腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉對(duì)老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及體液免疫功能的影響

張美鳳 周倩 聶曉紅 李垠垠 楊宗艷 張劍虹 馬麗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征、可預(yù)防和治療的疾病[1-2]。COPD本質(zhì)是一種全身炎癥反應(yīng),可存在多種并發(fā)癥,營(yíng)養(yǎng)不良是其中之一[3-4]。營(yíng)養(yǎng)不良常表現(xiàn)為體重下降或BMI降低、脂肪減少、肌肉萎縮及內(nèi)臟蛋白減少等。研究表明,COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為25%～65%,穩(wěn)定期COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況與伴發(fā)其他系統(tǒng)常見(jiàn)老年病的數(shù)量密切相關(guān)[5]。營(yíng)養(yǎng)支持是COPD患者治療計(jì)劃中的重要部分。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉在術(shù)后、腫瘤等存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者中有較多應(yīng)用[6-7],但在COPD穩(wěn)定期,尤其是肺功能較差患者中的使用目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉對(duì)老年穩(wěn)定期營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及體液免疫功能的影響。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:選取2021年1月～2012年12月于我科就診的老年穩(wěn)定期COPD患者116例,其中男90例、女26例,年齡60～90歲,平均年齡(73.74±8.06)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[8]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲;(3)6個(gè)月內(nèi)肺功能COPD全球倡議(GOLD)分級(jí)為3～4級(jí);(4)胃腸道功能正常,可正常進(jìn)食;(5)能夠配合行抽血、6 min步行試驗(yàn)、肺功能等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)哮喘、雙側(cè)胸腔積液、肺實(shí)變、間質(zhì)性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核;(2)嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病及未控制的糖尿病;(3)合并其他可能影響老年人營(yíng)養(yǎng)狀況和體液免疫功能的因素及疾病;(4)認(rèn)知障礙及行動(dòng)不便;(5)資料不完整或中途退出;(6)漏服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉累計(jì)超過(guò)15天;(6)合并半乳糖血癥及對(duì)牛乳或大豆蛋白過(guò)敏。根據(jù)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)評(píng)分,將所有患者分為營(yíng)養(yǎng)正常組(MNA評(píng)分>23.5分,24例)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(17.0分≤MNA評(píng)分≤23.5分,65例)和營(yíng)養(yǎng)不良組(MNA評(píng)分<17.0分,27例)。按照隨機(jī)數(shù)字表法,將MNA評(píng)分≤23.5分的92例患者再分為試驗(yàn)組(46例)和對(duì)照組(46例)。根據(jù)MNA評(píng)分,將試驗(yàn)組再分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)亞組(17.0分≤MNA評(píng)分≤23.5分)33例和營(yíng)養(yǎng)不良亞組(MNA評(píng)分<17.0分)13例。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2020年審(45號(hào))]。所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方法:對(duì)照組常規(guī)治療,試驗(yàn)組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉(安素,400 g/罐,雅培)治療。安素6勺先加溫水200 ml攪拌均勻,后加水至250 ml(2 h內(nèi)服用完),營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)亞組每日1次、營(yíng)養(yǎng)不良亞組每日2次。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

(2)觀察指標(biāo):收集所有患者一般資料(性別、年齡、BMI)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、前白蛋白、IgA、IgG)及肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、MNA評(píng)分。MNA包括4個(gè)部分(含18條問(wèn)題),總分30分。MNA評(píng)分>23.5分提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好,17.0分≤MNA評(píng)分≤23.5分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性,MNA評(píng)分<17.0分提示營(yíng)養(yǎng)不良。TSF由專人人工測(cè)定3次,取其平均值。

結(jié) 果

1.不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組別患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與TSF比較:營(yíng)養(yǎng)不良組、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組及營(yíng)養(yǎng)正常組患者BMI、白蛋白、前白蛋白水平及TSF均依次升高(P<0.05);3組間其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與TSF比較

2.試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療前及治療3個(gè)月后相關(guān)檢查指標(biāo)比較:對(duì)照組患者治療3個(gè)月后BMI、IgA水平、TSF及MNA評(píng)分均低于同組治療前,試驗(yàn)組患者BMI、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、前白蛋白、IgG水平、TSF及MNA評(píng)分均高于同組治療前;試驗(yàn)組患者治療3個(gè)月后IgG水平及TSF均高于同期對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者其余指標(biāo)組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療前及治療3個(gè)月后相關(guān)檢查指標(biāo)比較

3.試驗(yàn)組患者不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)亞組治療前及治療3個(gè)月后相關(guān)檢查指標(biāo)比較:試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良亞組及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)亞組治療3個(gè)月后BMI、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、前白蛋白、IgG水平、TSF及MNA評(píng)分均高于同組治療前(P<0.05);兩組患者其余指標(biāo)組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組患者不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)亞組治療前及治療3個(gè)月后相關(guān)檢查指標(biāo)比較

4.COPD患者營(yíng)養(yǎng)及體液免疫指標(biāo)與MNA評(píng)分的相關(guān)性分析:Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,三組COPD患者M(jìn)NA評(píng)分與BMI(r=0.569)、白蛋白(r=0.284)、前白蛋白(r=0.376)及TSF(r=0.639)均呈顯著正相關(guān)(P<0.001),而與血紅蛋白(r=0.044)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(r=0.046)及IgA(r=0.032)、IgG(r=0.012)均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。

討 論

COPD是一種全身慢性消耗性疾病,體重減輕是主要表現(xiàn),患者營(yíng)養(yǎng)狀況是其癥狀和預(yù)后的重要決定因素[9]。COPD患者氣道長(zhǎng)期處于阻塞狀態(tài),肺泡彈性回縮力下降,從而增加呼吸做功和能量消耗[10];低氧血癥和高碳酸血癥進(jìn)一步損害患者的胃黏膜,導(dǎo)致胃腸菌群失調(diào),消化吸收障礙,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收、氧化不充分[11];上述原因均可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良急劇增加[12]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)損害免疫功能,患者的院內(nèi)感染率、住院時(shí)間和死亡率均有所上升[13]。營(yíng)養(yǎng)不良是改善COPD患者預(yù)后的關(guān)鍵,也是增加患者再入院率及死亡率的主要因素[14]。

MNA包括人體測(cè)量(BMI、體重、手臂和小腿中部周長(zhǎng))、一般評(píng)估(生活方式、藥物、活動(dòng)能力和抑郁癥狀)、短期飲食評(píng)估(進(jìn)餐次數(shù)、食物和液體攝入)和主觀評(píng)估(對(duì)食物和營(yíng)養(yǎng)的自我感知)4個(gè)部分,是老年?duì)I養(yǎng)不良篩查和評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),適用于65歲以上老年患者及社區(qū)人群[15]。而B(niǎo)MI是評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)且易于測(cè)量[16]。本研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良組、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組及營(yíng)養(yǎng)正常組患者BMI、白蛋白、前白蛋白、TSF及MNA評(píng)分等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)三組間及兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

COPD患者的營(yíng)養(yǎng)要素包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)、微量元素、精氨酸及谷氨酰胺等。其中,碳水化合物和脂肪能量比為4∶6。對(duì)COPD

患者進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持,實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療,及時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要的臨床意義[17]?？诜I(yíng)養(yǎng)支持常用于治療胃腸道功能正常COPD患者的營(yíng)養(yǎng)不良[18]。本研究采用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑熱量分配為14.2%蛋白、54%碳水化合物及31.8%脂肪,適合于治療狀態(tài)穩(wěn)定者[19]。本研究結(jié)果顯示,給予安素補(bǔ)充治療的試驗(yàn)組患者,治療后BMI、TSF、MNA評(píng)分、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)明顯優(yōu)于同組治療前水平,說(shuō)明其可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),這與柴春艷等[20]的研究結(jié)果基本相符。而對(duì)照組BMI、TSF、MNA評(píng)分較同組治療前反而有所下降。MNA評(píng)分與BMI及TSF均呈高度正相關(guān),而與白蛋白、前白蛋白均呈低度正相關(guān),提示相對(duì)于白蛋白及前白蛋白,BMI及TSF能更好地反映COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),尤其是BMI更加簡(jiǎn)單便捷。前白蛋白是一種急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白,臨床中測(cè)值變化較大。有研究表明,血清超敏C反應(yīng)蛋白與前白蛋白比值對(duì)COPD急性加重期患者30日再入院的預(yù)測(cè)價(jià)值[21]。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)采取不同劑量的安素補(bǔ)充,均能達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)不良的目的,同時(shí),研究中發(fā)現(xiàn)患者均未出現(xiàn)明顯腹瀉。

COPD患者的細(xì)胞免疫功能普遍降低,同時(shí)存在體液免疫功能障礙,且隨著病情的加重和肺功能的降低其免疫功能呈進(jìn)行性減退[22-23]。分泌型IgA介導(dǎo)免疫排斥,通過(guò)抑制病原體粘附于上皮細(xì)胞,促進(jìn)病原體從氣道表面清除,COPD患者的黏膜IgA反應(yīng)受損,IgA在支氣管上皮的轉(zhuǎn)運(yùn)不足[24],低IgG血癥與COPD住院的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),Ig治療可降低COPD急性加重的頻率[25]。研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合氯米松和氨茶堿治療老年COPD時(shí),增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后患者IgM、IgG和IgA水平及血清總蛋白、白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均有顯著升高[26]。本研究發(fā)現(xiàn),治療3個(gè)月后對(duì)照組患者IgA水平較同組治療前下降,而試驗(yàn)組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgG等指標(biāo)均高于同組治療前,其IgG也高于同期對(duì)照組,說(shuō)明安素治療后可改善患者的IgG水平,對(duì)增強(qiáng)體液免疫功能有一定作用。

綜上所述,老年穩(wěn)定期肺功能GOLD分級(jí)3～4級(jí)這類重度/極重度COPD患者,胃腸道功能正常且存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療3個(gè)月后,其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有較好的提升,并可提高患者的IgG水平。同時(shí)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑治療不易致腹瀉,患者接受度高,不失為糾正該類患者營(yíng)養(yǎng)不良的好方法。由于本研究的樣本量不大,還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。