無充氣經(jīng)腋腔鏡甲狀腺手術(shù)對頸前區(qū)功能保護的臨床研究

任重道遠,潘曉偉,陳偉達

(海寧市人民醫(yī)院普外二科,浙江 海寧,314499)

在甲狀腺結(jié)節(jié)、腫瘤等多種甲狀腺疾病的治療中,手術(shù)是主要治療方式[1]。研究表明[2-3],如果患者存在手術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)盡早進行手術(shù)治療,從而有效緩解疾病引發(fā)的臨床表現(xiàn)及癥狀,維持所需生理功能。本文研究了頸前區(qū)功能保護中無充氣經(jīng)腋腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床效果。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年9月至2022年3月我院收治的80例甲狀腺手術(shù)患者,依據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)腋窩組與開放組,每組40例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標準:(1)術(shù)前聲帶正常;(2)甲狀腺功能正常;(3)經(jīng)手術(shù)病理檢查確診;(4)腫瘤直徑在4 cm內(nèi)。排除標準:(1)合并其他惡性腫瘤;(2)有手術(shù)禁忌證;(3)合并甲狀腺功能亢進等;(4)言語溝通障礙。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1開放組

術(shù)前進行常規(guī)B超或CT檢查,初步定位。頸前胸骨柄上兩橫指處取長約5 cm切口,逐層切開,暴露術(shù)野,切除病變腺體,嚴格創(chuàng)面止血,放置引流管,于切口旁戳孔引出,逐層縫合。術(shù)后2～3 d拔除引流管。

1.2.2經(jīng)腋窩組

全身麻醉,患者取仰臥位,腋窩前皺襞處做5 cm切口(圖1),沿胸大肌表面將皮瓣分離一段后,用麻醉架套腔鏡尼龍?zhí)自侔鼰o菌綁帶建腔(圖2),于腋窩切口旁做腔鏡輔助切口,置入操作器械,逐層游離肌肉組織,尋找胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭肌腱間隙(圖3),上至甲狀軟骨下緣水平,下至胸鎖乳突肌胸骨頭附著處。分離肩胛舌骨肌(圖4),游離頸前帶狀肌與甲狀腺間隙(圖5),離斷中靜脈,于甲狀腺后方尋找解剖喉返神經(jīng)至入喉點,原位保留下旁腺(圖6),緊貼甲狀腺游離旁腺并保護上位旁腺供應(yīng)血管,游離前環(huán)甲間隙后,離斷甲狀腺上極血管。游離氣管前,離斷胸甲韌帶,斷峽部(圖7),完整切除甲狀腺,取出標本后沖洗術(shù)腔,止血后頸前放置引流管,縫合腋部切口。

圖1 切口設(shè)計圖2 麻醉架套腔鏡尼龍?zhí)自侔鼰o菌綁帶建腔

圖3 尋找肌間隙圖4 游離肩胛舌骨肌

圖5 游離頸前帶狀肌與甲狀腺間隙圖6 尋找解剖喉返神經(jīng),原位保留下旁腺

圖7 游離氣管前、離斷胸甲韌帶、斷峽部

1.3 觀察指標

(1)圍術(shù)期指標:包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、取標本時間、術(shù)后引流量;(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;(3)頸前區(qū)功能、切口愈合效果:術(shù)后第3天、6個月分別采用歐洲五維健康量表[4]、Hollander傷口評估量表[5],總分為0～100分、0～4分,分別表示差～優(yōu);(4)頸部功能:術(shù)后第3天、6個月,評估頸部損傷、頸部疼痛、吞咽障礙3項,每項0～3分,表示無～嚴重[6];(5)嗓音:術(shù)后第3天、6個月,采用嗓音障礙指數(shù)評估,總分0～4分,表示無～嚴重[7];(6)切口美容滿意度:術(shù)后6個月采用自制切口美容滿意度量表,總分0～10分,0～3分為不滿意,4～6分為較滿意,7～10分為很滿意[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標的比較

經(jīng)腋窩組術(shù)中出血量少于開放組(P<0.05),取標本時間長于開放組(P<0.05),術(shù)后引流量多于開放組(P<0.05),兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.3 兩組頸前區(qū)功能、切口愈合效果、頸部功能、嗓音的比較

術(shù)后6個月,兩組患者歐洲五維健康量表評分、Hollander評分均高于術(shù)后第3天(P<0.05),頸部損傷、頸部疼痛、吞咽障礙評分、嗓音障礙指數(shù)評分均低于術(shù)后第3天(P<0.05);術(shù)后第3天、6個月,經(jīng)腋窩組歐洲五維健康量表評分、Hollander評分均高于開放組(P<0.05),頸部損傷、頸部疼痛、吞咽障礙評分、嗓音障礙指數(shù)評分均低于開放組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后指標的比較[分,

2.4 兩組切口美容滿意度的比較

經(jīng)腋窩組患者切口美容滿意度高于開放組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者切口美容滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

隨著更加精良的超聲設(shè)備的應(yīng)用及人們對體檢的重視,越來越多的人被檢查出患有甲狀腺結(jié)節(jié),為了更好的預(yù)后效果,手術(shù)治療是必經(jīng)之路。甲狀腺手術(shù)中,傳統(tǒng)入路主要為低領(lǐng)弧形切口頸白線入路,創(chuàng)傷較小、安全性較高、操作簡單[9-10]。由于手術(shù)會對帶狀肌群造成損傷,進而引發(fā)吞咽牽拉感、頸部不適感,同時切口在正中分布,術(shù)后瘢痕增生會嚴重影響術(shù)區(qū)美觀性[11-12]。近年,國內(nèi)經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)得到日益廣泛的歡迎,具有較高的有效性與安全性[13-14]。1991年有學(xué)者順利完成無充氣腔鏡手術(shù)[15-16]。

本研究結(jié)果表明,經(jīng)腋窩組在不增加手術(shù)時間的情況下,減少了術(shù)中出血量。原因為無充氣經(jīng)腋腔鏡甲狀腺手術(shù)是在腋下順皮膚皺紋取切口,經(jīng)胸大肌表面分離皮下組織,由于頸部肌肉、血管、神經(jīng)之間被筋膜包裹,因此頸部的肌肉之間、血管之間存在潛在腔隙,腋下入路無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)就是充分利用這些潛在的腔隙置入特制拉鉤,將頸部的這些潛在腔隙按照手術(shù)要求充分暴露出來。經(jīng)腋窩單切口無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)具有明顯優(yōu)勢,腔鏡手術(shù)具有視野放大、清晰的效果[17-18],術(shù)中可及時發(fā)現(xiàn)微小的出血點,及時止血,超聲刀的應(yīng)用可確保止血的可靠性。該術(shù)式從側(cè)方進觀察鏡,建立操作腔后,從甲狀腺側(cè)后方開始解剖,可以比較順利地找到喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。腔鏡直視下進行患側(cè)甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃可極大地降低喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷風(fēng)險。因腔鏡手術(shù)操作的特性,術(shù)中、術(shù)后無需花費較長時間結(jié)扎、止血、種植甲狀旁腺,這也解釋了經(jīng)腋窩手術(shù)需要建立手術(shù)腔隙,且取標本的時間更長,但最終兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。

為避免術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開放及術(shù)后出血二次止血,我們總結(jié):術(shù)中分離隧道皮瓣越過鎖骨,分離胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭向前時,需要越過頸內(nèi)靜脈與頸總動脈,通過顯露頸內(nèi)靜脈,從而避免損傷重要血管。頸總動脈位于后方,損傷的可能性較小。對于術(shù)中出現(xiàn)的任何出血點均應(yīng)確保止血可靠;與麻醉師溝通,盡量將患者的血壓控制在正常范圍內(nèi),避免已凝閉的出血部位再次出血。

本研究中,經(jīng)腋窩組術(shù)后總引流量多于開放組(P<0.01),我們認為因無充氣經(jīng)腋甲狀腺切除術(shù)的操作難度更大,需要一定時間建立術(shù)腔;遠距離的皮瓣分離,會造成更大的組織損傷;為顯露手術(shù)視野,操作過程中需要使用一定的力量持續(xù)牽引皮瓣,會對組織造成一定損傷;腔鏡及操作器械反復(fù)進出隧道、反復(fù)摩擦切口處的肌肉,對周圍肌肉造成挫傷,以上不利因素可能導(dǎo)致術(shù)后總引流量較多。在淋巴結(jié)清掃過程中,視野放大的作用使得淋巴結(jié)的識別更加容易,且由腋下入路避免了經(jīng)胸乳入路因胸骨、鎖骨的阻擋而淋巴結(jié)顯露不清、淋巴結(jié)清掃不徹底造成術(shù)后惡性腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的缺點。操作過程中我們也發(fā)現(xiàn),Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)清掃困難,位于視野盲區(qū)。

術(shù)后第3天、6個月,經(jīng)腋窩組歐洲五維健康量表評分、Hollander評分均高于開放組,頸部損傷、頸部疼痛、吞咽障礙評分、嗓音障礙指數(shù)評分均低于開放組。經(jīng)腋窩組患者切口美容滿意度高于開放組,原因為無充氣經(jīng)腋腔鏡甲狀腺手術(shù)除具有與開放手術(shù)相同的療效外,最大優(yōu)勢是頸部、胸部無疤痕,美容效果極佳;對于外科醫(yī)師而言,手術(shù)操作經(jīng)甲狀腺側(cè)方,為識別與解剖喉返神經(jīng)、識別與保護甲狀旁腺提供了更便利的角度與途徑,取得了與開放手術(shù)相同的效果,且未使用CO2建立術(shù)腔,因此可降低腫瘤種植性轉(zhuǎn)移風(fēng)險[19-20]。術(shù)后患者對側(cè)甲狀腺需行手術(shù)時,干擾較小。適于單側(cè)或峽部微小乳頭狀癌、單側(cè)或峽部4 cm內(nèi)的良性結(jié)節(jié)、單側(cè)甲狀旁腺腺瘤。

實際操作過程中我們也發(fā)現(xiàn)無充氣經(jīng)腋腔鏡甲狀腺手術(shù)需將鏡頭、超聲刀、操作器械置于同一腔隙內(nèi),操作空間不能隨意擴大,因此手術(shù)空間有限,且器械之間容易打架,為確保視野顯露對扶鏡手的要求較高。癌灶位于喉返神經(jīng)入喉點、合并橋本氏甲狀腺炎及肩寬體胖的患者,鏡下操作困難,手術(shù)難度大,不適于此術(shù)式。

綜上所述,無充氣經(jīng)腋腔鏡甲狀腺手術(shù)頸前區(qū)功能保護的臨床效果較常規(guī)開放手術(shù)好,術(shù)后美觀兼顧頸前功能保護,患者接受度高;無需特殊耗材,不增加患者負擔(dān),值得推廣應(yīng)用。但由于本研究隨訪時間較短,未能評估長期預(yù)后,仍需更多病例及更長時間的隨訪進行有效驗證。