單孔胸腔鏡聯(lián)合小切口在肋骨骨折中的應(yīng)用研究

張偉巍,逯 娜,黃素偉,張 雁,徐昌富

(1.張家口市第一醫(yī)院胸外科,河北 張家口,075000;2.張家口市第一醫(yī)院心外科)

肋骨骨折是較為常見的胸部損傷,在胸部損傷中約占60%以上。肋骨骨折多因直接或間接的暴力作用導(dǎo)致肋骨完整性、連續(xù)性中斷[1-2]。出現(xiàn)肋骨骨折后,患者主要表現(xiàn)為胸痛,深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)胸痛明顯加重,除合并胸膜、肺部損傷及其引起的氣胸或血胸外,還常伴有其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷。對于無明顯錯(cuò)位或移位的肋骨骨折患者,常采用保守治療的方式,即通過補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、外固定等方式;但出現(xiàn)肋骨骨折端明顯移位或肋骨粉碎性骨折時(shí),會(huì)出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、氣血胸的發(fā)生,此時(shí)須手術(shù)治療[3-4]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)即開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù),需要開胸治療,創(chuàng)傷大、切口長、康復(fù)周期長;同時(shí)肋骨骨折損傷部位為右側(cè)腋前線至腋中線位置,手術(shù)時(shí)需切開右側(cè)胸大肌、前鋸肌,術(shù)后可能影響患者上肢功能。隨著科技的進(jìn)步,醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,單孔胸腔鏡聯(lián)合小切口成為創(chuàng)新的手術(shù)方法,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[5-6]。鑒于此,本研究旨在比較單孔胸腔鏡聯(lián)合小切口與開放手術(shù)對肋骨骨折患者術(shù)中出血量、術(shù)后愈合情況及前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、P物質(zhì)(substance P,SP)、溶酶體酶、5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)的影響,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2020年12月至2021年12月我院收治的68例肋骨骨折患者的臨床資料,按照治療方法將其分為對照組(n=34)與觀察組(n=34)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)18～80歲;(2)胸部CT、X線檢查顯示肋骨骨折端明顯移位或肋骨粉碎性骨折;(3)意識清楚,且愿意配合治療;(4)病歷資料完整;(5)患者及家屬對于本研究內(nèi)容均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有惡性腫瘤;(2)心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙;(3)配合意愿較低;(4)不能判斷療效。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組

對照組采用開放手術(shù),全身麻醉或高位硬膜外麻醉,極個(gè)別患者考慮局部麻醉。以肋骨骨折的中心點(diǎn)為中心,沿肋骨做橫斜行15～20 cm切口,基本平行于肋骨。切開皮膚、皮下組織,注意探查周圍有無肋間神經(jīng)。如果有肋間神經(jīng)必須避開,向里面骨骼部位剝離骨膜,清除骨折端周圍的血腫,骨折復(fù)位,利用鋼板或記憶金屬固定骨折端,完成上述操作后用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口并止血,操作完成后,放置胸腔閉式引流管,關(guān)閉胸部,逐層縫合切口。見圖1。

圖1 傳統(tǒng)肋骨骨折行內(nèi)固定術(shù)

1.3.2觀察組

觀察組行單孔胸腔鏡聯(lián)合小切口手術(shù),全身麻醉后患者取側(cè)臥位,腋窩下做直徑約5 cm的切口,置入胸腔鏡,根據(jù)胸腔探查情況,將專用的記憶合金材料運(yùn)至胸腔內(nèi),利用記憶合金形狀隨體溫變化的特性,在高清胸腔鏡下進(jìn)行骨折固定,完成后探查胸內(nèi)有無出血,沖洗胸腔,放置胸腔閉式引流管,關(guān)閉胸部,縫合切口。見圖2～圖4。

圖2 骨折斷端復(fù)位圖3 選擇合適的內(nèi)固定器,固定骨折斷端

圖4 骨折斷端固定完好

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)治療效果:顯效:呼吸、咳嗽、胸口疼痛等癥狀完全消失,肋骨骨折斷端完全愈合,骨折對線對位理想;有效:胸部局部輕微疼痛,肋骨骨折斷端基本愈合,骨折對線對位尚可;無效:肋骨骨折未愈合,身體功能存在障礙?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)手術(shù)指標(biāo):觀察兩組患者的術(shù)中手術(shù)切口長度、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量。(3)疼痛應(yīng)激指標(biāo):觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天PGE2、SP、溶酶體酶、5-HT的水平。(4)術(shù)后愈合情況:觀察兩組患者術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間。(5)術(shù)后并發(fā)癥:觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況,包括切口感染、肺部感染、壓瘡、肺不張、胸腔積液。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)療效的比較

觀察組手術(shù)治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效的比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)情況的比較

觀察組手術(shù)切口長度小于對照組,術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組,手術(shù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.3 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)的比較

與術(shù)前相比,術(shù)后第1天兩組患者PGE2、SP、5-HT、溶酶體酶水平均升高,觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)的比較

2.4 兩組術(shù)后愈合情況的比較

觀察組ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

肋骨骨折是臨床胸外科多發(fā)的創(chuàng)傷類型?；颊呃吖枪钦酆?胸部疼痛明顯,嚴(yán)重限制患者自主呼吸及自行咳嗽[7-8]。由于肋骨骨折斷端移位可引起肋間神經(jīng)疼痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥,如果未采取及時(shí)、積極的手術(shù)治療,可能造成患者胸部、肺部的進(jìn)一步損傷,嚴(yán)重時(shí)可能對患者生命產(chǎn)生威脅[9]。肋骨骨折手術(shù)的目的是通過手術(shù)使骨折錯(cuò)位或移位的肋骨能盡快復(fù)位,穩(wěn)定患者胸廓,避免骨折肋骨出現(xiàn)畸形愈合及胸廓畸形的情況。傳統(tǒng)開放手術(shù)往往需要大切口或多切口,創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后疼痛感劇烈,恢復(fù)周期較長。單孔胸腔鏡聯(lián)合小切口作為創(chuàng)新的手術(shù)方式,與傳統(tǒng)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比,優(yōu)勢特別明顯,創(chuàng)傷更小,術(shù)后出血量更少,恢復(fù)相對較快,術(shù)后疼痛感較輕,住院時(shí)間較短,極大地提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量[10-11]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)治療總有效率高于對照組(97.06% vs. 76.47%)。單孔胸腔鏡聯(lián)合小切口手術(shù)切口較小、定位較準(zhǔn)確,游離肌肉范圍縮小,術(shù)中出血量更少[12];且避免了開胸手術(shù)的較大創(chuàng)傷,在胸腔鏡輔助下完成肋骨骨折斷端的對位與固定,手術(shù)時(shí)間更短;因切口小、創(chuàng)傷少、出血少,術(shù)后引流量相應(yīng)減少。綜上表明單孔胸腔鏡聯(lián)合小切口手術(shù)患者痛苦較輕,恢復(fù)效果較好,療效更好[13]。觀察組疼痛應(yīng)激指標(biāo)均優(yōu)于對照組。手術(shù)必然會(huì)造成患者機(jī)體損傷,加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),產(chǎn)生疼痛因子、炎癥因子。PGE2是重要的細(xì)胞生長與調(diào)節(jié)因子,是前列腺素的一種,也是重要的疼痛遞質(zhì)之一,SP、5-HT是機(jī)體重要的疼痛因子[14-15]。溶酶體酶是與組織損傷有關(guān)的炎癥因子,炎癥細(xì)胞吞噬作用產(chǎn)生的溶酶體酶,可釋放到細(xì)胞,引起細(xì)胞損傷、基質(zhì)降解[16]。正是因?yàn)閱慰仔厍荤R聯(lián)合小切口手術(shù)的機(jī)體創(chuàng)傷小,利于緩解疼痛應(yīng)激反應(yīng),抑制疼痛因子、炎癥因子的產(chǎn)生,可減輕患者術(shù)后疼痛,更利于術(shù)后恢復(fù)[17]。

本研究中,觀察組患者術(shù)后愈合情況好于對照組,術(shù)后患者在ICU的監(jiān)護(hù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間更短,可較早地自主下床活動(dòng),住院時(shí)間縮短。單孔胸腔鏡聯(lián)合小切口手術(shù)無需使用開胸器,很大程度上避免了對肋間神經(jīng)的刺激及肋骨骨折錯(cuò)位加重,術(shù)后患者疼痛明顯減輕,利于更早的下床活動(dòng)及康復(fù)出院[18-19]。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,觀察組手術(shù)切口小,避免了操作過程中將胸腔內(nèi)的各組織器官暴露在外,很大程度上降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn),并可減少胸腔分泌物,降低對胸膜的刺激,減少胸腔積液,有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。

綜上所述,相較傳統(tǒng)開放手術(shù),單孔胸腔鏡聯(lián)合小切口手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)效果良好等優(yōu)勢,療效顯著,值得在臨床中推廣應(yīng)用。