癌癥患者碘125粒子植入術(shù)后輻射防護(hù)措施的最佳證據(jù)總結(jié)

王旻靜,李雪陽,張笑倩,徐雪華,王媛

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453003;2.河南科技大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,河南 洛陽 471000;3.中日友好醫(yī)院 普外科一病區(qū),北京 100029)

隨著生活方式的改變,癌癥人群逐漸趨向年輕化,帶病生存期的生活質(zhì)量要求越來越高。對(duì)于不可切除的癌癥或者轉(zhuǎn)移癌患者,常規(guī)的放化療可在一定程度上延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,但是會(huì)給患病部位以外的周圍正常組織造成的損傷程度不易控制,引發(fā)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、脫發(fā)等導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體形象紊亂和心理問題,嚴(yán)重影響患者的治療進(jìn)程[1]。近年來,隨著醫(yī)學(xué)水平的提高,近距離照射治療應(yīng)運(yùn)而生,因其創(chuàng)傷小,治療周期短,并發(fā)癥少,目前已在臨床廣泛應(yīng)用。碘125粒子植入術(shù)作為腫瘤近距離照射治療的一種方法,醫(yī)生可根據(jù)患者的疾病特征制定治療前計(jì)劃,核算放射總劑量,有計(jì)劃地植入粒子,通過持續(xù)性釋放射線使腫瘤細(xì)胞DNA鏈斷裂,達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的[2]。但碘125粒子在體內(nèi)持續(xù)釋放X射線及γ射線,會(huì)對(duì)周圍環(huán)境和人群造成輻射,影響骨骼系統(tǒng)的發(fā)育,增加血液系統(tǒng)疾病和其他惡性腫瘤的發(fā)生率[3]。有證據(jù)表明,采用距離防護(hù)、屏蔽防護(hù)和時(shí)間防護(hù)可降低輻射損害[4],但臨床科室缺乏輻射防護(hù)措施,護(hù)士對(duì)放射性粒子的輻射認(rèn)知度低,防護(hù)行為欠缺[5]。本研究通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和分級(jí),總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于碘125粒子植入術(shù)后臨床科室護(hù)理人員、患者及其陪護(hù)人員輻射防護(hù)的證據(jù),提供可供參考的防護(hù)措施以減少輻射對(duì)機(jī)體的損傷。

1 資料與方法

1.1 問題確立

按照J(rèn)BI循證中心的PIPOST模式構(gòu)建循證問題[6]。P(population)目標(biāo)人群:碘125粒子植入術(shù)的癌癥患者。I(intervention)干預(yù)措施:輻射防護(hù)。P(professional)實(shí)施者:醫(yī)護(hù)人員、患者、陪護(hù)人員。O(outcome)結(jié)局指標(biāo):醫(yī)護(hù)人員或陪護(hù)的年輻射劑量。S(setting)場(chǎng)所:臨床科室。T(type of evidence)類型:指南、專家共識(shí)、臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 檢索資源及策略

1.2.1檢索的指南網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫(kù)

按照“6S”證據(jù)模型,根據(jù)自上而下的原則進(jìn)行檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括世界衛(wèi)生組織、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、蘇格蘭校際間指南、美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、 新西蘭指南研究組、美國(guó)指南網(wǎng)、國(guó)際指南網(wǎng)、醫(yī)脈通網(wǎng)、;UpToDate、the Cochrane Library、BMJ Best Practice、CINAHL、PubMed、 EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年7月5日。

1.2.2檢索策略

英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMend為例,檢索式:“Title/Abstract”為(“neoplas*”O(jiān)R “cancer*” OR “carcinoma*” OR “adenocarcinom*” OR “tumour*” OR “tumor*” OR “malignan*” OR “metasta*” OR “angiosarcoma*” OR “sarcoma*” OR “teratoma*” OR “l(fā)ymphoma*” OR “blastoma*” OR “microcytic*” OR “carcino*” OR “l(fā)eiomyosarcoma*” OR “l(fā)ump*”)AND (“Iodine seed” OR “Iodine” OR “I” OR “radiotherapy” OR “brachytherapy”)AND (“radiation protection” OR “radioprotection” OR “radiological protection”) AND(“guideline” OR“ practice guideline” OR “clinical guideline” OR “systematic reviews” OR “expert consensus” OR “evidence summaries” OR “best practices”)為檢索式;中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)知網(wǎng)為例,檢索式為(癌癥OR腫瘤)AND(碘粒子OR I)AND(輻射防護(hù)OR放射防護(hù))AND(指南OR專家共識(shí)OR臨床決策OR最佳實(shí)踐OR證據(jù)總結(jié)OR系統(tǒng)評(píng)價(jià))。

1.2.3文獻(xiàn)獲取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象年齡≥18歲;涉及碘粒子植入術(shù)后輻射防護(hù)措施的研究;研究類型為指南、專家共識(shí)、臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):會(huì)議通知、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文章、已經(jīng)更新的舊版指南;無法獲取全文,文獻(xiàn)質(zhì)量偏低;文獻(xiàn)語言非漢語或非英語;中文翻譯成英文并發(fā)表于外文期刊的證據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)過程

1.3.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

UpToDate數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的臨床決策屬于證據(jù)金字塔的最頂層,制作過程嚴(yán)謹(jǐn),證據(jù)質(zhì)量高,相關(guān)證據(jù)直接采用。

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]對(duì)納入的專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),該標(biāo)準(zhǔn)包括觀點(diǎn)來源、觀點(diǎn)來源于有影響力的專家等6個(gè)條目,條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

成立文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組,包括3名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究生,其中2名研究生獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),當(dāng)意見存在分歧時(shí),請(qǐng)第3名研究生加入共同討論決定納入或者剔除。

1.4 證據(jù)提取、分級(jí)及推薦級(jí)別

對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇閱讀、根據(jù)主題逐條提取證據(jù)內(nèi)容及來源。證據(jù)匯總原則:(1)當(dāng)多部共識(shí)同時(shí)推薦某一內(nèi)容時(shí),若推薦內(nèi)容一致,使用簡(jiǎn)潔明了的表述對(duì)該推薦意見進(jìn)行概述;(2)當(dāng)推薦內(nèi)容互補(bǔ)時(shí),根據(jù)邏輯關(guān)系合并成一條完整的推薦;(3)當(dāng)不同來源的證據(jù)存在沖突時(shí),遵循新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先的原則進(jìn)行取舍[3];(4)獨(dú)立條目,保留原始表達(dá);(5)刪除與癌癥患者碘125粒子植入治療無關(guān)或與我國(guó)實(shí)際情況不相符條目。

根據(jù)JBI證據(jù)的FAME屬性,對(duì)匯總后的證據(jù)從可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),確定推薦級(jí)別 [強(qiáng)推薦(A級(jí))和弱推薦(B級(jí))]。采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版),根據(jù)證據(jù)形成的原始文獻(xiàn)類型將證據(jù)分為level 1～5 等級(jí),1級(jí)為隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn),2級(jí)為類實(shí)驗(yàn)性研究,3級(jí)為觀察性-分析性研究,4級(jí)為觀察性-描述性研究,5級(jí)為專家意見。1級(jí)為最高級(jí)別,5級(jí)為最低級(jí)別。對(duì)有證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)的文獻(xiàn),采用原有的分級(jí)系統(tǒng)。邀請(qǐng)12名從事碘125粒子植入術(shù)后護(hù)理工作的護(hù)理人員(其中8名主管護(hù)師,3名護(hù)師;4名獲得碩士學(xué)位,6名獲得學(xué)士學(xué)位),其中3名參加過循證護(hù)理培訓(xùn)。將同意率(同意率等于同意納入某條證據(jù)進(jìn)入臨床的專家人數(shù)占評(píng)價(jià)該證據(jù)的專家人數(shù)的百分比)≥80%的證據(jù)納入。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

共檢索到527篇文獻(xiàn),導(dǎo)入EndNote去重后得到503篇文獻(xiàn)。通過閱讀題目和摘要排除447篇,剩余56篇,通過閱讀全文進(jìn)行篩選,最終納入7篇文獻(xiàn)。包括5篇專家共識(shí)[8-12]、2篇臨床決策[13-14]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1,納入文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)對(duì)納入的5篇專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),文獻(xiàn)[8]在條目5“是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)?”和條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方?”評(píng)為“否”,文獻(xiàn)[10-12]在條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方?”評(píng)為“否”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高,故納入。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見表2。

表2 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

經(jīng)過證據(jù)提取、匯總及整合,最終納入22條證據(jù),包括病房設(shè)置、護(hù)理人員自身防護(hù)、住院期間陪護(hù)人員自身防護(hù)、患者及陪護(hù)人員出院后居家防護(hù)和患者外出旅游防護(hù)5個(gè)方面,詳見表3。

表3 癌癥患者碘125粒子植入術(shù)后輻射防護(hù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

本研究遵循循證護(hù)理學(xué)的方法和原則,系統(tǒng)、全面檢索文獻(xiàn),并選用文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),通過2名研究者嚴(yán)格的篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià),最終納入7篇文獻(xiàn),包括5篇專家共識(shí)、2篇臨床決策,均由權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布,質(zhì)量較高。根據(jù)JBI證據(jù)的FAME屬性結(jié)構(gòu),結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際最終確定證據(jù)的推薦級(jí)別,使證據(jù)更具可靠性和參考性。

3.1 碘125粒子植入術(shù)后臨床科室的病房設(shè)置

隨著人們生活理念的改變,提高腫瘤患者生活質(zhì)量的微創(chuàng)治療方法近年來在臨床得到廣泛應(yīng)用。碘125粒子植入術(shù)在治療腫瘤的同時(shí),會(huì)對(duì)周圍人群及環(huán)境造成輻射傷害,但其輻射能量隨著距離的增加而減弱[15]。本研究1～4條證據(jù)總結(jié)指出,對(duì)于開展碘125粒子植入術(shù)的臨床科室需要具備專用病房,病房外粘貼輻射標(biāo)識(shí),用于提醒周圍人群遠(yuǎn)離粒子植入病房;有條件的科室,病房?jī)?nèi)需配備專用衛(wèi)生間、輻射檢測(cè)儀和收集脫落粒子的長(zhǎng)柄鑷子和鉛制儲(chǔ)源瓶,用于監(jiān)測(cè)病房?jī)?nèi)的輻射強(qiáng)度和處理脫落粒子[7-8,11,13]。胡逢源等[16]對(duì)西安市醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查結(jié)果顯示,43.5%的人所在科室沒有輻射防護(hù)管理制度或者制度不健全,這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏輻射危害的意識(shí)有關(guān)。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作者應(yīng)加強(qiáng)輻射防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),提高防護(hù)意識(shí),落實(shí)防護(hù)制度,建立健全臨床科室粒子植入病房基礎(chǔ)設(shè)置的配備,落實(shí)輻射防護(hù)管理制度,保障人員的安全。

3.2 臨床科室護(hù)理人員的自身防護(hù)

碘125粒子植入術(shù)后的輻射防護(hù)主要遵循時(shí)間防護(hù)、距離防護(hù)和屏蔽防護(hù)三大原則[17]。本研究5～10條證據(jù)總結(jié)指出,護(hù)理人員在查房、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí),應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)類型,穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品或者與粒子植入部位保持1 m以上距離,盡可能增加與患者的距離[8,11-13]。同時(shí)經(jīng)過輻射安全防護(hù)培訓(xùn)的護(hù)理人員應(yīng)佩戴個(gè)人計(jì)量卡,以便監(jiān)測(cè)受照劑量,從而提醒護(hù)理管理者合理排班。目前,研究主要探討在屏蔽防護(hù)或距離防護(hù)情況下,距離植入部位不同距離處的輻射劑量,依據(jù)此劑量換算成理想狀態(tài)下醫(yī)護(hù)人員的年輻射劑量[18]。這種基于理論的估算不能真正反映個(gè)體的年輻射劑量,今后臨床工作中需要規(guī)范輻射劑量的監(jiān)測(cè)方法,準(zhǔn)確記錄護(hù)理人員的受照劑量,做到輻射防護(hù)的個(gè)性化,減少輻射損傷。

3.3 住院期間陪護(hù)人員自身防護(hù)

陪護(hù)人員作為照顧癌癥患者和參與患者治療決策的制定者,他們希望得到專業(yè)的保健信息,以便更好地為患者提供日常照護(hù)[19]。因此,對(duì)于陪護(hù)人員的輻射防護(hù)主要遵循屏蔽防護(hù)和距離防護(hù)原則。本研究11～13條證據(jù)總結(jié)指出,為了減少粒子植入對(duì)陪護(hù)人員的輻射,患者術(shù)后需要在植入部位穿戴0.25 mm鉛當(dāng)量的防護(hù)用品,并且陪護(hù)人員需要與患者保持1.5～2.0 cm或佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品;外出檢查時(shí),為了減少對(duì)周圍環(huán)境的輻射,需穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品方可離開病房[8,10-12]。

3.4 患者及陪護(hù)人員出院后居家防護(hù)和患者外出旅游防護(hù)

碘125粒子屬于不會(huì)對(duì)人體造成永久性損傷的第4、5類放射源,其半衰期為59.6 d,粒子植入后60 d能量減少到初始值的50%,6個(gè)月后減少到初始值的10%,1 a后可以忽略不計(jì)。但持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的低劑量射線仍會(huì)對(duì)正常組織產(chǎn)生影響,增加血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等的發(fā)生率[20]。因此,保持安全距離、減少與患者的接觸時(shí)間和采用適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品對(duì)于為治療間歇期提供日常生活照護(hù)的陪護(hù)人員至關(guān)重要。本研究14～21 條證據(jù)指出,患者出院后2個(gè)月內(nèi)仍需要穿戴合適的0.25 mm鉛當(dāng)量的防護(hù)用品,且避免與孕婦和兒童接觸,以免對(duì)這類特殊人群造成傷害[10-12,14]。植入后1 a內(nèi),碘125粒子雖然隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其輻射作用隨之減弱,但對(duì)于有兒童和孕婦的家庭,患者應(yīng)盡量避免同住。出院時(shí)應(yīng)告知患者除了必要的復(fù)查,6個(gè)月內(nèi)盡量避免外出并做好粒子脫落應(yīng)急處理措施的健康教育,避免放射性粒子對(duì)周圍環(huán)境和人群造成輻射。因放射性粒子可促發(fā)機(jī)場(chǎng)、火車站等地點(diǎn)的輻射探測(cè)儀,所以患者在術(shù)后3～4個(gè)月外出時(shí),需要攜帶粒子植入信息卡,以便工作人員查驗(yàn)。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前關(guān)于癌癥患者放射性碘125粒子植入術(shù)后輻射防護(hù)的最佳證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員在工作過程中采取措施減少輻射防護(hù)提供循證依據(jù)。本研究?jī)H納入中文和英文文獻(xiàn),存在人群和種族限制。在臨床應(yīng)用證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí),需結(jié)合科室具體情況和患者的意愿進(jìn)行轉(zhuǎn)化。