職工醫(yī)保門診共濟保障政策分析與優(yōu)化

侯宜坦 毛宗福

自1998年國務(wù)院頒布實施《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)以來,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?制度歷經(jīng)二十余年長足發(fā)展,為數(shù)億參保職工提供了切實可靠的醫(yī)療保障,尤其是在抵御罹患大病和疑難重病風(fēng)險方面起到了極大作用。但其“統(tǒng)賬結(jié)合”的保障模式引致的基金收支結(jié)余結(jié)構(gòu)性失衡問題[1]、個人賬戶縱向積累不公平現(xiàn)象[2]、“保大病”定位下滋生的道德風(fēng)險[3],對醫(yī)?；鸢踩\行和有限醫(yī)療資源合理利用的威脅日益增加。在此背景下,學(xué)界對削弱乃至取消醫(yī)保個人賬戶基本達成共識[4]。出于社會保險的福利剛性特征,通過拓寬個人賬戶使用范圍逐步實施權(quán)益置換性改革的觀點較為普遍,其中門診共濟保障有利于解決職工門診保障缺位問題,增強醫(yī)保制度公平性,是盤活個人賬戶資金的有效途徑[5]。我國門診共濟保障起始于2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”的補償模式,并于2009年拓展至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。多年來,居民醫(yī)保已形成病種保障與費用保障相結(jié)合的門診共濟保障機制,但職工醫(yī)保是否將門診納入統(tǒng)籌基金保障范圍在國家或省級層面未有明確規(guī)定。部分地(市)結(jié)合居民醫(yī)保政策自行探索將職工醫(yī)保門診費用納入保障范圍的嘗試性改革,但多以門診慢性、特殊疾病保障(以下簡稱“門診慢特病”)為主,針對部分特定病種進行報銷,僅少數(shù)地區(qū)實施以費用保障為主的普通門診統(tǒng)籌政策,總體而言區(qū)域差異較大,病種設(shè)置與補償標準各地不一。近年來,受人口老齡化、慢病人群增加、病種多樣化等因素影響,門診保障需求持續(xù)增加。2021年,國務(wù)院辦公廳出臺《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號,以下簡稱“14號文”),明確在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策并同步推進個人賬戶改革,根據(jù)基金承受能力擴大門診慢特病病種范圍并逐步由病種保障向費用保障轉(zhuǎn)變,要求各省級人民政府于2022年以前出臺實施辦法,指導(dǎo)各基金統(tǒng)籌區(qū)推進落實,3年左右過渡完畢。目前各地政策是否落地,在具體補償模式、標準的設(shè)計上有何共性與差異,此前已探索實施職工門診統(tǒng)籌的地區(qū)改革前后政策有何變化,這些問題有待進一步探討。本文以全國31個省級行政區(qū)和改革前已探索實施職工門診統(tǒng)籌的33個市級行政區(qū)為研究對象,基于其職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病保障的政策出臺情況,分別通過橫向、縱向?qū)Ρ忍接懸陨蠁栴}。

一、省級層面職工醫(yī)保門診共濟保障政策比較

(一)普通門診統(tǒng)籌

“14號文”僅要求普通門診統(tǒng)籌“政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步,待遇支付可適當(dāng)向退休職工傾斜”,具體補償標準由各地結(jié)合實際自行設(shè)定。由于職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次不一,在省級層面上并非所有省(市、自治區(qū),以下簡稱省)都明確規(guī)定補償模式和劃定補償標準區(qū)間范圍,如浙江、陜西、山西和重慶等地要求在落實“14號文”基礎(chǔ)上由基金統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定補償政策。各省補償政策設(shè)置主要包括起付線、封頂線、報銷比例三項內(nèi)容。

1.起付線

黑龍江省未限制起付線標準,青海、廣東兩省明確規(guī)定不設(shè)起付線,河南、云南、新疆三地分別以按醫(yī)療機構(gòu)等級定額或參照同級別住院起付線設(shè)定比例的方式設(shè)置單次就診起付線,除此以外的21個省級行政區(qū)均提出設(shè)置年度普通門診起付線。其中,15省采用了定額設(shè)置模式,6省采用了定比設(shè)置模式。定額設(shè)置模式,一則可分為上限、下限和固定額度三種形式,如甘肅、遼寧兩省分別要求下轄統(tǒng)籌區(qū)設(shè)定的起付標準不高于、不低于300元,江西省規(guī)定年起付線為600元;二則可分為人員類別和醫(yī)療機構(gòu)等級兩種方式,如北京、四川、西藏等地對在職和退休職工分別設(shè)定起付標準以實現(xiàn)退休職工待遇傾斜,天津、上海兩地在此基礎(chǔ)上對退休職工分別按年齡和退休時間進一步劃分,以結(jié)合不同年齡段醫(yī)療需求實現(xiàn)差異化保障,吉林、寧夏、海南等地對不同等級醫(yī)療機構(gòu)分別設(shè)定差異化起付標準以助力分級診療。

采用定比設(shè)置模式的省在基數(shù)的參數(shù)和具體比例的設(shè)定上存在一定差異,基數(shù)包括統(tǒng)籌地區(qū)、所在市或全省上年度的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入,比例多在1%—3%之間;與定額模式相似,部分省要求統(tǒng)籌區(qū)對退休職工適當(dāng)降低起付標準及分別設(shè)定不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付標準。另外,無論是單次起付線,還是年度起付線,絕大多數(shù)省份均采用了單獨設(shè)定普通門診起付線的形式,即對普通門診、門診慢特病和住院起付線分別控制,僅海南省規(guī)定三項起付線合并計算。

2.封頂線

普通門診統(tǒng)籌封頂線均為年度最高支付限額;與起付線相似,除吉林、四川兩省未在省級層面明確封頂線范圍,有17個省采用定額設(shè)置模式,8個省采用定比設(shè)置模式。另有云南省規(guī)定年最高支付限額原則上應(yīng)為統(tǒng)籌地區(qū)在職職工人均年籌資總額,即基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)年籌資額,比例為100%。

定額模式方面,同樣有上限、下限和固定額度三種形式,限額為400元—20000元不等,多集中于2000元—3000元之間;其中,8個省分別針對在職和退休職工設(shè)定封頂線,而青海省則依據(jù)繳費水平設(shè)置封頂線,體現(xiàn)“多繳多得”理念。另外,絕大多數(shù)地區(qū)均單獨設(shè)置普通門診統(tǒng)籌封頂線,同時普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢特病等的年度最高支付限額分別控制、合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額,即“雙封頂線”方式;河南省則規(guī)定普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,即普通門診統(tǒng)籌僅設(shè)置單項支付限額。

3.報銷比例

除江蘇、山東、廣東、遼寧四省未規(guī)定報銷比例,內(nèi)蒙古、河北、甘肅等地僅按醫(yī)療機構(gòu)等級或在職退休狀態(tài)設(shè)置差異化報銷比例外,有16個省將醫(yī)療機構(gòu)等級與在職退休狀態(tài)相結(jié)合,設(shè)置四至六檔報銷比例(如河南、西藏、青海、內(nèi)蒙古等地將醫(yī)療機構(gòu)分為三級、二級及以下,湖南省分為二級及以上、一級及以下,福建省分為基層、非基層);天津以5500元為界將起付線至封頂線之間的醫(yī)療費用劃分為兩個費用段,結(jié)合就診醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)定報銷比例,對低費用段設(shè)置相對較高的報銷比例。總體而言,報銷比例多集中于50%—70%之間,少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)達到75%以上;退休職工通常高于在職職工5—10個百分點,相鄰兩級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例通常相差5—10個百分點。另外,河南省規(guī)定簽約家庭醫(yī)生的參保職工在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)就診支付比例可提高5%,是唯一針對家庭醫(yī)生簽約政策實施特別規(guī)定的省級行政區(qū)。

(二)門診慢特病

依據(jù)各省醫(yī)保局公開發(fā)布的政策文件,截至2023年9月,已有16個省在門診共濟保障改革政策出臺前后單獨發(fā)布了省級門診慢特病政策。其中,福建省已明確2024年全省取消門診慢特病的政策導(dǎo)向,實現(xiàn)由病種保障轉(zhuǎn)變?yōu)橘M用保障;河北、山西、安徽等地僅統(tǒng)一門診慢特病病種范圍與準入標準,其他省對待遇標準、就醫(yī)管理等也做出了不同程度的指導(dǎo)。

1.病種范圍

從病種數(shù)量來看,各省統(tǒng)一規(guī)定的病種有26—93種不等,多集中于30—50種之間,超過60種疾病的4省均位于東部地區(qū)。此前已在省級層面規(guī)定病種范圍的廣東、寧夏兩地,其新政策分別新增病種28種、13種。從病種分類來看,多省按照疾病類型分為門診特殊疾病和門診慢性病,江西、云南、青海三省稱為Ⅰ類和Ⅱ類疾病,不同類別執(zhí)行不同待遇標準;部分省未進行分類,統(tǒng)一或各病種逐一設(shè)置待遇標準。從病種范圍確定權(quán)限來看,遼寧、江西等省雖規(guī)定了省級統(tǒng)一的病種范圍,但并不要求各統(tǒng)籌區(qū)全部遵照執(zhí)行,而是給予可在該范圍內(nèi)選擇執(zhí)行的權(quán)限;多省要求統(tǒng)籌區(qū)嚴格執(zhí)行省級統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄,各統(tǒng)籌區(qū)不可新增病種,對各地現(xiàn)行不在新政策保障范圍內(nèi)的病種逐步清理存量、杜絕增量;河北、湖南兩省要求下轄區(qū)域原則上與省級一致,但對各地確有需求的病種可上報省醫(yī)保局備案后按要求組織實施。

2.就醫(yī)管理

在門診慢特病資格認定方面,通常為備案管理方式,對于診斷不明確、需專家鑒定的,實行準入管理。多省并未規(guī)定各項病種的待遇享受期,遼寧、湖北兩省依據(jù)疾病特征,對不同病種分別設(shè)置不同期限的待遇享受時間,分為3月、6月、12月、2年、5年、長期等,待遇享受期滿需再次申請門診慢特病保障資格。另外,吉林省限門診特殊疾病在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開展,其他省政策中未見醫(yī)療機構(gòu)等就醫(yī)限制;江西省明確指出門診慢特病可按長期處方進行醫(yī)保結(jié)算,一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至12周。

3.待遇標準

關(guān)于門診慢特病待遇標準,16個省中有7個省未明確待遇標準或僅要求不設(shè)起付線、待遇標準參照住院執(zhí)行。從對門診慢特病待遇標準規(guī)定較為詳細的9個省來看,門診慢特病待遇給付主要包括定額報銷、參照住院執(zhí)行、按病種設(shè)置待遇標準、按病種分類設(shè)置待遇標準四種方式。定額報銷方式主要為海南省采用,對除血液透析和腹膜透析外的63種疾病分別設(shè)置月定額、季定額、年定額等;其余8個省采用非單一方式,即將后三種相結(jié)合?？傮w而言,多省規(guī)定門診慢特病不設(shè)起付線,封頂線、報銷比例設(shè)置與病種分類管理方式有關(guān),門診特殊疾病或Ⅰ類疾病多與住院合并計算年支付限額,且報銷比例參照住院執(zhí)行;而門診慢性病多按病種分別制定支付限額,統(tǒng)一設(shè)定或由統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定支付比例,如遼寧省結(jié)合慢性病待遇享受周期確定病種的年限額、季限額或月限額,并將40個病種劃分為兩類,分別設(shè)定兩檔支付比例。另外,有7個省對同時患有多個慢特病病種的參保職工規(guī)定不同待遇保障模式,若該省門診慢性病按病種設(shè)置限額、特殊疾病按住院待遇執(zhí)行,則二者待遇疊加;若均為按病種設(shè)置限額或患多個慢性病病種,待遇保障模式大致分為以下幾類:按照“就高”原則僅可享受一種門診慢特病待遇,如湖南省;允許同時申報多種門診慢性病,按照“就高”原則確定主病種,最高支付限額可由其他病種最高支付限額的一定比例計算且不設(shè)門診慢特病總封頂線;或每增加一種疾病支付限額,就隨之增加固定金額,如云南省每增加1個病種增加1000元左右門診慢特病統(tǒng)籌基金支付額度,年度最高支付限額不超過5000元;青海省與其相似,但未設(shè)總封頂線。

二、市級層面職工醫(yī)保門診共濟保障政策比較

(一)普通門診統(tǒng)籌

在“14號文”出臺前,我國部分地區(qū)已自行探索開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌,其中多集中于東部地區(qū)。依據(jù)各地公開的政策文件,共搜集到33個地級市改革前的普通門診統(tǒng)籌政策,涵蓋15個省,具體政策特征如下。

1.保障水平顯著提升,門診風(fēng)險分擔(dān)能力增強

各地改革前保障水平整體偏低,僅少數(shù)東部發(fā)達城市封頂線超5000元或不設(shè)封頂線,部分中、西部地區(qū)支付限額不足1000元,報銷比例多集中于50%左右;改革后通過降低起付線、提高封頂線和報銷比例,各地保障水平均有不同程度的提高,封頂線增幅為500元—13000元不等,多地報銷比例增幅為10%—20%,最高達40%。同時,多地將原報銷比例按在職退休狀態(tài)、年齡或醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)計的單一式分類轉(zhuǎn)為組合式,針對不同參保人員設(shè)置差異化報銷政策,以保障水平傾斜滿足老年人醫(yī)療服務(wù)需求和引導(dǎo)分級診療。原實施基層首診制的地(市)放開該報銷限制,其待遇傾斜包括提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例,降低或免除基層醫(yī)療機構(gòu)起付線等。另外,廈門、咸寧等地改革前執(zhí)行“三段式”報銷模式,即參保人門診就醫(yī)須將個人賬戶資金消耗完畢,且達到門診起付標準后,方可進入統(tǒng)籌報銷,改革后取消個人賬戶余額限制,轉(zhuǎn)為“兩段式”報銷模式。

2.保障政策區(qū)域差異較大,醫(yī)保均等化水平較低

受經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)模等因素限制,各地門診共濟保障政策存在明顯的區(qū)域差異。如前文所述,改革后起付線設(shè)置仍存在無起付標準、年度定額、次定額三種模式,封頂線設(shè)置分為定額和定比兩種模式,同一級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例差距最高可達35%。不同地區(qū)定額額度差異較大,定比模式下部分地區(qū)以城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為基數(shù)確定職工門診統(tǒng)籌補償標準的做法值得存疑。由于改革后省級政策的統(tǒng)一出臺,同一省內(nèi)不同地級市政策模式的趨同性增強,但在參保人員分類和補償標準上仍差異較大,對醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來較大挑戰(zhàn),而且不利于職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次進一步提升。

(二)門診慢特病

1.落實省級政策要求,保障范圍差距縮小

所屬省份僅規(guī)定病種目錄范圍、未限制待遇標準或未出臺新政策的地級市多沿用以往政策,但所屬省份已出臺門診慢特病政策且要求各地原則上不可新增病種的18個地級市,均遵照執(zhí)行省級統(tǒng)一病種目錄。對當(dāng)?shù)卦_展的不在目錄范圍內(nèi)的病種設(shè)置政策過渡期,通過不再新增人員的方式逐步調(diào)整,并明確最晚于2024年年末消化完畢。給予統(tǒng)籌區(qū)在目錄內(nèi)選擇病種實施保障權(quán)限的省份,其所轄地級市也多按照省級目錄執(zhí)行。由此,同省地級市門診慢特病納入病種得到統(tǒng)一,原保障范圍差距縮小。

2.銜接大額費用補助制度,有效實施補充保障

由于門診慢特病政策開展較早、探索相對成熟,且開展之初便強調(diào)與住院保障相銜接,部分地區(qū)在改革前已將門診慢特病保障與職工大額醫(yī)療費用補助(簡稱“大病保險”)相結(jié)合,對經(jīng)門診慢特病報銷后年度個人負擔(dān)(含住院)達到大病保險起付線的部分費用按相關(guān)規(guī)定進行二次報銷。但具體補償標準基于各地大病保險政策設(shè)定,如呼和浩特市對基本醫(yī)療保險年最高支付限額以上、以下醫(yī)療費用的個人負擔(dān)部分報銷比例不同,廣州市在此基礎(chǔ)上進一步區(qū)分一類、二類病種的報銷比例。

三、職工醫(yī)保門診共濟保障政策優(yōu)化建議

(一)合理設(shè)置補償方案,強化費用保障

總體而言,當(dāng)前多數(shù)省市普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障政策相對割裂,部分地區(qū)從改革初期基金運行風(fēng)險控制的角度出發(fā),對普通門診統(tǒng)籌單獨設(shè)置年最高支付限額,不與住院、門診慢特病合并計算?！?4號文”明確要求逐步從病種保障向費用保障過渡,福建省已開展實踐探索,普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病保障合并勢在必行。結(jié)合經(jīng)濟學(xué)風(fēng)險溢價、道德風(fēng)險理論分析,相對高額的醫(yī)療費用保障與低費用保障相比效率更高,低費用疾病需求彈性較大,更易引發(fā)道德風(fēng)險。因此,普通門診統(tǒng)籌起付線不應(yīng)過低[6]。結(jié)合醫(yī)保制度分散疾病經(jīng)濟風(fēng)險的保障目的分析,待遇保障標準設(shè)置應(yīng)以個人或家庭收入水平相掛鉤的災(zāi)難性衛(wèi)生支出為導(dǎo)向,由于職工醫(yī)保參保人具有相對穩(wěn)定的收入來源,疾病經(jīng)濟風(fēng)險抵御能力相對較強,所以隨著門診共濟保障制度不斷完善,應(yīng)逐步提高封頂線[7]。在省級層面,可動態(tài)調(diào)整門診慢特病病種目錄,持續(xù)將普通門診統(tǒng)籌保障水平已達到或超過門診慢特病保障水平的病種調(diào)出保障范圍,漸進式完善費用保障機制。

(二)建立“健康守門人”制度,實現(xiàn)健康保障

我國于2019年提出健康中國發(fā)展戰(zhàn)略,體現(xiàn)了全生命周期健康的思想,提示需要采取“從生命早期預(yù)防”的整體策略來促進全民健康[8]。著眼于醫(yī)保領(lǐng)域,應(yīng)將“預(yù)防為主”理念融于醫(yī)療保障政策,借鑒國際經(jīng)驗建立“健康守門人”制度,即持續(xù)完善基層首診和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制,通過實施健康教育、疾病管理等措施在早期進行有效預(yù)防、控制和治療,實現(xiàn)醫(yī)防融合、防治結(jié)合[9]。當(dāng)前,絕大多數(shù)地區(qū)已通過設(shè)置不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化支付標準調(diào)控患者就醫(yī)行為,鼓勵基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診,但基層醫(yī)療服務(wù)能力是分級診療政策落地、推進的一大阻力。對此,一是應(yīng)通過人才引進、技術(shù)支持等政策傾斜優(yōu)化醫(yī)療資源配置,鼓勵基層機構(gòu)開展預(yù)防、診療、康復(fù)、護理等以健康為導(dǎo)向的服務(wù),著力增強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康服務(wù)能力;二是探索按人頭付費的基層門診服務(wù)打包支付方式,全面推進健康促進、疾病預(yù)防、慢性病管理等服務(wù);三是在基層服務(wù)能力、醫(yī)保配套措施等基礎(chǔ)條件齊備后,適時強制推行普通門診基層首診制,打造以基層門診為主、醫(yī)療機構(gòu)急診和重癥門診為輔的門診統(tǒng)籌制度。

(三)防范疾病經(jīng)濟風(fēng)險,促進協(xié)同保障

防范、化解疾病經(jīng)濟風(fēng)險是醫(yī)療保障制度建設(shè)的主要目的,而疾病經(jīng)濟風(fēng)險的判定方式為個人或家庭一段時期內(nèi)總醫(yī)療費用支出占收入的比重,而非單以普通門診、門診慢特病或住院某一項醫(yī)療服務(wù)來確定。對此,一方面,應(yīng)強調(diào)關(guān)注普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院三項醫(yī)療服務(wù)項目的報銷政策銜接;另一方面,還應(yīng)對門診費用實行多層次保障。從三項醫(yī)療服務(wù)項目銜接來看,門診保障與住院保障是同屬于醫(yī)療保障的不同組成部分,應(yīng)共用年度統(tǒng)籌基金最高支付限額,而不應(yīng)因籌資來源而分設(shè)封頂線,改革初期為控制醫(yī)?；疬\行風(fēng)險,對普通門診統(tǒng)籌單設(shè)的封頂線應(yīng)在改革推進后逐步改為與住院、門診慢特病合并計算。從實現(xiàn)多層次保障的角度來看,職工大額醫(yī)療費用補助的補充保障、醫(yī)療救助制度的兜底保障應(yīng)以疾病經(jīng)濟風(fēng)險發(fā)生概率、發(fā)生程度來確定保障對象和保障標準,變“統(tǒng)籌基金醫(yī)療費用封頂”為國際通行的“個人自付醫(yī)療費用封頂”,實現(xiàn)各項保障制度在不同醫(yī)療服務(wù)項目上的全覆蓋[10]。同時,加強其與基本醫(yī)保制度的銜接,做實、做強三重醫(yī)療保障網(wǎng),發(fā)揮各項制度協(xié)同保障作用,從源頭遏制疾病經(jīng)濟風(fēng)險,助力共同富?；灸繕说膶崿F(xiàn)。