非鏡下技術治療脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶髁間止點骨折

王暉,王求永,何繼業(yè),蔡貴泉,王棟梁,徐艷*

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院骨科,上海 234000;2.福建省南安市醫(yī)院骨科,福建 南安 362399)

脛骨平臺骨折是臨床工作常遇到的高能量創(chuàng)傷,嚴重的脛骨平臺骨折甚至合并膝關節(jié)半月板、前后交叉韌帶等重要結構的損傷。前交叉韌帶脛骨止點位于脛骨髁間嵴及其前方,受到交通事故、運動損傷或劇烈扭轉等高能量創(chuàng)傷時,可引起前交叉韌帶在脛骨髁間嵴止點處撕脫性骨折。Meyers-McKeever根據(jù)骨折移位的程度將這種骨折類型分為Ⅰ～Ⅳ型,對于不穩(wěn)定骨折類型(Ⅱ～Ⅳ型),推薦將骨折塊進行復位內(nèi)固定[1-2]。遇到脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶止點骨折這種復合傷時,可結合關節(jié)鏡技術,采用縫線或內(nèi)固定螺釘對前交叉韌帶止點進行一期固定[3-4]。但如果缺乏關節(jié)鏡的技術和條件,在對脛骨平臺關節(jié)面骨折復位后,常難以對前交叉韌帶止點撕脫性骨塊和韌帶進行一期堅強固定,從而影響康復進程。近年來,筆者嘗試用脛骨平臺切開復位內(nèi)固定結合髕韌帶旁有限切開隧道固定技術,治療了一系列脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶止點骨折患者,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2021年1月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院收治25例脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶止點骨折患者,其中男17例,女8例;年齡38～55歲,平均(45.74±5.63)歲。Schatzker分型,Ⅱ型8例,Ⅲ型11例,Ⅴ型6例。Meyers-McKeever分型,Ⅱ型10例,Ⅲ型12例,Ⅳ型3例。受傷原因:交通傷17例,運動傷5例,墜落傷3例。

1.2 術前準備 采集病史,詳細體格檢查,完善膝關節(jié)正側位X線片、CT+三維重建,必要時行膝關節(jié)MRI檢查。入院后均行患肢抬高,消腫止痛對癥支持治療處理,待皮膚軟組織腫脹程度消腫徹底后再行手術治療。特殊器械準備:外排錨釘、縫合鉤、抓線鉗、前交叉定位器(見圖1)。

圖1 前交叉韌帶止點固定工具實物圖 圖2 手術操作示意圖(A、B為兩處骨隧道)

1.3 手術方法 患者仰臥位,麻醉后消毒鋪巾。采用常規(guī)入路,顯露脛骨平臺骨折關節(jié)面,通過撬撥、植骨,采用空心釘、鋼板復位塌陷移位的骨折塊。C型臂透視平臺關節(jié)面復位滿意后將患肢膝關節(jié)屈曲30 °,沿髕骨下緣髕韌帶內(nèi)側緣縱向切開皮膚5～8 cm,拉鉤將髕韌帶拉向外側,沖洗清理關節(jié)腔積血、凝血塊、骨或軟骨碎屑以及影響術野的部分髕下脂肪墊組織。用探鉤或刮勺撬撥復位骨折塊,并明確復位位置及前交叉韌帶張力情況。借助前交叉定位器、2.0 mm克氏針、4.5 mm鉆頭在髁間嵴骨折塊兩側建立骨隧道,注意調(diào)整克氏針位置,盡可能避讓內(nèi)固定螺釘。應用縫合鉤和PDS線穿過前交叉韌帶與脛骨髁間嵴撕脫骨塊連接部位,前半部分后半部分各1根,作為引導線。將不可吸收高強度線,用過線技術經(jīng)PDS線引入關節(jié)腔,高強線的兩端線尾分別沿一側骨隧道拉出。收緊骨隧道外側的四根高強線,調(diào)整好縫線張力,通過外排錨釘將拉出的4根高強線,擰入脛骨內(nèi)側骨皮質內(nèi),予以固定(見圖2)。實現(xiàn)髁間嵴止點骨折的“按壓”式固定。屈伸膝關節(jié),確保前交叉止點骨折塊復位牢靠,充分沖洗手術傷口,縫合傷口。

1.4 評價指標 采用Lysholm膝關節(jié)評分量和國際膝關節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee,IKDC)評分量表[5]分別評價患者治療前后的膝關節(jié)功能,總分100分,分值越高,膝關節(jié)功能越好。采用Tegner膝關節(jié)活動評分量表分別評價患者治療前后的膝關節(jié)活動度和運動功能,總分0～10分,分值越低提示膝關節(jié)功能越差。采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關節(jié)功能評分,綜合評估膝關節(jié)功能,滿分100分,臨床療效分級:優(yōu)>85分,良70～84分,中60～69分,差<59分。

2 結 果

2.1 術中及術后傷口情況 患者手術時間70～120 min,平均(105±15)min。24例患者切口Ⅰ期愈合,未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷、感染、骨筋膜室綜合征、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)術后傷口脂肪液化表現(xiàn),傷口經(jīng)多次引流、清創(chuàng)換藥,最終達到愈合。

2.2 術后隨訪情況 本組25例患者經(jīng)過12～18個月隨訪,平均(14.5±2.1)個月。復查X線片提示骨折骨性愈合,未出現(xiàn)移位、塌陷。骨折端骨性愈合時間4～7個月,平均(4.6±0.5)個月;末次隨訪時膝關節(jié)活動度:伸0 °～5 °,屈95 °～135 °,平均(115±18)°。

2.3 膝關節(jié)功能 膝關節(jié)穩(wěn)定性檢查:Lachman實驗、軸移實驗均為(-);1例患者因術后未能及時隨訪,康復鍛煉不佳,術后2個月復查時出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬,屈曲受限,經(jīng)靜脈麻醉下手法松解,1個月后復查屈伸活動度達到:5 °～110 °。2例患者發(fā)生膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎,經(jīng)口服非甾體抗炎藥后癥狀改善。末次隨訪時,所有患者膝關節(jié)伸直都能達到0 °,屈膝100 °～135 °,平均(118.45±15.36)°。膝關節(jié)功能評分:Lysholm評分(82.35±5.63)分,IKDC評分(85.67±6.44)分,Tegner評分(5.75±0.54),HSS評分(83.43±8.87)分,其中優(yōu)15例,良7例,中3例,優(yōu)良率88%。膝關節(jié)功能恢復良好?；颊吣┐坞S訪4項指標,均較術前有顯著性改善,差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 術前及末次隨訪患者膝關節(jié)功能評價比較分)

2.4 典型病例 (1)44歲女性患者,車禍傷致左膝脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅴ型),行骨折切開復位內(nèi)固定手術治療(內(nèi)外側雙鋼板+前叉髁間嵴止點隧道固定)。末次隨訪患者IKDC評分82分,HSS評分85分(見圖3～6)。(2)54歲男性患者,樓梯跌落傷致右膝脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅲ型),行骨折切開復位內(nèi)固定手術治療(后內(nèi)側鋼板+前叉髁間嵴止點隧道固定),末次隨訪患者IKDC評分86分,HSS評分78分(見圖7～10)。

圖3 術前膝關節(jié)CT示髁間嵴骨折塊 圖4 術后CT示內(nèi)外側雙鋼板固定 圖5 術后CT示置入的外排錨釘 圖6 術后CT示脛骨髁間嵴骨塊復位穩(wěn)定

圖7 術前膝關節(jié)CT示游離的髁間嵴骨折塊 圖8 術后CT示鋼板內(nèi)固定 圖9 術后CT示雙側骨隧道 圖10 術后CT示脛骨髁間嵴骨塊復位穩(wěn)定

3 討 論

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%,其治療目標是力爭獲得一個關節(jié)面相對平整,力線良好以及無痛的膝關節(jié),從而最大限度的減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[6-7]。前交叉韌帶的作用在于阻擋脛骨平臺過度向前移動,若脛骨平臺骨折累及前交叉韌帶髁間嵴止點區(qū)域骨折將嚴重影響關節(jié)面平整及前交叉韌帶的功能,故從治療上要求做到對該區(qū)域骨折塊的精確復位和固定,恢復前交叉韌帶的功能,對膝關節(jié)功能的快速康復具有重要意義[8-10]。在缺少關節(jié)鏡成像系統(tǒng)及器械輔助時,處理完脛骨平臺骨折塊之后,往往難以實現(xiàn)對前交叉韌帶止點區(qū)域骨折的一期有效復位和固定。同時,這類骨折損傷類型,常合并關節(jié)囊、小腿筋膜的撕裂損傷,關節(jié)鏡手術過程中可能會導致沖洗液滲漏,可引起組織間隙廣泛水腫,甚至引起小腿骨筋膜室綜合征[11-12]。

此外,在脛骨平臺骨折復位內(nèi)固定后的康復過程中,需要將膝關節(jié)被動屈伸活動,在前交叉韌帶的牽拉作用下,有可能導致前交叉韌帶髁間嵴處骨折塊進一步移位、隆起;骨折塊下的松質骨可能通過反復摩擦、激惹,甚至成為關節(jié)內(nèi)游離體卡在髁間窩,從而引起膝關節(jié)屈伸活動受限,從而繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。為此筆者認為,在復位脛骨平臺骨折塊的同時,對前交叉韌帶髁間嵴止點區(qū)域的骨折塊的一期堅強固定,對于減輕術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生,減少并發(fā)癥,十分必要。

對于前交叉韌帶止點髁間嵴骨折塊的固定,以往文獻報道有很多固定方式方法[13-15],有切開或關節(jié)鏡引導下采用拉力螺釘進行復位固定或采用鋼絲進行張力帶固定。上述固定方法雖然相對簡單,但創(chuàng)傷較大,且容易出現(xiàn)鋼絲斷裂、螺釘松動、退縮,甚至引起釘尾撞擊股骨髁間的并發(fā)癥,而且一般需要二次手術取除鋼絲或鋼釘?，F(xiàn)由于關節(jié)鏡技術的普及,很多醫(yī)生可在關節(jié)鏡輔助下通過縫線—隧道技術實現(xiàn)對骨折塊的有效固定,但由于關節(jié)鏡學習曲線較長,短期內(nèi)掌握關節(jié)鏡縫合、隧道技術并非易事。

本研究嘗試的治療方法相對簡潔,不借助關節(jié)鏡設備,通過髕韌帶內(nèi)側微創(chuàng)切口,在直視狀態(tài)下借助相應的手術器械,通過脛骨內(nèi)側隧道技術結合雙股高強縫線,可實現(xiàn)對前交叉韌帶髁間嵴止點區(qū)域骨折塊的有效固定。通過手術前后膝關節(jié)CT掃描對比顯示,術后前交叉韌帶髁間嵴骨折塊得到有效復位,固定牢靠,從而實現(xiàn)骨與韌帶的一期“全修復”,對患者的膝關節(jié)能夠早期恢復功能鍛煉,具有十分重要的意義。

術中注意事項:(1)髕韌帶切口盡量靠近髕骨下極,拉鉤顯露時操作輕柔,減少對脛骨結節(jié)止點的暴力剝離。(2)術中視野顯露不充分時,可考慮將膝關節(jié)屈曲30 °～45 °,結合膝關節(jié)內(nèi)翻或外翻,膝關節(jié)可顯露相對充分。(3)髕前脂肪墊不要過分切除,要適當保留,以減少術后膝前痛癥狀。(4)前交叉定位器打鉆時,要合理設計方向角度,操作謹慎,避免碰到鋼板螺釘,引起鉆頭斷裂的情況。(5)操作時盡量選用雙隧道技術,使兩股縫線穿過韌帶(前后分布均勻),壓緊時應力相對分散,以避免出現(xiàn)單股縫線引起的骨折塊“蹺蹺板”現(xiàn)象,以及單隧道、單股縫線引起的縫線失效或縫線切割韌帶的現(xiàn)象。(6)外排釘植入時,建議用4.0 mm斯式針開口,勿敲擊過猛,引起醫(yī)源性骨折;擰入時,勿使釘尾完全陷入骨內(nèi),以免影響固定效果。(7)術后將膝關節(jié)腔內(nèi)充分沖洗、引流,以減少骨碎屑在關節(jié)腔內(nèi)殘留。

綜上所述,對于脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶脛骨髁間嵴止點骨折的損傷類型,在不借助關節(jié)鏡的前提下,采用脛骨骨折塊切開復位內(nèi)固定結合微創(chuàng)小切口縫線技術,能夠將骨折塊進行一期有效固定,有利于術后早期恢復膝關節(jié)功能康復鍛煉,有利于膝關節(jié)活動度的恢復。對于不熟悉或不具備關節(jié)鏡手術條件的術者,該手術方式可作為治療選擇。