上海市部分三級醫(yī)院與二級醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者非藥物治療現(xiàn)狀分析

居旭 王蒨 陳智鴻 杜春玲 趙云峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見、可預(yù)防和治療、以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的呼吸道慢性疾病。2022年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南中新增COPD患者患病率數(shù)據(jù)顯示,2017年全球COPD患病率為3.92%,死亡率預(yù)估為42/100 000(占所有死亡原因的4.72%)[1],COPD已成為繼缺血性心臟病和卒中之后的世界第三大死因[2]。近年來國內(nèi)外對COPD急性加重期(AECOPD)的藥物治療進(jìn)行了廣泛的研究,但在過去的25年中并無實質(zhì)性進(jìn)展[3]。2020版GOLD指南強調(diào)了非藥物治療的重要性[4],主要包括控制性氧療、機械通氣、呼吸康復(fù)、疫苗接種等,各級醫(yī)院非藥物治療現(xiàn)狀報道較少。本次研究通過比較上海地區(qū)部分二、三級醫(yī)院AECOPD患者非藥物治療現(xiàn)狀,旨在優(yōu)化COPD的規(guī)范化治療。

對象和方法

1.對象:回顧性選取2016年12月～2018年12月上海地區(qū)4家醫(yī)院因AECOPD收治入院的患者共373例,其中三級醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)156例[男125例、女31例,年齡59～103歲,平均年齡(77.12±9.71)歲],二級醫(yī)院(上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院及上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院)217例[男182例、女30例,年齡48～118歲,平均年齡(77.45±9.83)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合GOLD指南[5]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn),且病情出現(xiàn)急性加重[典型表現(xiàn)為呼吸困難加重,咳嗽加劇,痰量增多和(或)痰液呈膿性];(2)吸入支氣管舒張劑后,第1秒容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%;(3)存在預(yù)期癥狀及誘發(fā)風(fēng)險因素。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理審查委員會審核批準(zhǔn),所有患者均已簽署知情同意書。

2.方法:收集所有患者的人口學(xué)資料(性別、年齡、學(xué)歷、居住環(huán)境)、臨床資料[COPD病程、過去1年COPD加重或急診次數(shù)、合并癥及其數(shù)量、呼吸道癥狀(呼吸困難、痰液量增加、膿性痰)數(shù)量]、非藥物治療(戒煙干預(yù)、控制性氧療及霧化治療)情況、病情嚴(yán)重情況(高碳酸血癥、低氧血癥及意識障礙)及不同嚴(yán)重程度分級的AECOPD患者機械通氣情況。高碳酸血癥為動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg,低氧血癥為動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg。參考文獻(xiàn)[5]對所有AECOPD患者嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(Ⅰ～Ⅲ級)。

結(jié) 果

1.上海市部分三級醫(yī)院與二級醫(yī)院AECOPD患者的人口學(xué)及臨床資料比較:三級醫(yī)院與二級醫(yī)院AECOPD患者性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其學(xué)歷、居住環(huán)境、COPD病程及吸煙情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其中二級醫(yī)院收治的AECOPD患者學(xué)歷以小學(xué)或文盲為主,三級醫(yī)院AECOPD患者學(xué)歷信息采集缺失較多;三級醫(yī)院AECOPD患者多居住在城市,而二級醫(yī)院多居住在農(nóng)村。三級醫(yī)院COPD病程>10年、合并心功能不全、糖尿病患者比例及合并癥數(shù)量均高于二級醫(yī)院(P<0.05),而合并高血壓病、冠心病、下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同級別醫(yī)院收治的AECOPD患者呼吸道癥狀數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 上海市部分三級醫(yī)院與二級醫(yī)院COPD患者的人口學(xué)及臨床資料比較[例,(%)]

2.上海市部分三級醫(yī)院與二級醫(yī)院AECOPD患者非藥物治療情況比較:二級醫(yī)院及三級醫(yī)院吸煙患者占比相仿[9.2%(20/217)比10.9%(17/156)],二級醫(yī)院AECOPD戒煙患者居多[51.2%(111/217)比29.5%(46/156)],而三級醫(yī)院醫(yī)師對患者吸煙史的詢問關(guān)注不足;二級醫(yī)院及三級醫(yī)院AECOPD患者控制性氧療患者比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[96.8%(210/217)比92.9%(145/156),P=0.089];三級醫(yī)院AECOPD霧化治療患者比例顯著低于二級醫(yī)院[3.8%(6/156)比84.7%(183/217),P<0.001]。

3.上海市部分三級醫(yī)院與二級醫(yī)院AECOPD患者病情嚴(yán)重情況比較:三級醫(yī)院與二級醫(yī)院AECOPD合并高碳酸血癥[41.7%(65/156)比47.5%(102/217)]及低氧血癥[9.2%(30/156)比14.3%(31/217)]患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三級醫(yī)院意識障礙[9.6%(15/156)比3.2%(7/217)]及機械通氣[34.6%(54/156)比14.2%(31/217)]AECOPD患者比例均高于二級醫(yī)院(P<0.05)。

4.上海市部分三級醫(yī)院與二級醫(yī)院不同嚴(yán)重程度分級AECOPD患者的機械通氣情況比較:三級醫(yī)院與二級醫(yī)院AECOPDⅠ級患者均未使用機械通氣。三級醫(yī)院AECOPDⅡ級[19(46.34%)]、Ⅲ級[35(71.43%)]患者機械通氣比例均高于二級醫(yī)院[11(11.83%)、20(32.79%)](P<0.05)。

討 論

呼吸支持、戒煙干預(yù)、霧化治療等非藥物治療在COPD的規(guī)范化治療中扮演至關(guān)重要的角色。

控制性氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。本研究發(fā)現(xiàn),在收治的AECOPD患者中,二、三級醫(yī)院給予控制性氧療均完成較好,說明各級醫(yī)院醫(yī)師對氧療重視度高,患者接受度較高。

吸煙是COPD公認(rèn)為的危險因素之一[6-7]。2021年GOLD指南新增WHO針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定的基本干預(yù)措施[2],其中重點強調(diào)了戒煙的重要性。目前上海地區(qū)COPD患者戒煙情況尚無具體數(shù)據(jù),但本研究結(jié)果顯示,在上海部分二、三級醫(yī)院收治入院的AECOPD患者中,二級醫(yī)院已戒煙患者達(dá)51.2%,占比明顯高于三級醫(yī)院的29.5%,推測可能是三級醫(yī)院醫(yī)師的戒煙干預(yù)相比二級醫(yī)院存在不足。香煙中的尼古丁有很強致癮性,僅3%～5%吸煙者能靠自我意志力成功戒煙[8]。一項調(diào)查結(jié)果顯示,影響戒煙成功與否的主要因素包括吸煙者戒煙的動機、醫(yī)生采用的干預(yù)模式及強度。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者吸煙史,讓其認(rèn)識到吸煙及暴露于“二手煙”的危害,并為患者戒煙提供鼓勵和幫助,必要時加入藥物療法、針灸療法等。

霧化吸入支氣管擴張劑是AECOPD的起始治療方案。定期并按需使用短效β2受體激動劑(SABA)或短效抗膽堿能藥物(SAMA)可緩解癥狀。吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)起效快,全身不良反應(yīng)小,可明顯減少因全身使用所造成的包括癲癇發(fā)作、失眠、體重增加、焦慮、抑郁癥狀和高血糖等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,二級醫(yī)院的霧化治療開展較好(84.7%),三級醫(yī)院明顯不足(3.8%)。霧化治療開展好壞與患者依從性、醫(yī)護(hù)人員對霧化吸入態(tài)度、技能及知識掌握情況密切相關(guān)。一項包含江蘇省18家醫(yī)院呼吸科護(hù)士的霧化吸入態(tài)度、技能和知識掌握情況進(jìn)行的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,473例(61.1%)護(hù)理人員表示在護(hù)理工作中曾遇到過患者拒絕進(jìn)行霧化操作的情況,其原因除患者主觀上不配合,也與護(hù)理人員培訓(xùn)不足有關(guān)[9]。

機械通氣是治療AECOPD合并呼吸衰竭極其重要的一個環(huán)節(jié)[10]。對于因COPD惡化而住院的急性或慢加急性高碳酸血癥呼吸衰竭患者,美國胸科學(xué)會(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(ERS)在 AECOPD管理指南中強烈推薦使用無創(chuàng)機械通氣(NIV)[11]。多項隨機對照研究(RCT)及Meta分析結(jié)果均顯示,與常規(guī)治療相比,無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)用于AECOPD的成功率可達(dá)80%～85%[12]。本研究發(fā)現(xiàn),二、三級醫(yī)院收治的Ⅱ級、Ⅲ級AECOPD患者比例高,合并呼吸衰竭的患者比例相仿。這與湖南省湘潭市一項多中心COPD住院患者分布及分級診療現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果一致[13]。但是三級醫(yī)院意識障礙及機械通氣患者比例明顯高于二級醫(yī)院,這說明三級醫(yī)院收治的COPD患者較二級醫(yī)院病情更為嚴(yán)重。行NPPV治療與患者疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、感染嚴(yán)重程度、多器官功能損害等多種因素相關(guān)。也與醫(yī)療機構(gòu)是否具備監(jiān)護(hù)病房和擁有治療經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員有關(guān)[14]。

不同嚴(yán)重程度的AECOPD患者機械通氣治療也存在明顯差異,Ⅱ級、Ⅲ級AECOPD患者中,三級醫(yī)院機械通氣患者比例顯著高于二級醫(yī)院。從病情上看,三級醫(yī)院合并心功能不全的患者比例(20.5%)明顯高于二級醫(yī)院(7.4%)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),二級醫(yī)院AECOPD患者學(xué)歷以小學(xué)或文盲為主;三級醫(yī)院AECOPD患者多居住在城市,而二級醫(yī)院多居住在農(nóng)村,這可能導(dǎo)致三級醫(yī)院患者依從性更好。此外,三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用NPPV的經(jīng)驗也更多。在一項基層醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對無創(chuàng)機械通氣技術(shù)認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查中,測試合格率僅為24%,有關(guān)機械通氣適應(yīng)證及禁忌證、呼吸機模式及參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)、針對不良反應(yīng)的觀察處置、機器報警原因分析處理等方面回答正確率低,NPPV培訓(xùn)學(xué)習(xí)參與率僅為7%[15]。不同級別醫(yī)院床位數(shù)量、人員數(shù)量及結(jié)果、設(shè)備條件與其級別密切相關(guān)。2019年12月國家衛(wèi)生健康委員會公布了《國家呼吸醫(yī)學(xué)中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》,對呼吸醫(yī)學(xué)中心要求病房設(shè)立專門的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)(PCCM)科,且呼吸重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)≥20張。內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(MICU)或呼吸系統(tǒng)加強監(jiān)護(hù)病房(RICU)中,要求醫(yī)床比≥1∶1,護(hù)床比≥2∶1。本研究中的三級醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),其呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科達(dá)到了國家衛(wèi)生健康委員會對呼吸科及RICU的要求。而上海市的二級醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)明顯不足。此外,我國仍非常缺乏經(jīng)過全面系統(tǒng)培訓(xùn)的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。不同級別醫(yī)院對于危重癥的AECOPD救治水平存在顯著差異。以上可能是不同級別醫(yī)院對Ⅱ級、Ⅲ級AECOPD患者機械通氣治療有顯著差異的原因所在。

除戒煙干預(yù)、呼吸支持之外,肺康復(fù)、營養(yǎng)支持也是非藥物治療的重要部分[11]。本研究未作詳細(xì)分析,存在不足。綜上所述,目前我國的COPD防治形勢仍較為嚴(yán)峻,各級醫(yī)院?？漆t(yī)師應(yīng)認(rèn)識到COPD非藥物治療的重要性,依照指南、規(guī)范,優(yōu)化診治策略,從而改善生存質(zhì)量,提高COPD患者生存率。