3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性及近期療效分析

秦一儂,張 賽,侯欽猛,陳 強

(1.康復(fù)大學(xué)青島醫(yī)院 青島市市立醫(yī)院急診科,山東 青島,266011;2.康復(fù)大學(xué)青島醫(yī)院 青島市市立醫(yī)院普通外科)

胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,在全球惡性腫瘤中的發(fā)病率居第5位,癌癥相關(guān)死亡率居第4位[1]。我國是胃癌高發(fā)國家[2],多數(shù)患者就診時已是進展期[3]。目前胃癌治療是以手術(shù)為主,化學(xué)治療、靶向治療、免疫治療為輔的多學(xué)科綜合診療模式[4]。自Kitano等[5]首次報道腹腔鏡胃切除術(shù)以來,腹腔鏡因切口小、術(shù)后疼痛輕、美容效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中。腹腔鏡手術(shù)也存在一定不足,傳統(tǒng)腹腔鏡為二維成像,手術(shù)視野缺乏縱深感,不易進行空間定位及分辨解剖層次,且學(xué)習(xí)曲線較長。為改善這些不足,3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運而生[6]。3D腹腔鏡可提供高清三維立體視野,利于術(shù)中判斷腫瘤、臟器的層次關(guān)系,使手術(shù)操作更加穩(wěn)定、精準(zhǔn)。因此,我們開展本研究,回顧性分析3D腹腔鏡與傳統(tǒng)2D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的安全性及近期療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集并分析2020年1月至2022年12月康復(fù)大學(xué)青島醫(yī)院(青島市市立醫(yī)院)接受3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)或傳統(tǒng)2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行腹腔鏡胃癌根治術(shù);(2)術(shù)后病理結(jié)果為胃腺癌,病理分期為T1～T4a期;(3)臨床病理資料完整;(4)無術(shù)前化療史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級>Ⅲ級;(2)美國東部腫瘤協(xié)作組體力評分>1分;(3)有上腹部手術(shù)史。本研究期間研究者嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》的要求,患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)團隊具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗,已跨過學(xué)習(xí)曲線。根據(jù)術(shù)前輔助檢查、術(shù)中探查情況行根治性遠端胃或全胃切除術(shù)。同時行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)操作參照《3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)中國專家共識(2019版)》[7]、《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[8]進行。淋巴結(jié)清掃依據(jù)《日本胃癌診療指南》[9]進行。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)前資料:性別、年齡、BMI、麻醉分級、體力評分;(2)術(shù)中情況:術(shù)中估計出血量、手術(shù)時間、手術(shù)方式;(3)病理學(xué)情況:包括腫瘤直徑、分化程度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量、TNM分期;(4)術(shù)后恢復(fù)情況:首次排氣時間、首次試飲水時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗或t'檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示,組間比較時采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。等級資料以頻數(shù)表示,采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 基線數(shù)據(jù)

共納入112例患者,其中42例行3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)(觀察組),70例行傳統(tǒng)2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)(對照組)。兩組患者基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組均順利完成手術(shù)無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組,出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其他指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后短期并發(fā)癥的比較

觀察組3例(7.1%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,對照組5例(7.1%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.999)。對術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度按照Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)進行分級,結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.999)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新,腹腔鏡胃癌根治術(shù)已逐漸成為胃癌外科治療的主要手段[10-11]。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、操作精細、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快[12-13]。而與傳統(tǒng)2D腹腔鏡相比,3D腹腔鏡可為術(shù)者提供高清立體的視野,使術(shù)者獲得更好的縱深感,進行更加精細的手術(shù)操作[14]。為進一步評估3D腹腔鏡手術(shù)在胃癌根治術(shù)中的安全性、有效性,促進胃癌微創(chuàng)治療的發(fā)展,我們開展了本研究。

D2淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟,淋巴結(jié)清掃與預(yù)后密切相關(guān)[15-16]。陽性淋巴結(jié)數(shù)量對準(zhǔn)確進行胃癌分期、制訂術(shù)后治療方案具有重要意義[17]。清掃的淋巴結(jié)越多,陽性淋巴結(jié)遺漏的概率越小。我國胃癌診療指南規(guī)定D2淋巴結(jié)清掃術(shù)至少應(yīng)清掃16枚淋巴結(jié)[18]。淋巴結(jié)清掃數(shù)量是評估腹腔鏡胃癌手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。本研究中,觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)量顯著多于對照組,這是因3D腹腔鏡可提供清晰的立體圖像,還原真實手術(shù)視野,更利于術(shù)者分辨解剖層次,徹底清掃淋巴結(jié),尤其清掃解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)域(圖1)的淋巴結(jié)時,3D腹腔鏡優(yōu)勢突出。但3D腹腔鏡無法旋轉(zhuǎn)鏡頭,在靈活性方面相較2D腹腔鏡略有不足。因此,對于初次使用3D腹腔鏡的手術(shù)團隊,尤其扶鏡手需多加訓(xùn)練,以默契配合主刀完成手術(shù)。

圖1 胰腺上緣區(qū)域淋巴結(jié)清掃后圖2 顯露胃網(wǎng)膜右靜脈

3D腹腔鏡手術(shù)視野更加真實、結(jié)構(gòu)識別更加準(zhǔn)確,不僅利于術(shù)者徹底清掃淋巴結(jié),還可盡量避免血管(圖2)、胰腺等器官的誤損傷,減少術(shù)中出血。本研究結(jié)果證實,3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),這與其他學(xué)者的研究一致[19-20]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),幽門下區(qū)的胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈及胰頭并非在同一解剖層面內(nèi),2D腹腔鏡下術(shù)者難以觀察到真實的上下前后關(guān)系,在3D腹腔鏡下這種立體的解剖關(guān)系清晰可見[21],有助于區(qū)分不同解剖層次、分辨并徹底清掃淋巴結(jié),同時在淋巴結(jié)清掃過程中能及時發(fā)現(xiàn)并盡量避免血管損傷,從而減少術(shù)中出血的風(fēng)險。此外,在3D腹腔鏡手術(shù)中縫合操作更為準(zhǔn)確、舒適,即使有術(shù)中出血,也可進行快速縫扎,相較傳統(tǒng)腹腔鏡更具優(yōu)勢。

3D腹腔鏡能否縮短手術(shù)時間目前并未達成一致。一項納入156例患者的回顧性研究顯示,3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)時間顯著短于對照組[20]。而另一項大樣本前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn),術(shù)者具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗時,3D腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量少,手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[22]。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于3D腹腔鏡能否縮短手術(shù)時間仍未達成一致的原因可能有以下兩方面:一是因為部分研究中術(shù)者已跨越腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗,手術(shù)時間不會因為腔鏡設(shè)備及器械原因顯著延長;二是因為不同的研究中納入的全胃切除與胃大部切除的患者比例不同,因此不同研究間總體手術(shù)時間有所差別。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也是關(guān)注的重點。本研究中,兩組術(shù)后30d內(nèi)短期并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義,并發(fā)癥發(fā)生率均為7.1%,與既往研究相似[23-24]。因此,應(yīng)用3D腹腔鏡進行胃癌根治術(shù)是安全、可靠的。此外,在3D腹腔鏡下進行消化道吻合(圖3)、組織縫合(圖4)等操作時,可準(zhǔn)確判斷臟器的前后位置關(guān)系及長度,避免吻合口張力過大與缺血,進而減少由其引起的吻合口漏等情況的發(fā)生。

圖3 消化道重建圖4 封閉胃腸吻合口共同開口

由于3D腹腔鏡在深度感知方面具有顯著優(yōu)勢,對于經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)生而言,3D腹腔鏡可顯著縮短學(xué)習(xí)曲線[25],減少術(shù)中誤損傷的發(fā)生[26],在3D成像系統(tǒng)下可更快、更好地完成手術(shù)[27]。因此,3D腹腔鏡在手術(shù)教學(xué)方面也體現(xiàn)出極大價值。一項評估腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者操作技能水平的研究顯示,3D腹腔鏡組術(shù)者在縫合、切割等方面的表現(xiàn)均優(yōu)于2D腹腔鏡組[28];另有研究證實了使用3D腹腔鏡進行腹腔鏡技能訓(xùn)練的可行性[29],可增強初學(xué)者在訓(xùn)練早期階段的腹腔鏡技術(shù)[30]。盡管有額外的學(xué)習(xí)曲線,通過3D腹腔鏡訓(xùn)練獲得的技能也可應(yīng)用到2D腹腔鏡手術(shù)中[31]。

有研究顯示,術(shù)者在使用偏光眼鏡的3D腹腔鏡手術(shù)過程中可能發(fā)生某些視覺相關(guān)癥狀,如眼睛疲勞、視野異常、惡心、頭暈[32]。通過比較偏振3D成像系統(tǒng)與傳統(tǒng)2D成像系統(tǒng)后發(fā)現(xiàn),雖然術(shù)者主觀上產(chǎn)生不適感,但沒有客觀證據(jù)表明3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)會導(dǎo)致視覺疲勞,且視覺疲勞、不適感是可以接受的[33]。目前,腹腔鏡與光學(xué)設(shè)備的不斷迭代使術(shù)者的身體、生理不適得到極大改善,此外,為改善偏光眼鏡帶來的不適感,裸眼3D手術(shù)系統(tǒng)也已應(yīng)運而生,可為術(shù)者帶來更好的舒適度[34]。本研究顯示,3D腹腔鏡手術(shù)不增加整體住院費用與患者的經(jīng)濟負擔(dān),并在提供立體真實手術(shù)視野方面具有明顯優(yōu)勢,可為患者提供更加精細、準(zhǔn)確的手術(shù)操作,因此具有極大的應(yīng)用潛力。

本研究也存在一定不足:(1)本研究為回顧性研究,樣本數(shù)量有限,因此需要進行更大樣本的前瞻性隨機對照研究,以提供更高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(2)本研究隨訪時間較短,無法評估患者長期生存情況及生活質(zhì)量,因此需要長期隨訪以探討3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的長期預(yù)后情況。

綜上所述,相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)在清掃更多淋巴結(jié)的同時,操作更加精細,出血量更少,且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及住院費用。3D腹腔鏡系統(tǒng)可提供更真實的手術(shù)視野、更好的縱深感,在縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線方面具有較大優(yōu)勢。因此3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全、可靠的,具有廣闊的應(yīng)用前景,值得推廣。