循經(jīng)針刺聯(lián)合非手術脊柱減壓對腰椎間盤突出癥的影響*

姜 瑞

(洛陽市中醫(yī)院西工院區(qū)骨科,河南 洛陽 471000)

腰椎間盤突出癥是椎間盤退行性病變或外傷導致椎間盤組織向外突出而壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛的疾病。久坐可導致脊柱生理曲度向前呈拱形改變,同時肌肉負荷量增大,機體循環(huán)不暢,造成脊柱正常生物力學平衡喪失,加劇椎間盤的退行性改變[1]。流行病學調(diào)查[2]顯示,全球范圍內(nèi)腰椎間盤突出癥的發(fā)病率為15.2%～30%,男性發(fā)病率高于女性,主要發(fā)生在L4-5和L5～S1。目前,腰椎間盤突出癥的治療以非手術療法為主,主要有物理療法、手術療法和中醫(yī)特色外治法,其中物理療法對于突出型、膨出型、脫出后縱韌帶下型等療效較好。非手術脊柱減壓法是借助計算機的反饋機制糾正牽引強度[3-4]。2019年1月—2020年6月,筆者觀察循經(jīng)針刺聯(lián)合非手術脊柱減壓治療腰椎間盤突出癥的療效及對Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分和血漿P物質(zhì)(substance P,SP)、神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF)、血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細胞介素(interleukin,IL)-6、一氧化氮(nitric oxide,NO)的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇洛陽市中醫(yī)院西工院區(qū)骨科就診的腰椎間盤突出癥患者106例,采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組53例,男23例,女30例;年齡38～58歲,平均(48.23±10.09)歲;病程3～5年,平均(4.04±0.95)年。對照組53例,男22例,女31例;年齡39～59歲,平均(49.01±10.83)歲;病程3～5年,平均(4.17±0.68)年。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)洛陽市中醫(yī)院西工院區(qū)醫(yī)學倫理委員會審查通過。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《臨床診療指南:骨科分冊》[5]腰椎間盤突出癥診斷標準。①主要癥狀為腰痛和一側(cè)下肢放射痛,痛感沿坐骨神經(jīng)傳導,可達小腿外側(cè)、足背或足趾,活動時疼痛加重,休息后可緩解;②脊柱側(cè)凸畸形,下腰部彎曲,前屈時更明顯;③脊柱活動受限,表現(xiàn)為脊柱前屈、后伸不利;④腰部壓痛伴放射痛,可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛;⑤直腿抬高試驗陽性;⑥經(jīng)CT、X射線檢查確認。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案(試行)》[6]。癥見:腰腿痛纏綿日久,反復發(fā)作,乏力,勞則加重,臥則減輕,心煩失眠,口苦咽干,舌紅少津,脈弦細而數(shù)。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者;②年齡18～70歲者;③知情同意并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①因髓核游離或馬尾神經(jīng)壓迫等指征需行手術治療者;②其他原因如腰椎骨折、腰椎滑脫、椎管內(nèi)腫瘤、腰椎結核等引起的腰腿痛者;③合并心、腦血管疾病者;④患者自身免疫性疾病,肝、腎功能異常、精神障礙等不適宜參與該研究者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥有針刺治療禁忌證或?qū)χ兴庍^敏者。

4 治療方法

兩組患者均臥床(硬板床)休息為主,活動期間需佩戴腰圍并對腰部活動進行限制。治療期間給予200 g/L甘露醇注射液(由四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 20200416,250 mL∶50 g)消除水腫,250 mL/次,1次/d,靜脈滴注;塞來昔布膠囊(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 20200221,0.2 g/粒)消炎止痛,0.2 g/次,1次/d,口服。連續(xù)用藥3～5 d后可根據(jù)疼痛緩解情況進行腰部理療及腰背肌力量訓練。

對照組行腰椎磁共振成像檢查,并結合臨床體征確定病變節(jié)段,采用非手術脊柱減壓系統(tǒng)進行牽引治療。于責任節(jié)段處放置骨盆固定帶和胸部固定帶,治療初期牽引力為患者自身體質(zhì)量的一半少4.5 kg?？呻S著腰部力量的增強逐漸增加牽引力至患者自身體質(zhì)量的一半多4.5～9 kg,1次/d,30 min/次。減壓結束后腰部冷敷20 min以緩解肌肉緊張狀態(tài),減輕可能出現(xiàn)的疼痛反應,完畢后佩戴好腰圍以固定腰部。

治療組在對照組治療基礎上給予循經(jīng)針刺法。選擇直徑0.35 mm、長度75 mm華佗牌(蘇州醫(yī)療器械廠)一次性毫針。取穴:病變節(jié)段對應的雙側(cè)夾脊穴和環(huán)跳穴、陽陵泉穴、懸鐘穴。針刺方法:夾脊穴向腰椎方向斜刺進針,深度為1.5寸,其他均為直刺進針,深度0.5～1.5寸。以患者出現(xiàn)微微觸電感和局部酸脹感為宜,得氣后行平補平瀉手法運針,留針30 min。

兩組均連續(xù)治療4周判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 腰椎功能變化情況

治療前后采用ODI量表評估腰椎功能變化情況。該量表包含疼痛程度、自我照料情況、彎腰搬運重物能力、行走情況、坐位情況、站立情況、睡眠情況、社會生活程度、旅行能力、疼痛程度變化10個項目,除疼痛程度變化外每個項目均分為6級,計0～5分。分數(shù)越高則該項目功能障礙程度越嚴重?？偡趾?0分的比值為ODI功能障礙指數(shù),其中0%～<25%為優(yōu)秀,25%～<50%為良好,50%～<75%為尚可,75%～100%為較差。

5.2 疼痛程度

治療前后,采用VAS評分法評估疼痛程度。0分為無痛感,10分為疼痛最劇烈。1～>3分為輕度疼痛,3～>6分為中度疼痛,6～10分為重度疼痛。

5.3 疼痛介質(zhì)

治療前后,抽取晨起空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿SP和NGF含量。

5.4 炎癥因子

治療前后,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-6含量,采用硝酸還原酶法檢測血清中NO含量。

6 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中相關標準。治愈:腰腿痛等癥狀消失,直腿抬高試驗可達70°以上,可正常進行原生活和工作。好轉(zhuǎn):腰腿痛等癥狀減輕,腰部活動功能有所改善。未愈:腰腿痛等癥狀及體征均未改善。

7 統(tǒng)計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=2.99,P<0.01,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后ODI指數(shù)和VAS評分對比

治療后,兩組ODI指數(shù)和VAS評分較治療前均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01),差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后ODI指數(shù)和VAS評分對比

8.3 兩組治療前后血漿SP、NGF含量變化對比

治療后,兩組SP水平較治療前均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);NCF較治療前均升高,且治療組高于對照組(P<0.01),差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后血漿SP、NGF水平對比

8.4 兩組治療前后血漿TNF-α、IL-6、NO水平對比

治療后,兩組血漿TNF-α、IL-6、NO水平較治療前均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01),差異有統(tǒng)計學意義。見表4 。

表4 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后血漿TNF-α、IL-6、NO水平變化對比

9 討 論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學“腰痛”“腰腿痛”“痹證”范疇。《素問·刺腰痛篇》曰:“解脈令人腰痛,痛而引肩,目眩既然?！贝伺c西醫(yī)學腰椎間盤突出癥癥狀相似。中醫(yī)學認為,通則不痛,痛則不通。經(jīng)脈所過,主治所及。循經(jīng)針刺法是根據(jù)患者不同臨床癥狀對相關經(jīng)脈腧穴進行針刺,以達氣至病所、疏通經(jīng)絡、止痛的療效[8-11]。督脈主干循行脊柱,兩側(cè)為足太陽膀胱經(jīng),督脈病變則經(jīng)氣不通,繼而影響膀胱經(jīng)經(jīng)脈,引發(fā)脊痛、腰似折等癥狀[12-15]。夾脊穴皮下組織分布有脊神經(jīng)后支、交感神經(jīng)深層椎旁節(jié)和通支等,通過刺激神經(jīng)末梢來調(diào)節(jié)致痛因子及化學介質(zhì)的釋放,從而達到止痛目的[16-18]。人體的十二條正經(jīng)及奇經(jīng)八脈阻滯不通均可引發(fā)疼痛,其中以足陰陽經(jīng)脈對腰痛的影響最甚。如《素問·刺腰痛篇》曰:“膽者中正之官,主疏泄廢物積滯?！薄白闾柮}令人腰痛,引項脊尻背如重狀?！薄白阖赎幹}令人腰痛,腰中如張弓弩弦?！眾A脊穴作為經(jīng)外奇穴具有聯(lián)絡兩條經(jīng)絡、溝通兩經(jīng)經(jīng)氣的作用,是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用穴位[19];環(huán)跳穴、陽陵泉穴和懸鐘穴具有疏通經(jīng)絡、活血止痛之效,可調(diào)節(jié)諸經(jīng)上傳下達、疏通經(jīng)絡、通調(diào)陽氣,使氣至病所。

ODI量表是患者自身對腰椎功能障礙恢復程度的評估,包含多項日常行為及對疼痛的主觀感受。治療后治療組ODI指數(shù)低于對照組說明循經(jīng)針刺法對患者腰椎功能的改善程度較好。VAS評分可有效反映患者對疼痛強度的評定。治療組VAS評分低于對照組說明循經(jīng)針刺法可有效減輕腰腿痛癥狀。血漿SP是一種傳導傷害信息的神經(jīng)活性物質(zhì),當脊髓神經(jīng)受損后可大量釋放并刺激神經(jīng)激肽-1受體,使機體產(chǎn)生對痛覺的反應,同時具有擴張血管和刺激前列腺素釋放的作用[20]。治療后治療組血漿SP含量低于對照組,說明循經(jīng)針刺法可有效減少SP的釋放,從而緩解痛感。血漿NGF是一種誘導外源性神經(jīng)元生長發(fā)育的神經(jīng)生長因子,在脊髓神經(jīng)受損的同時可與受體結合,形成一種內(nèi)含神經(jīng)生長因子的具有生物活性的小泡,通過第二信使的傳導作用于靶細胞功能性蛋白基因,發(fā)揮神經(jīng)修復和保護作用[21-22]。治療后治療組血漿NGF含量升高,提示具有更好的神經(jīng)修復作用。炎癥反應是腰椎間盤突出癥發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié),研究[23-25]表明TNF-α可與多種炎癥因子及蛋白質(zhì)相互作用,并啟動炎癥反應通路,同時刺激IL-1、IL-6大量分泌,促進白細胞遷移并活化中性粒細胞,多種炎癥因子作用于椎間盤細胞使病變節(jié)段產(chǎn)生癥性級聯(lián)效應,加重椎間盤退變。NO存在于髓核及纖維環(huán)等部位,受炎癥因子分泌影響而升高,具有誘發(fā)痛感和提高傷害感受器痛敏性的作用。治療后治療組各項炎癥因子含量低于對照組,提示循經(jīng)針刺法可通過抑制炎癥因子分泌而減輕腰椎間盤炎癥反應,減緩椎間盤退行性病變。

綜上所述,循經(jīng)針刺聯(lián)合非手術脊柱減壓治療腰椎間盤突出癥可有效減輕疼痛并改善腰椎功能,修復損傷神經(jīng),其作用機制可能與降低TNF-α、IL-6等炎癥因子水平有關。