艦艇海上呼吸道傳染病防控教學(xué)及演練的探索和啟示

朱勇喆，段萬里，高福

新冠病毒感染在全球造成大流行，由于船只流動性大，活動區(qū)域廣，易受航行地區(qū)的影響，若應(yīng)急處置不當，可能發(fā)生類似“鉆石公主號”國際郵輪的呼吸道傳染病疫情暴發(fā)［1］。因此，作為全軍預(yù)防醫(yī)學(xué)中高級人才培養(yǎng)基地之一，海軍軍醫(yī)大學(xué)需對即將走向海上工作崗位的畢業(yè)學(xué)員進行傳染病防控演練。2021 年，該校首次嘗試以呼吸道病原體感染為背景，針對新發(fā)傳染病教學(xué)中存在的問題和不足［2］，在本科學(xué)員中開展海上全流程、全科目、全要素的呼吸道傳染病相關(guān)衛(wèi)生防疫演練，填補了本科教學(xué)中對于艦艇呼吸道傳染病應(yīng)急處置流程實踐教學(xué)的空白。然而，由于水面艦艇環(huán)境特殊，艙室密閉，活動空間小，人員接觸密切，呼吸道傳染病的防控工作面臨更大挑戰(zhàn)［3］。本研究闡述了艦艇海上呼吸道傳染病防控特點，探討了海上演練模式的實戰(zhàn)化問題，并對如何進一步提升演練效果進行了分析和思考。

1 海上呼吸道傳染病防控特點

1.1 流動性大 主要包括2 個方面：（1）地域流動性廣，船只隨任務(wù)經(jīng)常行駛到不同的國家和地區(qū)，停泊在不同的碼頭，容易接觸呼吸道傳染病流行區(qū)域的患者或無癥狀病毒攜帶者；（2）人員流動性大，遍布全國，部分人員若從疫區(qū)回來或經(jīng)過疫區(qū)，或在旅途中接觸了呼吸道傳染病患者，而在登船時又未能做到流行病學(xué)檢測，易把呼吸道傳染病帶上船。

1.2 環(huán)境特殊 空氣是呼吸系統(tǒng)傳染病的主要傳播渠道，然而艦艇大多封閉性強，與外界空氣對流較少；且多采用中央空調(diào)通風，容易使病原體擴散［4］。艦艇艙室小，人員密集；共用餐廳、衛(wèi)生間等使得人員接觸頻繁。

1.3 易受人員因素影響 艦艇官兵執(zhí)行任務(wù)期間體力消耗較大，睡眠較少或質(zhì)量不佳，容易疲勞。此外，海上艦船搖擺、機器噪聲影響艦員休息，機體的免疫力下降，增強了艦員對傳染病病原體的易感性。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生條件有限 船上有限的空間資源，會使得傳染病疫情儲備物資短缺［5］，且航行過程中又難以補充，容易造成局部范圍內(nèi)流行。除了衛(wèi)生防疫裝備不足外，醫(yī)護人員配置也較少，具備防疫經(jīng)驗的專業(yè)人員更少，難以對呼吸道傳染病進行早期診斷，從而可能錯過疫情防控的先機。

2 海上呼吸道傳染病防控演練的實施與探索

根據(jù)海上呼吸道傳染病防控的特點，按照呼吸道傳染病疫情防控工作要求，本次演練設(shè)置個人防護、人員管控、流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)療救治、環(huán)境消毒5 個訓(xùn)練模塊。并據(jù)此設(shè)計適合的實施方法，通過分練-預(yù)合練-合練的形式進行實施，以實踐教學(xué)為主，理論教學(xué)為輔。為達到預(yù)期培訓(xùn)目標，筆者整合了“預(yù)防醫(yī)學(xué)”特色突出的海軍醫(yī)學(xué)系和學(xué)校附屬醫(yī)院相關(guān)科室的教學(xué)資源，從教學(xué)目標、教學(xué)內(nèi)容和方法、考核方式等方面入手，對海上突發(fā)呼吸道傳染病應(yīng)急處置演練模式進行了探索。

2.1 個人防護 在船只執(zhí)行任務(wù)的過程中，若突發(fā)呼吸道傳染病疫情，密閉環(huán)境中整船人員的感染風險都非常高，個人防護裝備是醫(yī)護及處置人員最為重要的保護屏障，可減少因暴露導(dǎo)致的疾病感染［6］。因此，加強所有從事傳染病處置與救治的醫(yī)護人員及全船人員的個人防護技術(shù)的培訓(xùn)與演練，使其熟練地掌握個人防護裝備的配置與穿脫要點，是預(yù)防醫(yī)源性感染，減少非戰(zhàn)斗減員的關(guān)鍵。

在教學(xué)目標上，要求學(xué)員通過本模塊訓(xùn)練，在面對突發(fā)呼吸道傳染病疫情時，能夠針對疫情應(yīng)急處置的不同情境正確做好個人防護，并熟悉常用防護裝備的使用方法。在考核方式上，通過案例教學(xué)和實際操作相結(jié)合的形式，考查個人防護等級的分類、個人防護裝備使用、穿脫、消毒等內(nèi)容的演練。采取提問回答的口述方式，考核學(xué)員對常見的防護等級的分類和適用人群的掌握。

此外，在使用個人防護用品時出現(xiàn)異常情況不可避免［7］，如何及時有效地處理，減少因此造成的處置人員職業(yè)暴露的危險，是每個醫(yī)務(wù)工作者必須掌握的技能。因此，不僅在進行個人防護的操演時，強調(diào)在船只環(huán)境下時的穿脫要點，及時根據(jù)實際情況調(diào)整。更是在考核內(nèi)容上設(shè)置了突發(fā)情況的應(yīng)急處置，如防護服破損的應(yīng)急處理、手套破損的應(yīng)急處理和醫(yī)用防護口罩或護目鏡松脫的應(yīng)急處理等。

2.2 人員管控 呼吸道傳染病如新型冠狀病毒感染主要通過空氣飛沫和接觸傳播，在潛伏期末感染者即可通過咳嗽、打噴嚏等方式將病毒外排擴散，可引起周圍人員感染［8］。因此，呼吸道傳染病疫情應(yīng)急處置時，需要對疫點周圍人員進行管控。在教學(xué)目標上，要求學(xué)員通過本模塊學(xué)習(xí)，能夠掌握人員管控原則，包括醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生人員、患者、疑似及密切接觸者的管理，以及各類人員通過路徑的確定，熟悉普遍預(yù)防原則及標準預(yù)防措施，了解 “三區(qū)兩通道”的設(shè)置及在船上的變形。

教學(xué)內(nèi)容上，重點講授管控區(qū)域內(nèi)各區(qū)的劃分及通過路徑的確定原則，以及如何適應(yīng)海上特殊環(huán)境進行展開。臨時隔離點主要用于隔離觀察密切接觸人員，以及隔離點新出現(xiàn)的待轉(zhuǎn)運疑似和確診人員。通常按照三區(qū)兩通道模式，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立醫(yī)護通道及患者和污染物轉(zhuǎn)運通道，各區(qū)域間設(shè)緩沖區(qū)。然而，船上空間狹小，且艙室集中，如何防止交叉感染，并合理設(shè)置人流、物流、廢物流通過路徑，也是本次演練的難點之一。

授課方式上，為了達到實戰(zhàn)化培訓(xùn)的目的，提高教學(xué)質(zhì)量，在教授感控相關(guān)的基本概念、措施及原則后，先由教員帶領(lǐng)學(xué)員考察船上艙室及路徑，然后由學(xué)員提出如何設(shè)置臨時隔離點、隔離治療區(qū)、人員及物品通道，最后教員分析講評。學(xué)員通過觀察-思考-討論的學(xué)習(xí)過程，加深對課程內(nèi)容的理解，并能對所學(xué)知識進行融會貫通。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查 流行病學(xué)調(diào)查是了解疾病分布基本信息的重要手段，在掌握疾病現(xiàn)況、尋找傳染源、推測潛伏期、追蹤傳播鏈、評價防控效果等方面均有重要作用［9-10］。長遠航途中，在面對如新冠病毒感染等傳染病患者出現(xiàn)時，能夠正確展開流行病學(xué)調(diào)查，判定密切接觸者和研判疫情可能出現(xiàn)的情況，是學(xué)員必須具備的應(yīng)急處置能力。

為達到學(xué)員能夠在執(zhí)行長遠航任務(wù)中開展呼吸道傳染病暴發(fā)調(diào)查的教學(xué)目標，在教學(xué)內(nèi)容上重點講授密接接觸方式的判定原則和標準，以及流行病學(xué)調(diào)查的問卷設(shè)計原則。著重考核不同任務(wù)背景下的調(diào)查流程，讓學(xué)員能夠結(jié)合艦艇防疫工作現(xiàn)實情況，達到在相對復(fù)雜的疫情環(huán)境下，迅速反應(yīng)、理清思路、有條不紊地展開行動。

2.4 醫(yī)療救治 艦艇執(zhí)行任務(wù)時一般都在海上，如果用本船后送患者，將影響該船執(zhí)行任務(wù)的完成，轉(zhuǎn)送其他船只又會使病源擴散，且影響后送船執(zhí)行任務(wù)的完成［11-12］。若應(yīng)急處置時能立足于本船展開隔離救治，將減小對戰(zhàn)斗力的影響。因此，在教學(xué)目標上，旨在通過本模塊訓(xùn)練，初步學(xué)會標本采集、病原體檢測鑒定以及呼吸道傳染性疾病的診治，并能在三級防護下呼吸道傳染病合并內(nèi)外科疾病的應(yīng)急處理。

艙室環(huán)境封閉，長時間著個人防護進行工作易導(dǎo)致醫(yī)療人員自身意外的發(fā)生［13］，比如低血糖。因此，除了掌握如何對隔離區(qū)內(nèi)的患者或隔離對象進行診治外，學(xué)員還需要熟悉隔離區(qū)內(nèi)突發(fā)情況的應(yīng)急處理。教學(xué)內(nèi)容和考核要點中，都加入了掌握隔離區(qū)針刺傷、暈厥和中暑的應(yīng)急處理流程。

2.5 環(huán)境消毒 有效控制傳染病流行，需要從以下3 個環(huán)節(jié)入手：控制感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群［14］。消毒是切斷傳播途徑的有效措施，掌握消毒的相關(guān)知識與技能，切實做好環(huán)境消毒工作，在本次突發(fā)呼吸道傳染病疫情處置中具有十分重要的作用［15-16］。新冠肺炎疫情以來，環(huán)境消毒從始至終都是控制疫情傳播的重要關(guān)口。因此，教學(xué)目標上，要求學(xué)員在面對突發(fā)呼吸道傳染病疫情時，能夠針對疫情應(yīng)急處置的不同情境正確展開環(huán)境消毒。

與陸上環(huán)境相比，船上空間更為狹小，精密儀器設(shè)備更為多樣且集中，對消毒劑和消毒器械的選擇和配備就顯得尤為重要［17］。所以，教學(xué)內(nèi)容上在了解不同呼吸道病原體消毒措施的基礎(chǔ)上，突出不同環(huán)境、場所和物品的消毒實施方法；并熟悉環(huán)境消毒組展開的人員、物資配置，消毒藥械的使用方法。

3 海上呼吸道傳染病防控演練的啟示

海上呼吸道傳染病應(yīng)急處置演練汲取了傳統(tǒng)畢業(yè)學(xué)員綜合演練和陸上呼吸道傳染病防控演練教學(xué)的特色和優(yōu)勢［18-19］，在演練形式和內(nèi)容上進行了突破性嘗試，但正因這是筆者首次在海上開展此類演練，在教學(xué)實踐過程中方面仍存在著的可提升空間。

3.1 完善教材系統(tǒng) 為了保證演練內(nèi)容的全面性和在船上開展的可操作性，演練前邀請了校內(nèi)外多名防疫專家以及具有海上防疫經(jīng)驗的一線醫(yī)護人員進行指導(dǎo)，對演練開展的內(nèi)容、方法、考核等進行反復(fù)討論，制定了訓(xùn)練指南、考核方案和情況想定，為海上呼吸道傳染病防控演練做好了頂層設(shè)計。為進一步提高實踐教學(xué)效果，對于咽拭子采樣、標本檢測、環(huán)境消毒等教學(xué)內(nèi)容，先期進行了教學(xué)視頻錄制，將講義上靜止的內(nèi)容生動化，平面的內(nèi)容立體化，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。然而，由于演練時間較短，學(xué)員對整船的艙室分布和路徑并不熟悉，導(dǎo)致在演練過程中不能精準地把控防疫方案，比如人員流動方向、隔離區(qū)域設(shè)置等。對此，在今后的教材中可加入虛擬仿真，使得學(xué)員在演練前就能了解船上環(huán)境，從而增加感性認識，提高學(xué)習(xí)效率。

3.2 更新教學(xué)器材 在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)疫情防控器材和裝備都是基于陸上，船上適配性較差，例如核酸提取和檢測設(shè)備在惡劣海況時易出故障，運輸工具沒有考慮到船上多梯的特點。需準備一些適應(yīng)船上疫情防控處置的器材，如無專業(yè)儀器依賴的傳染病病原體檢測試劑盒、負壓隔離裝置、空氣過濾裝置等。雖然在登船前已經(jīng)做了相關(guān)準備，但實踐中發(fā)現(xiàn)一些負壓隔離裝置由于空間較小，穿脫隔離衣、洗消過程等存在諸多不便，因此，還需要在教學(xué)實踐過程中不斷優(yōu)化改進。

本次演練針對海上呼吸道傳染病的防治和管控特點，采取科學(xué)有效的應(yīng)急處置措施，有效地控制傳染源，切斷傳播途徑，及時地救治船只在海上發(fā)生的呼吸道傳染病患者，防止疾病擴散。不僅為畢業(yè)學(xué)員在履職前打下扎實的防疫理論和防控實踐基礎(chǔ)，還為突發(fā)呼吸道傳染病應(yīng)急處置演練探索出一套新的教學(xué)模式。