糖尿病足患者足底壓力參數(shù)變化與神經(jīng)傳導(dǎo)速度的關(guān)系

王賜玉 欒麗麗

糖尿病主要特征為血糖異常升高,可累及多個(gè)器官受損,導(dǎo)致下肢血液流通受阻、足部嚴(yán)重缺氧缺血、動(dòng)脈灌注不足、微循環(huán)障礙,進(jìn)而引發(fā)糖尿病足(DF)等多種并發(fā)癥[1-2]。DF患者臨床主要表現(xiàn)為足部疼痛、間歇性跛行、皮膚干燥甚至感染潰爛,致殘率、致死率均較高[3-5]。臨床資料顯示,神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)異常在部分糖尿病患者診斷初期即存在,具有起病隱匿、不易察覺等特點(diǎn)[6-7]。目前臨床尚無針對(duì)NCV異常的有效療法,盡早識(shí)別NCV異常的危險(xiǎn)因素是阻止患者神經(jīng)病變及NCV異常的有效途徑。研究表明,患者足底壓力的變化與DF的發(fā)生及發(fā)展息息相關(guān)[8],緩解足底壓力異常升高是DF患者病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),足底壓力參數(shù)的改變與NCV異常的發(fā)生密切相關(guān)[9],這為DF患者NCV異常的防治提供了新的方向?；诖?本研究擬探討NCV異常的危險(xiǎn)因素及其與足底壓力參數(shù)的關(guān)系,以期為臨床DF患者NCV異常防治提供一定參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:回顧性選取2019年6月～2021年12月于本院就診的DF患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)均符合2013年《糖尿病足診治指南》[10]中DF的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)認(rèn)知功能正常、依從性較好;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)合并凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病;(3)下肢外科手術(shù)史;(4)嚴(yán)重肝腎功能不全;(5)其他原因?qū)е碌南轮窠?jīng)病變或足部畸形;(6)急性足部感染、創(chuàng)面未愈。本研究經(jīng)陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)NCV檢測(cè)及分組:患者清醒狀態(tài)下平臥,于恒溫室內(nèi)、安靜條件下采用美國(guó)NeuroExam M-800C肌電圖儀檢查患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)及F波傳導(dǎo)速度(FWCV)。NCV正常判斷標(biāo)準(zhǔn)為:正中神經(jīng)MCV>53 m/s、尺神經(jīng)MCV>54 m/s、腓神經(jīng)MCV>50 m/s、橈神經(jīng)MCV>62 m/s、脛神經(jīng)MCV>46 m/s、F波大于相應(yīng)肌肉組織MCV。若上述任一指標(biāo)異常,則判定為NCV異常[11]。所有患者NCV檢測(cè)條件及儀器保持統(tǒng)一。根據(jù)NCV檢測(cè)結(jié)果將所有患者分為NCV正常組(62例)和NCV異常組(46例)。

(2)足底壓力參數(shù)檢測(cè):采用美國(guó)T&T medilogic 5.8.1鞋墊式足底壓力檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)患者足底壓力參數(shù)。所有受試者穿著同款鞋,在信號(hào)接收器范圍內(nèi)直線自然行走10 m,記錄這一過程中各項(xiàng)參數(shù),包括平均接觸地面面積、接觸地面時(shí)間、峰值壓力(PP)、峰值壓力出現(xiàn)時(shí)刻、峰值力度、峰值力度占體重的百分?jǐn)?shù)、峰值力度出現(xiàn)時(shí)刻、壓力-時(shí)間積分(PTI)、力度-時(shí)間積分。所有患者足底壓力參數(shù)檢測(cè)均為同一儀器。

(3)觀察指標(biāo):①一般臨床資料:包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病病史、糖尿病病程、DF病因。②實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、ALT、AST、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血尿酸(UA)、血清胱抑素C(Cys-C)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較:NCV異常組患者年齡、糖尿病病程、FPG、HbAlc、TG、TNF-α水平均顯著高于NCV正常組(P<0.05),兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.兩組患者足底壓力參數(shù)比較:NCV異常組患者平均接觸地面面積、PP及PTI均明顯高于NCV正常組(P<0.05),兩組患者接觸地面時(shí)間、峰值壓力出現(xiàn)時(shí)刻、峰值力度、峰值力度占體重的百分?jǐn)?shù)、峰值力度出現(xiàn)時(shí)刻、力度-時(shí)間積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者足底壓力參數(shù)比較

3.DF患者NCV異常的影響因素分析:以NCV是否異常為因變量,以年齡、糖尿病病程、TG、HbAlc、FPG、TNF-α、平均接觸地面面積、PP、PTI因素作為自變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、糖尿病病程、HbAlc、FPG、TNF-α、PP、PTI是DF患者NCV異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 DF患者NCV異常的多因素logistic回歸分析

4.足底壓力參數(shù)對(duì)NCV異常的預(yù)測(cè)價(jià)值:ROC曲線分析結(jié)果顯示,PP、PTI聯(lián)合預(yù)測(cè)NCV異常的曲線下面積(AUC)為0.873(95%CI0.822～0.935),遠(yuǎn)大于各因素單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC值。見表4。

表4 足底壓力參數(shù)對(duì)DF患者NCV異常的預(yù)測(cè)價(jià)值

5.列線圖模型的構(gòu)建及效能評(píng)價(jià):將DF患者NCV異常的影響因素納入Nomogram預(yù)測(cè)模型,見圖1。采用Bootstrap法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后)對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,結(jié)果顯示列線圖預(yù)測(cè)模型的一致性指數(shù)(C-index)指數(shù)為0.816(95%CI0.752～0.893),說明該列線圖模型整體區(qū)分度較高。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)方法評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度,校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示χ2=1.475,P=0.386,表明該模型校準(zhǔn)度較好。見圖2。ROC曲線分析結(jié)果顯示,該列線圖模型預(yù)測(cè)AUC為0.828(95%CI0.764～0.912),當(dāng)約登指數(shù)為0.737時(shí),對(duì)應(yīng)的敏感度及特異度分別為80.6%和83.1%。

圖1 DF患者NCV異常的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型列線圖

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

6.決策曲線分析:采用決策曲線評(píng)價(jià)DF患者NCV異常的影響因素預(yù)測(cè)模型的臨床凈獲益,模型遠(yuǎn)離極端曲線,在概率閾值處于0.265～0.928內(nèi)凈獲益率較高,提示此列線圖評(píng)分預(yù)測(cè)模型效果良好。見圖3。

圖3 列線圖預(yù)測(cè)模型的臨床決策曲線

討 論

DF通常與下肢血管阻塞、感染、神經(jīng)病變等多種因素有關(guān),是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一[12-14]。而NCV異常的發(fā)生可導(dǎo)致機(jī)體喪失觸覺、痛覺等保護(hù)性感覺,對(duì)外部刺激敏感度下降,進(jìn)而導(dǎo)致DF患者感染、潰瘍惡化[15]。既往研究表明,DF患者與正常健康人相比,足底壓力明顯增強(qiáng),觸底時(shí)間延長(zhǎng)[16],而足底壓力參數(shù)與NCV異常的發(fā)生有關(guān),預(yù)防異常足底壓力情況有助于減小NCV異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

已有多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道顯示,年齡與NCV異常發(fā)生關(guān)系密切,年齡越高的患者更易發(fā)生NCV異常[17-18],本研究結(jié)果與之一致。推測(cè)可能原因是,高齡患者身體機(jī)能下降、體質(zhì)較差,防御及代謝功能均不同程度的降低,血管彈性減弱,導(dǎo)致NCV異常風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),糖尿病病程較長(zhǎng)的DF患者發(fā)生NCV異常的可能性更高。分析其原因認(rèn)為,長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂及血管內(nèi)皮受損,造成血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧、屏障減弱,易因供血不足引起血管擴(kuò)張,減弱對(duì)末梢神經(jīng)的保護(hù)作用,從而引起神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘脫失,導(dǎo)致NCV異常[20]。HbAlc是蛋白緩慢氧化的產(chǎn)物,其水平與血糖水平呈正相關(guān)。HbAlc水平升高會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、糖基化產(chǎn)物增加,進(jìn)而引起或加劇機(jī)體神經(jīng)組織損傷,導(dǎo)致NCV檢測(cè)結(jié)果異常[21]。FPG是患者基礎(chǔ)狀態(tài)下、排除飲食影響時(shí)的血糖水平,可反映患者自身胰島素分泌能力。本研究中FPG水平較高是促進(jìn)DF患者NCV異常的危險(xiǎn)因素,提示高血糖是引發(fā)神經(jīng)病變及NCV異常的根本原因。持續(xù)的高血糖水平反復(fù)刺激糖基化終末產(chǎn)物生成并堆積,導(dǎo)致活性氧自由基直接損傷神經(jīng)蛋白,且長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)纖維水腫、壞死,導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙[11]。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),DF患者TNF-α水平升高可增加NCV異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),推測(cè)可能原因是TNF-α為炎癥調(diào)節(jié)因子,可促進(jìn)產(chǎn)生細(xì)胞黏附因子,改變血流動(dòng)力學(xué),造成血管狹窄,引起神經(jīng)組織灌注損傷,還可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、壞死,加重機(jī)體炎癥反應(yīng),破壞血管內(nèi)壁,導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)異常[22]。已有研究表明,發(fā)生神經(jīng)病變的DF患者足底壓力異常升高,通過測(cè)量分析患者足底壓力情況,可改善其下肢問題,為治療方案提供參考與指導(dǎo)[23]。峰值壓力反映足底壓力分布,足底某一區(qū)域峰值壓力的變化對(duì)于足部肌肉疲勞及神經(jīng)損傷具有重要影響[24]。本研究中NCV異常組患者PP、PTI水平高于NCV正常組患者,說明足底壓力過大不僅可導(dǎo)致DF的發(fā)生,也會(huì)對(duì)足部神經(jīng)產(chǎn)生不利影響。PTI是足底壓力參數(shù)之一,是某足區(qū)一定時(shí)間內(nèi)壓力連續(xù)作用積累效應(yīng)的評(píng)判指標(biāo),在評(píng)價(jià)足底壓力符合方面較單純PP值更具說服力[25]。NCV異常組患者接觸地面時(shí)間較長(zhǎng),說明患者行走速度緩慢,理論上足底壓力應(yīng)較低,但其PP、PTI水平較高,說明觸地時(shí)間的延長(zhǎng)并未減少患者足底壓力,甚至導(dǎo)致足部部分區(qū)域壓力增加,進(jìn)一步加重DF病情,加大NCV異常發(fā)生的可能。同時(shí)本研究存在以下局限性:(1)為回顧性研究且樣本量較小,后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行前瞻性、多中心的研究進(jìn)行探討;(2)選取研究動(dòng)作為日常自然行走狀態(tài),實(shí)驗(yàn)動(dòng)作有待進(jìn)一步豐富。(3)模型未進(jìn)行外部驗(yàn)證。

綜上,DF患者的PP、PTI水平的升高對(duì)NCV異常的發(fā)生具有一定的診斷價(jià)值,且聯(lián)合診斷的效能更高。年齡、糖尿病病程、HbAlc、FPG、TNF-α、PP、PTI是DF患者NCV異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可對(duì)臨床患者從以上幾方面進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),降低NCV異常的發(fā)生率。