吻合口加強(qiáng)在腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中的效果分析

李亞蕓,李上上,王夢(mèng)龍,楊 杰,葛大強(qiáng),謝 宇,華勝和

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽(yáng)中醫(yī)院普通外科,江蘇 沐陽(yáng),223614)

與結(jié)腸癌、高位直腸癌不同,吻合口漏(anastomotic leakage,AL)一直是中低位直腸癌患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1-2]。AL不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加了住院費(fèi)用,還會(huì)給患者帶來(lái)身體上的不適、精神上的困擾[3-4]。此外,AL更容易引起吻合口狹窄、排便功能障礙,推遲術(shù)后輔助治療的實(shí)施,增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,降低長(zhǎng)期生存率[5-6]。因此,關(guān)于AL防治的研究較多,除普遍接受的血供、張力、腸質(zhì)量等高危因素外,吻合口位置較低亦是導(dǎo)致AL的重要原因,使得吻合口缺損難以識(shí)別[7-8]。因此,本研究采用傾向評(píng)分匹配法對(duì)我中心中低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討腹腔鏡下加強(qiáng)縫合對(duì)手術(shù)結(jié)局及術(shù)后短期并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2014年9月至2017年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽(yáng)中醫(yī)院行腹腔鏡中低位直腸癌直腸切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前病理檢查證實(shí)為腺癌;(2)腫瘤位于距肛緣12 cm以下;(3)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因伴腸梗阻或出血而行急診手術(shù);(2)行Hartmann或Miles術(shù);(3)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;(4)非R0切除。直腸MRI分期為T(mén)3N+的患者術(shù)前接受新輔助放化療,放療總劑量50 Gy/25次,同期口服卡培他濱,8周后手術(shù)。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)進(jìn)行或不進(jìn)行加強(qiáng)縫合分為兩組,加強(qiáng)縫合組與未加強(qiáng)縫合組。

1.2 手術(shù)方式

根據(jù)腫瘤根治原則,由同一醫(yī)療組長(zhǎng)行標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡全腸系膜切除術(shù)。采用3-0可吸收線(xiàn)間斷縫合,使用3-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合,兩針間隔0.5～0.8 cm。具體手術(shù)步驟見(jiàn)圖1。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn),選擇性地于回腸末端行預(yù)防性轉(zhuǎn)向造口;出現(xiàn)C級(jí)AL時(shí),行額外的末端回腸造口術(shù)。

圖1 腹腔鏡下吻合口加強(qiáng)手術(shù)步驟(A:縫合吻合前壁;B:縫合吻合口左側(cè)壁;C:縫合吻合口右側(cè)壁;D:縫合吻合口右后側(cè)壁;E:縫合吻合口后壁;F:縫合吻合口左后側(cè)壁)

1.3 觀察指標(biāo)

獲取患者的基本臨床特征進(jìn)行分析。分析兩種主要并發(fā)癥為AL與吻合口出血。本研究中的AL定義為術(shù)后30 d內(nèi)的急性AL。伴有以下任何一種情況均被認(rèn)為存在AL:(1)盆腔引流管或腹部切口排出腸內(nèi)容物;(2)盆腔引流管有化膿性液體,伴發(fā)熱、腹膜炎或白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高;(3)造影提示造影劑經(jīng)腸道漏出或引流管流出;(4)直腸指診時(shí)發(fā)現(xiàn)瘺管;(5)術(shù)后30 d內(nèi)腹部CT顯示吻合口周?chē)锌諝饣蚰撃[。根據(jù)國(guó)際直腸癌研究小組制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),將所有AL患者分為三個(gè)級(jí)別:A級(jí),無(wú)癥狀滲漏;B級(jí),需要干預(yù),但無(wú)需再手術(shù);C級(jí),需要再手術(shù)。吻合口出血定義為術(shù)后經(jīng)肛門(mén)大量出血,結(jié)腸鏡檢查證實(shí)吻合口部位活動(dòng)性出血。本研究中,吻合口出血患者均采用內(nèi)鏡治療。腸功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后首次通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

傾向評(píng)分匹配使用SPSS 23.0 Python集成包(2.7版)進(jìn)行。采用Logistic回歸分析估計(jì)各組傾向得分,納入的協(xié)變量包括:年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤大小、至肛緣距離、糖尿病、新輔助治療、分化類(lèi)型、TNM分期。連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);分類(lèi)變量以數(shù)字與百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。進(jìn)行單因素分析,P<0.05的變量均納入多因素Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 23.0軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料特征

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入498例患者。手術(shù)年齡中位數(shù)62歲(27～87歲),男性患者占60.4%(301/498)。中位BMI為21.8 kg/m2(14.8～32.3 kg/m2)。合并糖尿病33例(6.6%)。96例(19.3%)術(shù)前接受新輔助放化療。腫瘤大小3.1 cm(0.9～6.5 cm),腫瘤下緣至肛緣中位距離8.0 cm(3.5～12 cm)。119例(23.9%)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

將患者分為加強(qiáng)與未加強(qiáng)縫合兩組。119例患者加強(qiáng)縫合,379例患者未加強(qiáng)縫合。采用1∶1傾向評(píng)分匹配法后,將119例加強(qiáng)縫合的患者與119例未加強(qiáng)縫合的患者進(jìn)行匹配,納入最終分析。兩組患者在年齡、性別、BMI、糖尿病比例、接受新輔助放化療比例、腫瘤大小、距肛緣距離、分化類(lèi)型、TNM分期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 不匹配與傾向匹配患者的臨床特征

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

加強(qiáng)縫合組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未加強(qiáng)縫合組,吻合口出血發(fā)生率低于未加強(qiáng)縫合組,兩組預(yù)防性造口的比例分別為5.04%與16.81%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、AL發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但加強(qiáng)縫合組癥狀性AL(B/C級(jí))發(fā)生率低于未加強(qiáng)縫合組。C級(jí)AL患者再次手術(shù)后,加強(qiáng)縫合組造口患者總比例為5.88%,與未加強(qiáng)縫合組(22.69%)相比顯著降低。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 AL的危險(xiǎn)因素分析

與AL潛在相關(guān)的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表3。單變量分析采用Logistic回歸分析,5個(gè)因素(男性、距肛緣<5 cm、BMI≥24 kg/m2、合并糖尿病、新輔助放化療)與AL顯著相關(guān),多變量分析顯示,這5個(gè)因素是AL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,我們根據(jù)性別、距肛緣距離、BMI、合并糖尿病、新輔助放化療5個(gè)因素將患者分為兩個(gè)危險(xiǎn)組。有2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的患者歸為高危組(n=101),2個(gè)以下的患者歸為低危組(n=137),比較兩組AL發(fā)生率。高危組中,加強(qiáng)縫合的患者AL發(fā)生率低于未加強(qiáng)縫合的患者(3.32% vs. 4.19%,P=0.024);低危組中AL發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.681)。

表3 AL危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

AL是中低位直腸癌手術(shù)最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,可造成嚴(yán)重后果,甚至影響遠(yuǎn)期預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道,AL的發(fā)病率為3.6%～21%[9-10]。AL可能是多種因素共同作用的結(jié)果,如技術(shù)問(wèn)題、腫瘤因素、患者全身狀況等[11-12]。據(jù)統(tǒng)計(jì),在我們的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)行全直腸系膜切除術(shù)時(shí),AL的總體發(fā)生率為8%。然而,AL在高位直腸癌、結(jié)腸癌中的發(fā)生率極低。我們認(rèn)為,由于中低位直腸癌的腫瘤位置,術(shù)中不能準(zhǔn)確評(píng)估吻合狀態(tài)。因此,外科醫(yī)生很難識(shí)別潛在的吻合缺損。加強(qiáng)縫合已被報(bào)道在胸科手術(shù)的支氣管吻合中具有一定的應(yīng)用價(jià)值,因此加強(qiáng)縫合理論上可減少AL的發(fā)生。臨床為降低AL發(fā)生率采用了多種方法,如術(shù)中預(yù)防性造口、經(jīng)肛門(mén)減壓管等;然而,目前尚不清楚加強(qiáng)縫合能否降低中低位直腸癌的AL發(fā)生率。最近有報(bào)道稱(chēng),加強(qiáng)縫合可降低吻合器吻合患者的AL發(fā)生率[13-14]。本研究中,我們分析了238例匹配的中低位直腸癌患者的臨床資料,加強(qiáng)縫合組與未加強(qiáng)縫合組AL發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而,加強(qiáng)縫合組高級(jí)別AL(B/C級(jí))的發(fā)生率明顯低于未加強(qiáng)縫合組,提示加強(qiáng)縫合可降低癥狀性AL的發(fā)生率。目前本中心回顧性研究結(jié)果顯示,吻合口加強(qiáng)一定程度上會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間,但最長(zhǎng)不超過(guò)30 min。降低術(shù)中預(yù)防性造口及總體造口率,對(duì)于減輕患者術(shù)后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量具有一定優(yōu)勢(shì);此外,預(yù)防性造口需要后續(xù)額外的手術(shù)治療,這對(duì)生活質(zhì)量有很大影響。吻合口出血是另一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥,多需立即干預(yù),術(shù)中吻合口加強(qiáng)縫合也可顯著降低術(shù)后吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,加強(qiáng)縫合組預(yù)防性造口的患者比例與總預(yù)防性造口比例均有所下降,而且術(shù)后吻合口出血的比例亦降低。上述結(jié)果提示加強(qiáng)縫合組因造口率、術(shù)后吻合口出血率較低,患者術(shù)后生活質(zhì)量相對(duì)更好。

過(guò)去十年已報(bào)道腹腔鏡直腸手術(shù)患者發(fā)生AL的危險(xiǎn)因素。一些臨床特征如性別、BMI、距肛緣的距離、腫瘤大小、腫瘤分期、術(shù)前放療、合并糖尿病等,通常被認(rèn)為是AL的危險(xiǎn)因素;然而,不同的研究結(jié)果卻大相徑庭[15-18]。本研究結(jié)果顯示,男性、腫瘤位置較低、BMI較高、合并糖尿病、新輔助放化療是AL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因本中心新輔助放化療的患者術(shù)中不常規(guī)行預(yù)防性造口,因此新輔助放化療術(shù)后發(fā)生B/C級(jí)AL的比例較高。在AL相關(guān)危險(xiǎn)因素分析中,我們發(fā)現(xiàn)男性較女性更容易發(fā)生AL,這可能與男性骨盆體積小、術(shù)中操作空間狹窄有關(guān)。此外,合并糖尿病及腫瘤距肛門(mén)位置越低的患者,AL發(fā)生率越高,這已成為業(yè)界的共識(shí),本研究再次證實(shí)了此觀點(diǎn)。肥胖患者因?yàn)楹喜⒍喾N基礎(chǔ)疾病如高脂血癥、冠心病等,AL發(fā)生率相對(duì)較高。術(shù)前接受新輔助放化療患者的AL發(fā)生率亦較高,這與放化療后組織水腫、纖維增生等密切相關(guān)。雖然AL是直腸癌手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,但大多數(shù)患者即使不加強(qiáng)縫合也不會(huì)發(fā)生AL。可能有必要根據(jù)危險(xiǎn)因素區(qū)分AL的高風(fēng)險(xiǎn)患者與低風(fēng)險(xiǎn)患者。本研究中,加強(qiáng)縫合在高危組(具有2種及以上危險(xiǎn)因素的患者)中顯著降低了AL發(fā)生率,而在低危組(存在2種危險(xiǎn)因素以下的患者)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示加強(qiáng)縫合可能只需要在具有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中進(jìn)行。加強(qiáng)縫合的難易程度與吻合口位置密切相關(guān),當(dāng)吻合口位于腹膜返折上方時(shí),加固縫合相對(duì)容易;當(dāng)吻合口位于腹膜返折下方或齒狀線(xiàn)附近時(shí),加強(qiáng)縫合的難度會(huì)成倍增加。在吻合位置極低的病例中,助手將肛門(mén)推至?xí)幪幍墓桥?可更好地觀察吻合情況。事實(shí)上,有報(bào)道稱(chēng),經(jīng)肛門(mén)加強(qiáng)縫合可安全地避免預(yù)防性造口[19-20];但經(jīng)肛加強(qiáng)縫合能否降低AL發(fā)生率,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,在吻合部位加強(qiáng)縫合可彌補(bǔ)吻合口缺損與薄弱,降低吻合口局部張力,減少術(shù)后B/C級(jí)AL的發(fā)生,尤其適于有多種危險(xiǎn)因素的直腸癌患者。值得注意的是,本研究為單中心傾向評(píng)分匹配研究,病例數(shù)量有限,在決定加強(qiáng)縫合時(shí)可能存在選擇偏倚,尚需要多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定加強(qiáng)縫合對(duì)圍手術(shù)期結(jié)果及長(zhǎng)期結(jié)果的影響。