不同運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效性的網(wǎng)狀Meta分析

姚彬,袁普衛(wèi),楊鋒,葛騰,董佩,白元帥,康武林

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽(yáng) 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種累及膝關(guān)節(jié)軟骨和周?chē)浗M織的慢性進(jìn)展性疾病,主要病理特點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)增生、滑膜病變等,主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)障礙[1-2]。全球約有2.5億KOA患者,且由于人口老齡化,KOA患者人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[3]。我國(guó)癥狀性KOA的患病率為8.1%,其中男性為5.7%、女性為10.3%[4]。目前,KOA的治療方法主要包括基礎(chǔ)治療、非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療及其他治療方法[5]。運(yùn)動(dòng)療法作為一種重要的基礎(chǔ)治療方法,具有提高患者肌肉力量、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、維持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度等優(yōu)勢(shì),被KOA相關(guān)指南、共識(shí)推薦使用[6]。然而,運(yùn)動(dòng)療法具體形式繁多,具體哪種運(yùn)動(dòng)療法的療效最佳,目前尚不確定。為此,本研究采用網(wǎng)狀Meta分析探討不同運(yùn)動(dòng)療法治療KOA的療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Embase和Cochrane Library中關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法治療KOA的對(duì)比研究文獻(xiàn),檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2023年2月20日。中文檢索詞包括膝骨關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)療法、臨床研究、水中運(yùn)動(dòng)、中國(guó)傳統(tǒng)功法、本體感覺(jué)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、瑜伽、騎行、步行,英文檢索詞包括knee osteoarthritis、exercise therapy、clinical study、aquatic exercise、Chinese traditional utilitarians、proprioception training、resistance exercise,isometric muscle strength training、yoga、cycling、walking。

1.2 文獻(xiàn)篩選根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象為KOA[1]患者;③試驗(yàn)組采用運(yùn)動(dòng)療法(包括水中運(yùn)動(dòng)、中國(guó)傳統(tǒng)功法、本體感覺(jué)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、瑜伽、騎行、步行等)或運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合常規(guī)治療(包括健康教育、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、口服非甾體抗炎藥、針灸、推拿、中藥口服、中藥薰蒸等),對(duì)照組單純采用常規(guī)治療或與試驗(yàn)組不同的運(yùn)動(dòng)療法;④結(jié)局指標(biāo)至少包括有效率、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分中的1項(xiàng)。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入排除標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻(xiàn);②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);③研究數(shù)據(jù)不完整,無(wú)明確結(jié)局指標(biāo)或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià),遇到分歧,通過(guò)討論或由第3名研究人員協(xié)助裁定。多臂試驗(yàn)需拆分成所有可能組合的兩臂試驗(yàn)。提取第1作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、年齡、性別、隨機(jī)分組方法、干預(yù)方法、療程、結(jié)局指標(biāo)等信息,數(shù)據(jù)提取后進(jìn)行交叉核對(duì)。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(RoB2.0)[7]評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)化過(guò)程中的偏倚、偏離既定干預(yù)方法的偏倚、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失導(dǎo)致的偏倚、結(jié)局指標(biāo)測(cè)量的偏倚、選擇性報(bào)告結(jié)果的偏倚。每項(xiàng)條目的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“有一定風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”3種。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Stata15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。有效率以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量,膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均以MD作為綜合效應(yīng)量。當(dāng)證據(jù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖存在閉環(huán)時(shí),若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析;反之則采用非一致性模型進(jìn)行分析,并分析其非一致性來(lái)源。采用累計(jì)概率排名曲線下面積(the surface under the cumulative ranking curve,SUCRA)對(duì)干預(yù)方法的療效進(jìn)行排序。采用比較-校正漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到833篇文獻(xiàn),通過(guò)逐層篩選最終納入38篇文獻(xiàn)[8-45]。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征納入38篇文獻(xiàn)涉及水中運(yùn)動(dòng)、中國(guó)傳統(tǒng)功法、本體感覺(jué)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、瑜伽、騎行、步行共8種運(yùn)動(dòng)療法。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果2項(xiàng)研究[10,15]未描述具體隨機(jī)方法,1項(xiàng)研究[8]對(duì)研究對(duì)象和研究實(shí)施人員實(shí)施盲法,7項(xiàng)研究[9,11,17-18,22,26,29]報(bào)告了病例脫落情況,14項(xiàng)研究[8-12,17-19,22,24,26,30,39,45]對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)估人員實(shí)施盲法,2項(xiàng)研究[10,21]總體評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)(圖2)。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)與非一致性檢驗(yàn)治療有效率、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系見(jiàn)圖3。非一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,此次納入研究的直接比較和間接比較的一致性均較好,故采用一致性模型進(jìn)行分析。

圖3 不同治療方法的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.1治療有效率 16項(xiàng)研究[8,14-17,21,24-25,28-29,32,34-37,42]報(bào)告了治療有效率,涉及6種運(yùn)動(dòng)療法。在治療有效率方面,水中運(yùn)動(dòng)、中國(guó)傳統(tǒng)功法、等速肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、騎行的療效均優(yōu)于常規(guī)治療,中國(guó)傳統(tǒng)功法的療效優(yōu)于水中運(yùn)動(dòng);其余治療方法兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。療效排序?yàn)橹袊?guó)傳統(tǒng)功法(SUCRA=80.5%)>水中運(yùn)動(dòng)(SUCRA=78.5%)>等速肌力訓(xùn)練(SUCRA=64.4%)>騎行(SUCRA=47.2%)>本體感覺(jué)訓(xùn)練(SUCRA=37.2%)>等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練(SUCRA=36.9%),見(jiàn)圖4。

表2 治療有效率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖4 不同運(yùn)動(dòng)療法治療有效率的累積概率排名曲線

2.5.2膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分 22項(xiàng)研究[8,11,13-14,16,19-20,24-25,29-38,40-41,45]報(bào)告了膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分,共涉及8種運(yùn)動(dòng)療法。在改善膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分方面,水中運(yùn)動(dòng)、中國(guó)傳統(tǒng)功法、本體感覺(jué)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、瑜伽、騎行、步行的療效均優(yōu)于常規(guī)治療,水中運(yùn)動(dòng)的療效優(yōu)于等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練和步行;其余治療方法兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。療效排序?yàn)樗羞\(yùn)動(dòng)(SUCRA=85.2%)>等速肌力訓(xùn)練(SUCRA=70.8%)>瑜伽(SUCRA=69.7%)>騎行(SUCRA=64.7%)>本體感覺(jué)訓(xùn)練(SUCRA=41.9%)>中國(guó)傳統(tǒng)功法(SUCRA=41.0%)>等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練(SUCRA=26.6%)>步行(SUCRA=20.3%),見(jiàn)圖5。

表3 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖5 不同運(yùn)動(dòng)療法膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分的累積概率排名曲線

2.5.3WOMAC評(píng)分 17項(xiàng)研究[8-12,15,17-18,22,25,30,34,37,39-40,.43-44]報(bào)告了WOMAC評(píng)分,涉及7種運(yùn)動(dòng)療法。在改善WOMAC評(píng)分方面,水中運(yùn)動(dòng)、中國(guó)傳統(tǒng)功法、本體感覺(jué)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、瑜伽、步行的療效均優(yōu)于常規(guī)治療,水中運(yùn)動(dòng)的療效優(yōu)于等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、瑜伽、步行;其余治療方法兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。療效排序?yàn)樗羞\(yùn)動(dòng)(SUCRA=97.0%)>等速肌力訓(xùn)練(SUCRA=71.8%)>中國(guó)傳統(tǒng)功法(SUCRA=69.3%)>本體感覺(jué)訓(xùn)練(SUCRA=63.8%)>瑜伽(SUCRA=63.1%)>等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練(SUCRA=41.6%)>步行(SUCRA=22.8%),見(jiàn)圖6。

表4 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖6 不同運(yùn)動(dòng)療法西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分的累積概率排名曲線

2.5.4Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 14項(xiàng)研究[11,14,19,21,23,26-27,29,31-32,37-38,41-42]報(bào)告了Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分,涉及7種運(yùn)動(dòng)療法。在改善Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分方面,水中運(yùn)動(dòng)、中國(guó)傳統(tǒng)功法、本體感覺(jué)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、騎行、步行的療效均優(yōu)于常規(guī)治療,水中運(yùn)動(dòng)、本體感覺(jué)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、騎行的療效均優(yōu)于步行;其余治療方法兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。療效排序?yàn)榈人偌×τ?xùn)練(SUCRA=74.2%)>水中運(yùn)動(dòng)(SUCRA=67.4%)>本體感覺(jué)訓(xùn)練(SUCRA=53.6%)>中國(guó)傳統(tǒng)功法(SUCRA=47.1%)>等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練(SUCRA=43.8%)>騎行(SUCRA=40.8%)>步行(SUCRA=33.1%),見(jiàn)圖7。

表5 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖7 不同運(yùn)動(dòng)療法Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的累積概率排名曲線

2.6 發(fā)表偏倚分析結(jié)果基于治療有效率、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的比較-校正漏斗圖中,各研究點(diǎn)分布基本對(duì)稱(chēng),提示發(fā)表偏倚的可能性較小(圖8)。

圖8 比較-校正漏斗圖

3 討 論

運(yùn)動(dòng)療法在防治KOA方面具有療效確切、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)小、形式靈活多樣等優(yōu)勢(shì),被多項(xiàng)指南推薦為治療早中期KOA的重要方法[46-47]。候幸幸[48]采用網(wǎng)狀Meta分析評(píng)價(jià)了身心運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、等速肌力訓(xùn)練、水中運(yùn)動(dòng)和綜合運(yùn)動(dòng)治療KOA的療效,結(jié)果顯示水中運(yùn)動(dòng)和綜合運(yùn)動(dòng)在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面療效顯著,身心運(yùn)動(dòng)和綜合運(yùn)動(dòng)在改善膝關(guān)節(jié)功能方面療效顯著。但該項(xiàng)研究納入的運(yùn)動(dòng)療法的種類(lèi)有限,且分類(lèi)不夠明確。為此,我們納入了水中運(yùn)動(dòng)、中國(guó)傳統(tǒng)功法、本體感覺(jué)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、瑜伽、騎行、步行等運(yùn)動(dòng)療法,對(duì)不同運(yùn)動(dòng)療法的有效性進(jìn)行了網(wǎng)狀Meta分析。在納入的研究中,試驗(yàn)組單純采用上述運(yùn)動(dòng)療法或上述運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合常規(guī)治療,對(duì)照組則單純采用常規(guī)治療或與試驗(yàn)組不同的運(yùn)動(dòng)療法;本研究排除了對(duì)照組未采取任何干預(yù)方法的研究。在納入的研究中,文獻(xiàn)[9]、[10]、[11]、[12]、[19]、[22]、[24]、[26]、[29]、[30]、[39]、[40]、[41]、[43]、[44]、[45]中試驗(yàn)組和對(duì)照組分別采用了不同的運(yùn)動(dòng)療法;文獻(xiàn)[8]中試驗(yàn)組采用運(yùn)動(dòng)療法,對(duì)照組采用健康教育;文獻(xiàn)[13]、[14]、[15]、[16]、[17]、[18]、[20]、[21]、[23]、[25]、[27]、[28]、[31]、[32]、[33]、[34]、[35]、[36]、[37]、[38]、[42]中試驗(yàn)組均采用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合常規(guī)治療,對(duì)照組則單純采用常規(guī)治療,這些研究中的常規(guī)治療涉及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、口服非甾體抗炎藥、針灸、艾灸、推拿、中藥口服、中藥薰洗、物理療法等。為了獲得更多、更全面的研究數(shù)據(jù),本研究納入了運(yùn)動(dòng)療法與運(yùn)動(dòng)療法比較的研究、運(yùn)動(dòng)療法與常規(guī)治療比較的研究及運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合常規(guī)治療與單純常規(guī)治療比較的研究。對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合常規(guī)治療與單純常規(guī)治療比較的研究結(jié)果,不同運(yùn)動(dòng)療法均優(yōu)于常規(guī)治療實(shí)際上是不同運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合常規(guī)治療優(yōu)于常規(guī)治療。

本研究結(jié)果顯示,中國(guó)傳統(tǒng)功法治療KOA的有效率最高,水中運(yùn)動(dòng)在改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分方面效果最佳,等速肌力訓(xùn)練能夠顯著提高患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。中國(guó)傳統(tǒng)功法是一種內(nèi)外兼修的運(yùn)動(dòng)方式,主要包括太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等。中國(guó)傳統(tǒng)功法通過(guò)緩慢、輕柔、對(duì)稱(chēng)的運(yùn)動(dòng)結(jié)合深呼吸,伸展肌肉骨骼、放松身心,達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、防病治病的效果。研究表明,長(zhǎng)期規(guī)律地運(yùn)用中國(guó)傳統(tǒng)功法進(jìn)行鍛煉,可以有效提高靜態(tài)平衡和協(xié)調(diào)能力,增加關(guān)節(jié)周?chē)∪馊旱牧α?緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能[49]。An等[50-51]研究發(fā)現(xiàn),采用中國(guó)傳統(tǒng)功法運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,反復(fù)的旋轉(zhuǎn)及動(dòng)靜結(jié)合運(yùn)動(dòng)能夠激活神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng),促進(jìn)神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的分泌,進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。水中運(yùn)動(dòng)是一種在恒溫(32～36 ℃)水中進(jìn)行鍛煉的運(yùn)動(dòng)方式。水中運(yùn)動(dòng)治療KOA具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),恒定的水溫和水壓可以促進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌肉疲勞,水的浮力能夠減小膝關(guān)節(jié)負(fù)重,水中運(yùn)動(dòng)能夠增加膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?。然?水中運(yùn)動(dòng)對(duì)訓(xùn)練環(huán)境有一定的要求,導(dǎo)致國(guó)內(nèi)采用水中運(yùn)動(dòng)治療KOA的研究相對(duì)較少。等速肌力訓(xùn)練是一種通過(guò)克服阻力達(dá)到增強(qiáng)肌肉力量的運(yùn)動(dòng)形式,具有操作簡(jiǎn)單、運(yùn)動(dòng)量易控制、關(guān)節(jié)刺激性小等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究[52-53]的結(jié)果表明,等速肌力訓(xùn)練治療KOA,能夠顯著改善患者膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α俊⑵胶庑约吧钯|(zhì)量。

現(xiàn)有的證據(jù)表明,采用運(yùn)動(dòng)療法治療KOA時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇中國(guó)傳統(tǒng)功法、水中運(yùn)動(dòng)和等速肌力訓(xùn)練。但本研究尚存在一定局限性:①納入研究的樣本量較小;②納入國(guó)內(nèi)關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法治療KOA的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究較少,研究結(jié)果可能存在地區(qū)偏倚;③納入的多數(shù)研究均未在分配隱藏、盲法等方面做出詳細(xì)描述,且存在選擇性報(bào)告的可能;④納入的多數(shù)研究缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。因此,本研究結(jié)論尚需高質(zhì)量的大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。