連續(xù)與間斷縫合在腹腔鏡膽總管切開一期縫合術中的臨床效果觀察

王新偉,孫坤舉,孟曉敏,徐昕陽,李 藝

(1.日照市中醫(yī)醫(yī)院肝膽胰脾外科,山東 日照,276800;2.山東中醫(yī)藥大學)

膽石癥是肝膽外科常見病之一,根據(jù)發(fā)病部位可分為肝內膽管結石、肝外膽管結石及膽囊結石,其中膽囊結石占比最高,約占50%。其臨床表現(xiàn)為上腹部壓痛不適,也可伴有腹痛、發(fā)熱、黃疸等急性膽管炎的表現(xiàn)[1]。文獻報道[2],膽囊結石在普通人中的發(fā)病率約為10%,其中10%～30%的患者合并膽總管結石。隨著腹腔鏡技術在肝膽外科領域的發(fā)展,腹腔鏡膽總管探查術因具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術后康復快、疼痛輕等優(yōu)點,被越來越多的醫(yī)師與患者選擇。膽總管探查取石術后,為預防膽總管狹窄、膽漏或預留取石竇道,多采取T管引流。但較長時間的T管留置不僅增加了護理難度,也給患者帶來了痛苦。相較傳統(tǒng)膽總管T管引流,一期縫合具有創(chuàng)傷小、節(jié)約手術時間、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3],逐漸成為臨床手術的首選方法。自2017年我院開始采用膽總管一期縫合,現(xiàn)回顧分析2020年1月至2022年12月的病例資料,比較間斷縫合與連續(xù)縫合的效果?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2022年12月日照市中醫(yī)醫(yī)院由同一手術團隊采用腹腔鏡膽總管切開一期縫合術治療的49例膽總管結石患者,其中男24例,女25例;39～90歲。其中28例采用倒刺線連續(xù)縫合膽總管切口作為連續(xù)縫合組;21例采用3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口作為間斷縫合組。納入標準:(1)影像學檢查(彩超、腹部CT等)提示膽囊結石合并膽總管結石;(2)18～90歲;(3)膽總管直徑≥6 mm;(4)膽道鏡探查膽總管遠端通暢,腹腔鏡下行膽總管一期縫合;(5)術后檢查無論有無結石殘留;(6)同一手術團隊施術。排除標準:(1)合并肝內膽管結石或良惡性腫瘤;(2)聯(lián)合肝葉/段切除;(3)既往行腹部手術或胃腸重建手術(胃腸Roux-Y吻合、胰十二指腸切除術等);(4)留置經皮肝膽管穿刺引流管或鼻膽管引流;(5)合并重癥膽管炎或急性胰腺炎;(6)病例資料不完整。

1.2 手術方法

氣管插管靜脈復合麻醉,Trocar布局采用三孔法(腹腔粘連嚴重或顯露困難者采用四孔法),患者取頭高右側高位,臍下穿刺10 mm Trocar為觀察孔,氣腹壓力維持在10 mmHg。首先切除膽囊,分離粘連,顯露膽總管,確定膽總管切開位置,經劍突下12 mm Trocar孔以3-0可吸收線懸吊膽總管(圖1),沿膽總管前壁無血管區(qū)縱行切開(圖2),切口根據(jù)結石大小調整,一般為0.5～1 cm,置入膽道鏡探查取石(圖3),確認結石取凈、膽總管下端通暢后,連續(xù)縫合組使用4-0倒刺線連續(xù)縫合膽總管(圖4),間斷縫合組使用傳統(tǒng)3-0可吸收線間斷縫合膽總管?？p合完畢,于網(wǎng)膜孔處留置22號引流管,經右側鎖骨中線肋緣下5 mm Trocar孔引出。術后無發(fā)熱,引流液無膽汁,引流量少于20 mL/24 h,血膽紅素較術前無升高,復查CT術區(qū)無積液,拔除引流管。

圖1 經劍突下12 mm Trocar孔以3-0可吸收線縫合懸吊膽總管圖2 無血區(qū)縱行切開膽總管

圖3 經劍突下12 mm Trocar孔利用懸吊線導引膽道鏡探查圖4 4-0倒刺線連續(xù)縫合膽總管

1.3 觀察指標

收集并比較兩組手術時間、膽總管縫合時間、術中出血量、術后住院時間、引流管留置時間、術中及術后膽漏發(fā)生率。術后門診及電話隨訪,3～6個月復查肝膽彩超或CT,記錄膽總管狹窄、結石復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)、膽總管直徑、膽總管結石數(shù)量等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥及手術相關指標的比較

兩組均無再次手術的情況,術后未發(fā)生膽漏、結石殘留及膽道出血等并發(fā)癥。術后隨訪3～6個月,無膽總管狹窄及結石復發(fā)。兩組術中出血量、術后住院時間、術中膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。連續(xù)縫合組術中膽總管縫合時間、總手術時間、術后引流管留置時間均少于間斷縫合組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

膽石癥作為肝膽外科常見病之一,尤其膽囊結石合并膽總管結石患者極易發(fā)生梗阻感染,嚴重時可危及生命,外科手術是其主要治療方法[4]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,腹腔鏡下膽總管切開探查取石術已成為治療膽總管結石的首選方案[5]。對于腹腔鏡膽總管探查術后膽總管的處理,通常采取T管引流、一期縫合的方法。T管引流作為傳統(tǒng)的術后處理方式,因具有降低膽道壓力、支撐膽道、提供竇道利于膽道鏡再次探查取石等優(yōu)點而得到廣泛應用[6]。近年,一期縫合技術因具有創(chuàng)傷小、節(jié)約手術時間、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,逐漸成為患者的最佳選擇[7],技術安全、可行[3,7-8]。但臨床對于膽總管一期縫合時采用間斷縫合抑或連續(xù)縫合,有不同的選擇[9-10]。

術后膽漏是膽總管一期縫合的主要并發(fā)癥[11],膽總管的粗細、質地、水腫程度、縫合方法、縫線的選擇等均會對術后膽漏造成一定影響。文獻報道[12],良好的縫合方法與技巧可減少膽漏的發(fā)生,因此在進行膽總管一期縫合時應注意:選擇4-0細針,可減少針眼滲漏,縫合針距均勻,間距、針距為2～3 mm,避免過度牽拉收縮;縫合起始上下兩端應超出切緣2～3 mm;全層縫合膽管壁,使黏膜對位,以減少膽漏的發(fā)生;縫針時避開血管,如縫針刺穿血管出現(xiàn)出血應及時退針,予以止血。本研究中,兩組術后均未發(fā)生膽漏。

膽總管一期縫合時,采用傳統(tǒng)間斷縫合不僅會增加打結次數(shù)、延長手術時間,部分患者還因膽總管較細、膽總管壁薄、質地較脆或凝血功能較差等原因不適合行間斷縫合,同時間斷縫合對術者的要求也極高。間斷縫合因用力不均,造成牽拉撕裂、成結松緊不一、縫合嚴密程度不同,增加了膽漏的風險,縫合間距不一致還可增加膽漏及膽管狹窄的發(fā)生。單向倒刺線具有免打結、縫合牢固、不易回縮等特點,可縮短縫合時間,不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率等[13-14]。何攀等[15]對848例患者進行Meta分析,結果顯示,與傳統(tǒng)縫線組相比,單向倒刺線組膽管縫合時間、手術時間、住院時間均明顯縮短,術后膽漏發(fā)生率明顯降低。在胃腸外科、婦科、泌尿外科[16-18]等專科手術操作中,倒刺線也被證實具有較好的臨床效果。

本研究發(fā)現(xiàn),與間斷縫合相比,倒刺線連續(xù)縫合可有效縮短膽總管縫合時間,能有效閉合膽總管間隙,減少膽汁滲漏的發(fā)生,縮短術后腹腔引流管留置時間。術后隨訪3～6個月,未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄及結石復發(fā),表明在膽總管一期縫合中使用倒刺線連續(xù)縫合簡單、易行、安全、可靠。

精準的術前影像學評估及規(guī)范的膽道鏡操作,可有效減少結石殘留[19]。術前彩超、CT、內鏡逆行胰膽管造影等影像學檢查有助于明確結石數(shù)量與位置,膽固醇結石CT不顯影,彩超、磁共振有助于明確結石部位、數(shù)量。膽總管切開后,吸凈膽汁,觀察切口下有無結石,膽道鏡進入膽總管時,控制進水速度,避免流速過快、沖擊結石時反進入肝內;確認結石取凈、膽總管末端通暢,方可縫合膽總管?；颊唧w位、Trocar孔布局、術野顯露[20]、膽總管切開位置及切口大小,均可影響手術操作。術中患者取頭高右側高位,可減少網(wǎng)膜及腸管對術野的影響,術野顯露困難時,四孔法有助于操作;術中懸吊膽總管,適度切開膽總管,保持膽總管充盈,避開血管,避免出血影響視野,利于膽道鏡操作,可提高取石效率。兩組術后復查彩超、CT,均無結石殘留。

綜上所述,在腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合中,與傳統(tǒng)3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口相比,單向免打結倒刺線連續(xù)縫合可減少打結次數(shù)、縮短縫合時間,操作簡單,易于掌握,安全可行,符合加速術后康復理念,值得臨床進一步推廣。