～2級(jí),評(píng)分減少46%～90%;無效,未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。病殘程度:0級(jí)為完全恢復(fù)日常生活;Ⅰ級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅱ級(jí)為扶拐可走,需要他人幫助;Ⅲ級(jí)為日常生活大部分需在他人輔助下完成,臥床,但意識(shí)清晰;Ⅳ級(jí)為植物生存狀態(tài)。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn)及資料調(diào)查

以格拉斯哥預(yù)后(Glasgow outcome scale,GOS)評(píng)分作為預(yù)后評(píng)估指標(biāo),分為兩組,即預(yù)后良好(138例,GOS評(píng)分4～5分)和預(yù)后不佳(12例,GOS評(píng)分1～3分)。GOS評(píng)分:1分為死亡;2分為植物生存;3分為日常生活需他人照料,重度殘疾;4分為可獨(dú)立生活,輕度殘疾;5分為能夠正常生活,恢復(fù)良好,部分存在輕度神經(jīng)功能缺損[8]。

比較兩組基本資料,包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病程、出血量、出血部位、血腫破入腦室、手術(shù)時(shí)機(jī)、瞳孔散大情況。瞳孔散大判定:觀察患者瞳孔變化,若一側(cè)瞳孔直徑≥4.0 mm;血腫破入腦室:經(jīng)CT檢查,發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均存在腦出血影像特征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

150例患者經(jīng)治療后14 d,顯效75例(50.00%),有效69例(46.00%),無效6例(4.00%),總有效率為96.00%(144/150)。治療期間,其中2例(1.33%)出現(xiàn)肺部感染,1例(0.67%)發(fā)生消化道出血,1例(0.67%)發(fā)生二次出血,經(jīng)過相應(yīng)處理后,已好轉(zhuǎn)出院,其余患者無明顯不適反應(yīng)。

2.2 臨床指標(biāo)

治療后14 d患者顱內(nèi)壓、顱內(nèi)血腫體積、NIHSS評(píng)分低于治療前(P<0.05)。見表1。

表1 對(duì)比治療前后臨床指標(biāo)

2.3 血清指標(biāo)

治療后14 d的MDA低于治療前,GSH-Px、SOD、NGF高于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 對(duì)比治療前后血清指標(biāo)

2.4 單因素分析

經(jīng)單因素分析,患者性別、高血壓病程、出血部位、吸煙史、手術(shù)時(shí)機(jī)均不會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成影響,但年齡、出血量、血腫破入腦室、瞳孔散大情況可對(duì)預(yù)后造成影響(P<0.05)。見表3。

表3 影響患者預(yù)后的單因素分析

2.5 logistic回歸分析

因變量為預(yù)后(預(yù)后良好=0,預(yù)后不佳=1),以年齡(<60歲=0;≤60歲=1)、出血量(30～70 mL=0;>70 mL=1)、血腫破入腦室(是=0;否=1)、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大(是=0;否=1)為自變量,納入logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥60歲、出血量>70 mL、血腫破入腦室、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表4。

表4 高血壓腦出血患者預(yù)后獨(dú)立因素的影響分析

3 討論

高血壓腦出血好發(fā)于中老年人群,是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9]。若患者長(zhǎng)期處于血壓升高狀態(tài),可引起小動(dòng)脈管壁變性和病理性變化,呈纖維樣或玻璃樣改變,導(dǎo)致局灶性缺血、出血,甚至壞死,削弱血管壁強(qiáng)度,加上過度用腦、體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等因素作用下,可使已病變的腦血管破裂出血,導(dǎo)致腦出血,致使膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞凋亡,風(fēng)險(xiǎn)性較高,故需盡早治療[10]。

立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)是通過CT三維立體成像對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)定位,以期預(yù)先確定好穿刺深度、路徑、角度、最佳位置等數(shù)據(jù),可避開重要神經(jīng)功能區(qū)和大血管分布區(qū),利于解除血腫壓迫,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),避免腦神經(jīng)組織持續(xù)性損傷[11]。然而,僅依靠抽吸術(shù)無法達(dá)到理想效果,還需術(shù)后配合相應(yīng)治療,從而降低術(shù)后腦水腫、再出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,患者經(jīng)治療后,總有效率為96.00%,治療后14 d患者顱內(nèi)壓、顱內(nèi)血腫體積、NIHSS評(píng)分低于治療前,說明立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合安宮牛黃丸治療更能夠保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞,促使神經(jīng)功能恢復(fù),加速病情康復(fù)。從中醫(yī)角度分析,高血壓腦出血屬于“中風(fēng)”范疇,可因氣血不足、肝腎陰虛、陰陽失調(diào)、飲食不節(jié)、外感風(fēng)邪等影響,致使絡(luò)破溢血、腦絡(luò)損傷,加上痰火上擾、神昏撲倒,可引起半身不遂、躁擾不寧、口歪言蹇等痹癥,故治療宜遵循開竅醒腦、鎮(zhèn)靜解痙、燥濕健脾、清熱化痰等原則。安宮牛黃丸最早出自《溫病條辨》,主要成分為明雄黃、冰片、珍珠、朱砂、生梔子、黃芩、黃連、麝香、犀角、郁金、牛黃等,其中朱砂、珍珠具有解毒祛痰、熄風(fēng)安神之功;冰片、郁金具有開竅醒神、清醒涼血之功;雄黃具有燥濕祛痰之功;梔子能消腫止血、降壓鎮(zhèn)靜之功;黃芩、黃連具有瀉火解毒、清熱燥濕之功,諸藥共奏醒神開竅、化痰祛瘀、燥濕定驚、清火解毒之功[12]。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析,安宮牛黃丸能夠調(diào)節(jié)兒茶酚胺和神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿活性,保護(hù)繼發(fā)性損傷神經(jīng)元,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[13]。有研究顯示,腦出血后繼發(fā)性損傷可引起能量代謝障礙及腦組織氧代謝障礙,無疑會(huì)加劇腦損傷,導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損[14]。因此,術(shù)后還需監(jiān)測(cè)患者氧化和神經(jīng)因子指標(biāo),結(jié)果顯示,治療后14 d MDA、GSH-Px、SOD、NGF改善情況優(yōu)于治療前,進(jìn)一步說明立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合安宮牛黃丸治療能夠加強(qiáng)血管內(nèi)皮功能,抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),改善應(yīng)激激素和神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平,維持供氧和耗氧平衡,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

雖然聯(lián)合治療效果顯著,但本研究仍有12例顯示預(yù)后不佳,為了改善預(yù)后,本研究對(duì)影響預(yù)后因素進(jìn)行深入探索。經(jīng)logistic回歸分析,出血量>70 mL、年齡≥60歲、血腫破入腦室、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。年齡≥60歲患者,預(yù)后不良率更高,是因老年患者機(jī)體功能呈下降趨勢(shì),加上大多合并糖尿病、高血壓等慢性疾病,可導(dǎo)致機(jī)體各項(xiàng)功能紊亂,影響預(yù)后,且病程越久,血管彈性越低,動(dòng)脈粥樣硬化程度越高,越易影響預(yù)后[15]。瞳孔散大是腦疝形成的標(biāo)志,也被間接反映顱內(nèi)情況,當(dāng)腦出血后可形成小腦幕切跡疝,直接壓迫眼神經(jīng),從而導(dǎo)致瞳孔散大。本研究也顯示,瞳孔散大患者,預(yù)后不良率更高,因此術(shù)前需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)瞳孔散大情況,及時(shí)給出預(yù)防、治療對(duì)策[16]。出血量與預(yù)后關(guān)系密切,若出血量越大,意味著預(yù)后越差。腦室內(nèi)積血可引發(fā)遲發(fā)性腦積水,出現(xiàn)明顯腦脊液循環(huán)障礙,無疑是加劇神經(jīng)功能惡化,隨著腦出血量增加,則會(huì)導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位越明顯,增加腦疝形成概率,導(dǎo)致預(yù)后效果越差[17]。當(dāng)血腫破入腦室后,會(huì)對(duì)腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫,加重意識(shí)障礙,且腦室積血會(huì)引起腦室系統(tǒng)阻塞,導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙,引起腦疝,加劇腦損傷,故此類患者預(yù)后效果較差[18]。

4 小結(jié)

安宮牛黃丸聯(lián)合立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)治療高血壓腦出血患者中效果顯著,可阻止病情持續(xù)惡化,保護(hù)腦神經(jīng),改善神經(jīng)功能,但整體預(yù)后可受到患者年齡、出血量、血腫狀態(tài)、瞳孔狀態(tài)等因素影響。因此,需針對(duì)上述高危因素,采取相應(yīng)對(duì)策,從而保證手術(shù)效果,改善預(yù)后。