針刺加麻黃附子細(xì)辛湯加減聯(lián)合西藥治療三叉神經(jīng)痛的研究*

鄒天賜,姚禮平,席 娜,唐友斌

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230031; 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)二科,安徽 合肥 230031)

三叉神經(jīng)痛 (trigeminal neuralgia, TN)是一種癥狀持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,發(fā)病率為4.3～8/10萬人。該病是頜面部疼痛的常見病因[1],特征表現(xiàn)為在特定的位置出現(xiàn)突然的、類似于閃電般的劇烈痛感。當(dāng)患者進(jìn)行某些日?；顒?dòng)如說話、刷牙、洗臉、咀嚼或觸摸受影響的皮膚時(shí),疼痛可誘發(fā)或加重,嚴(yán)重影響患者正常生活和工作[2]。TN早期治療主要是通過藥物控制癥狀。慢性頭面部疼痛多以外科治療為主,多采用針對(duì)神經(jīng)痛的治療措施[3]。以卡馬西平或奧卡西平為代表的抗癲癇藥物是治療原發(fā)性TN的常用一線用藥,但長期使用存在療效下降和出現(xiàn)患者難以承受的副作用等缺點(diǎn)。外科手術(shù)雖然在原發(fā)性TN的治療中起到重要作用,但由于創(chuàng)傷嚴(yán)重讓很多患者難以接受。中醫(yī)藥治療TN療效突出,其中針刺治療歷史悠久,可通過經(jīng)絡(luò)循行于面部的穴位抑制三叉神經(jīng)的異常神經(jīng)沖動(dòng)。筆者認(rèn)為,TN病程遷延,病因多為勞累或受涼,病機(jī)為機(jī)體正氣不足、邪陷少陰而致病,病位在體表面部,多屬太陰表證。2021年3月—2022年3月,筆者基于《傷寒論》“太少兩感”理論,觀察針刺加麻黃附子細(xì)辛湯加減聯(lián)合西藥治療TN的臨床療效,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇安徽省中醫(yī)院針灸康復(fù)二科及耳鼻喉科就診的TN患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組30例,其中男16例,女14例;年齡28～61歲,平均(46.3±10.3)歲;病程0.3～4.6年,平均(2.6±1.1)年。對(duì)照組30例,其中男14例,女16例;年齡29～60歲,平均(45.9±10.5)歲;病程0.3～5.1年,平均(2.5±1.3)年。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定TN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。面、額部有持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至2 min的陣發(fā)性疼痛,疼痛特征如下:①疼痛位于三叉神經(jīng)的分布區(qū)域;②突發(fā)性疼痛,呈劇烈、淺表、刀割或燒灼感;③疼痛發(fā)作部位可影響進(jìn)食、刷牙、交談等日常行為活動(dòng);④ 2次發(fā)作間隔患者無異常癥狀,疼痛發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)眼睛腫脹、流淚、臉頰變紅、面部痙攣;⑤無神經(jīng)系統(tǒng)缺損。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《循證針灸臨床實(shí)踐指南:原發(fā)性三叉神經(jīng)痛》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),辨證為風(fēng)寒襲表證?；颊咴型飧酗L(fēng)寒史,臨床表現(xiàn)出畏寒、怕冷的癥狀,臉部疼痛受寒冷刺激時(shí)加重,受熱刺激后緩解,伴鼻塞、流淚,舌質(zhì)淡紅,脈浮緊。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②無影響神經(jīng)功能恢復(fù)的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;③無外傷、寄生蟲感染、代謝紊亂,以及嚴(yán)重的血液病、免疫系統(tǒng)疾病;④患者知悉研究計(jì)劃,能夠配合治療,并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性TN患者;②有TN家族史者;③有各種精神障礙或語言、認(rèn)知障礙者;④中途退出研究或依從性差的患者;⑤孕婦、哺乳期婦女;⑥有毫針或湯藥治療禁忌證者;⑦合并臟腑功能不全者;⑧艾滋病、肺結(jié)核、乙型肝炎及其他傳染病患者;⑨正在參與其他臨床試驗(yàn)者。

4 治療方法

對(duì)照組給予卡馬西平片[由賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)210230,0.1 g/片],0.1 g/次,3次/d,口服;甲鈷胺片(由華北制藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)210125,0.5 mg/片),0.5 mg/次,3次/d,口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合麻黃附子細(xì)辛湯口服。①針刺取穴:頂顳后斜線下2/5(對(duì)側(cè))、合谷、上關(guān)、下關(guān)、印堂。使用直徑0.30 mm、長度40 mm的一次性針刺針。頂顳后斜線下2/5(對(duì)側(cè)),采用平刺進(jìn)針,進(jìn)針后不施以捻轉(zhuǎn)提插手法;合谷、上關(guān)、下關(guān),采用直刺進(jìn)針,運(yùn)用平補(bǔ)平瀉手法;印堂,斜刺進(jìn)針,采用平補(bǔ)平瀉手法。均留針20 min, 1次/d。②麻黃附子細(xì)辛湯藥物組成:麻黃6 g,細(xì)辛6 g,炮附子15 g。1劑/d,水煎,取藥汁300 mL,分早晚口服。

兩組均治療4周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①分別于治療前后采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估兩組患者疼痛程度,分值為0～10分,其中0 分表示無痛,10分表示疼痛劇烈難以忍受。評(píng)分越高表明疼痛越劇烈[6]。②觀察患者治療前后1 d內(nèi)疼痛發(fā)作次數(shù)。③分別于治療前后采用健康調(diào)查量表36(36-item short-form health survey, SF-36)[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量。包括生理健康、心理健康2個(gè)維度,每個(gè)維度分值為0～100 分。分值越高表明健康狀況越好。④于治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[8]評(píng)估患者睡眠質(zhì)量。包含7個(gè)維度18個(gè)條目,涉及睡眠障礙、 睡眠效率、入睡時(shí)間、催眠藥物、睡眠質(zhì)量、日間功能障礙、睡眠時(shí)間,總分21分。分值越低表明睡眠質(zhì)量越好。⑤觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,主要包括胃腸道反應(yīng)、身體乏力、頭痛頭暈等。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:主要癥狀及伴隨癥狀均消失;VAS評(píng)分改善率≥70%。有效:主要癥狀和伴隨癥狀明顯減輕,疼痛間隔時(shí)間延長;VAS評(píng)分改善率為30%～69%。無效:主要癥狀和伴隨癥狀均無明顯變化;VAS評(píng)分改善率<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=2.76,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組TN患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后VAS評(píng)分和疼痛發(fā)作頻次對(duì)比

治療后,兩組VAS評(píng)分和疼痛發(fā)作頻次均降低,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組TN患者治療前后VAS評(píng)分和疼痛發(fā)作頻次對(duì)比

8.3 兩組治療前后SF-36、PSQI 評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組SF-36評(píng)分升高,且治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);PSQI 評(píng)分降低,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組TN患者治療前后SF-36、PSQI 評(píng)分對(duì)比 分,

8.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比,經(jīng)χ2檢驗(yàn),χ2=0.16,P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組TN患者不良反應(yīng)對(duì)比 例

9 討 論

中醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性TN最早的認(rèn)識(shí)始于《陰陽十一脈灸經(jīng)》,曰:“是動(dòng)則病:耳聾……是耳脈主治其所產(chǎn)病: 目外眥痛,頰痛,耳聾,為三病?！薄端貑枴づe痛論篇》曰:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈拙急,拙急則外引小絡(luò),故卒然而痛?！敝赋霰宰C與風(fēng)寒關(guān)系密切,認(rèn)為寒邪侵犯是面痛的重要病因?！靶爸鶞?其氣必虛?！闭龤獠蛔愕耐瑫r(shí),肌膚表面的陽氣遭受風(fēng)寒侵害導(dǎo)致惡寒、疼痛、脈緊等,內(nèi)外合病,發(fā)為面痛。無論外寒是否侵入機(jī)體,只要存在里陽虧虛、陰寒內(nèi)盛,皆須以補(bǔ)陽為本。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,TN 的發(fā)病機(jī)制是由血管壓迫腦干附近的三叉神經(jīng)感覺根引起的,即微血管壓迫學(xué)說。

對(duì)于TN患者,病患太陽、表感寒邪發(fā)為面痛,而脈沉為少陰陽氣虛弱之象,少陰太陽合病是一種發(fā)病形式特殊的表里同病,故可表里同治[10]。機(jī)體素虛,陽氣不足,無力抵御外邪。麻黃附子細(xì)辛湯可內(nèi)外同調(diào),內(nèi)壯腎陽正氣之本,外御面部肌腠之寒邪,故在方劑學(xué)中將其歸為扶正解表劑,并作為治療太陽少陰兩感的代表方[11]。方中藥物僅3味,然配伍嚴(yán)謹(jǐn),臨床療效顯著[12]。方中麻黃味辛性溫,是治療表寒證的傳統(tǒng)用藥;細(xì)辛辛溫走竄,既助麻黃辛散解表,又助附子溫陽,可通達(dá)內(nèi)外;附子與麻黃合用,既可祛除臟腑及肌腠之寒,又可使陽氣得以振奮?！侗静萸笳妗穂13]指出,寒痛之證不離麻黃、細(xì)辛、附子等。明代趙獻(xiàn)可的《醫(yī)貫》記載:“大寒犯腦,連頭痛,齒牙動(dòng)搖疼痛者,此太陽并少陰傷寒也,仲景用麻黃細(xì)辛附子湯。”[14]相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn),麻黃附子細(xì)辛湯可通過抑制三叉神經(jīng)節(jié)蛋白質(zhì)絲氨酸蘇氨酸激酶1、細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2、蛋白激酶Cα等相關(guān)蛋白表達(dá),減少炎癥因子釋放,抑制神經(jīng)元過度活躍,從而緩解疼痛。

針刺治療從整體入手,調(diào)整人體陰陽平衡,疏通經(jīng)絡(luò),扶助正氣。研究[16]發(fā)現(xiàn),針刺產(chǎn)生的良性刺激可對(duì)機(jī)體大腦及大腦皮層產(chǎn)生作用,達(dá)到止痛目的。相較于傳統(tǒng)的西藥口服治療,針刺療法具有療效持久、副作用小等優(yōu)勢。針刺選穴多以局部循經(jīng)取穴結(jié)合辨證選穴為主。楊駿教授主張?jiān)卺槾讨委熯^程中將疏通局部氣血與調(diào)神相結(jié)合[17],并從現(xiàn)代解剖學(xué)面部淺感覺傳導(dǎo)通路出發(fā),對(duì)頂顳后斜線下2/5(對(duì)側(cè))、上關(guān)、下關(guān)、印堂等穴位進(jìn)行針刺,促進(jìn)經(jīng)絡(luò)疏通,調(diào)節(jié)陰陽。上關(guān)、下關(guān)是位于面部的重要腧穴,是治療面部相關(guān)疾病的常用穴位,兩穴相互配合,起到行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用。從解剖學(xué)分析,兩個(gè)穴位所在的位置與三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、三叉神經(jīng)節(jié)、腦干的三叉神經(jīng)中腦核有直接聯(lián)系,通過針刺直接刺激病灶,抑制痛覺傳導(dǎo)。印堂為督脈腧穴,督脈從頭走足,貫穿人體上下,且入絡(luò)于腦,有鎮(zhèn)靜安神之效,針刺此穴將調(diào)神與止痛相結(jié)合,療效顯著。合谷為四總穴之一,歷來是治療面部疾病的經(jīng)驗(yàn)效穴,其與面口部在大腦皮層中對(duì)應(yīng)為手區(qū)及面區(qū),對(duì)其針刺可使大腦皮層手面區(qū)交叉區(qū)發(fā)生改變,從而起到相應(yīng)治療作用[18]。

本次研究結(jié)果顯示,治療組治療后VAS評(píng)分和疼痛發(fā)作頻率均較治療前降低(P<0.01),且治療組低于對(duì)照組(P<0.01),說明加用針刺和麻黃附子細(xì)辛湯治療在鎮(zhèn)痛方面具有一定的療效。SF-36評(píng)分作為健康調(diào)查量表,從身體機(jī)能、身體職能、一般情況、軀體疼痛等多個(gè)方面綜合評(píng)估患者的生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示,治療組治療后SF-36、PSQI評(píng)分均較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說明加用針刺和麻黃附子細(xì)辛湯治療可發(fā)揮多層次的綜合療效,提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,針刺加麻黃附子細(xì)辛湯加減聯(lián)合西藥治療TN能提高整體治療效果,減輕疼痛,提高生活質(zhì)量,安全可靠。