音樂療法聯(lián)合被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練對高齡重度阿爾茨海默病病人的影響

方開琴,徐必芹,劉 楠,楊 陽,蔣新鋒,唐 俊,徐建麗

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是一種起病隱匿呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,臨床主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性記憶障礙、語言障礙及認(rèn)知功能障礙等[1]。重度AD病人各項(xiàng)功能嚴(yán)重受損,生活自理能力喪失,具有四肢肌張力增高、呈屈曲性強(qiáng)直的體征,藥物治療效果差[2],多數(shù)病人只能長期處于臥床狀態(tài),存在足下垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。音樂[3]、運(yùn)動(dòng)療法[4-5]等非藥物治療對改善AD病人認(rèn)知及生理功能有重要作用。靜力性拉伸是人體利用自身力量或借助外力,對鍛煉部位的肌肉、韌帶等軟組織進(jìn)行拉長,到達(dá)一定程度時(shí),保持拉伸動(dòng)作一定時(shí)間,使人體各肌肉群得到充分伸展[6];是一種穩(wěn)定、緩慢且安全的拉伸方法,常被應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練前熱身運(yùn)動(dòng)中,對增加肌肉柔韌度、關(guān)節(jié)靈活性有重要意義[7]。靜力性拉伸分主動(dòng)拉伸與被動(dòng)拉伸兩種類型,鑒于高齡重度AD病人的智能低、活動(dòng)耐力差、對康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)依從性低等特點(diǎn),有研究選擇由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)拉伸訓(xùn)練。有專家指出,癡呆病人在認(rèn)知功能產(chǎn)生嚴(yán)重退化的情況下,一般保留了對音樂的反應(yīng)能力[8]。聆聽或經(jīng)常哼唱音樂可以改善AD病人的認(rèn)知功能及情緒。本研究將音樂與被動(dòng)拉伸訓(xùn)練作充分融合,在音樂播放的情況下引導(dǎo)病人接受醫(yī)護(hù)人員對其目標(biāo)肌肉進(jìn)行被動(dòng)靜力性拉伸,旨在延緩高齡重度AD病人四肢肌張力繼續(xù)增加的進(jìn)展速度,降低足下垂的發(fā)生率。取得了預(yù)期效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2021年9月1日—2022年3月31日江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院老年精神科及神經(jīng)內(nèi)科長期臥床的高齡重度AD病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)由老年精神科及神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師根據(jù)2018年中國癡呆與認(rèn)知障礙診斷指南(二)阿爾茨海默病診治指南[9],選取重度AD、Ashworth量表[10]評定上肢屈肘肌群肌張力1+級(jí)～3級(jí)的病人;2)年齡≥80歲;3)臥床半年以上;4)入組前至少1個(gè)月藥物治療劑量穩(wěn)定;5)監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí);2)患有嚴(yán)重臟器衰竭、伴有運(yùn)動(dòng)禁忌的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病者。研究設(shè)定老年精神科病人為觀察組,共入組20例,全部完成研究;將神經(jīng)內(nèi)科病人設(shè)定為對照組,共入組21例,在研究過程中死亡1例,發(fā)生病情變化1例,視為脫落處理,19例完成研究。兩組病人年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。倫理批號(hào):WTSYY2023003。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人干預(yù)前后上肢屈肘肌群肌張力分級(jí)比較 單位:例

表3 兩組病人干預(yù)前后足下垂發(fā)生率比較 單位:例(%)

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

遵醫(yī)囑給予病人促認(rèn)知及必要的抗精神病藥物治療,給予AD常規(guī)護(hù)理及康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)能量需求合理供應(yīng)營養(yǎng),給予陪護(hù)人員生活料理及健康教育指導(dǎo),協(xié)助生活料理,鼓勵(lì)家人多探視病人,與其多說話,一起看老照片,講述往事給病人聽,給予情感慰藉。由醫(yī)務(wù)人員定時(shí)翻身、叩背,協(xié)助病人做肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng),四肢良肢位擺放。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上增加音樂療法聯(lián)合被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練,具體如下。

1.2.2.1 組建重度AD病人被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練康復(fù)小組

小組成員包括護(hù)理研究生1人、精神康復(fù)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師各1人、老年精神?？漆t(yī)生2人,3個(gè)病房護(hù)士長及各1名責(zé)任組長組成,老年科九病區(qū)護(hù)士長任組長。護(hù)理研究生查閱相關(guān)文獻(xiàn),尋找與靜力性拉伸訓(xùn)練相關(guān)研究作為依據(jù),初步擬訂干預(yù)方案?？祻?fù)治療師、?？漆t(yī)生及護(hù)士長根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)結(jié)合此類病人智能水平低、高齡、四肢肌張力高、臥床、潛在足下垂風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)進(jìn)行會(huì)議討論,修改確定最終干預(yù)方案。方案擬定對病人雙上肢手肘屈肌、手腕屈肌、雙下肢腘繩肌、比目魚肌進(jìn)行被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練,訓(xùn)練中配合播放病人既往熟悉的音樂旋律;病房護(hù)士長負(fù)責(zé)方案臨床實(shí)施過程中的質(zhì)量控制;康復(fù)治療師分別對研究組成員及病房護(hù)士進(jìn)行研究方案相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn),培訓(xùn)后學(xué)員間以角色扮演的方式進(jìn)行考核,所有學(xué)員均通過考核;護(hù)理研究生和責(zé)任組長負(fù)責(zé)方案實(shí)施及研究數(shù)據(jù)整理分析。

1.2.2.2 干預(yù)方案組織實(shí)施

1)完成研究相關(guān)評估(時(shí)間1周)。此期工作的重點(diǎn)是完成病人身體全面檢查,全方位接觸、觀察病人,與家屬進(jìn)行相關(guān)溝通交流,評估入組病人的生理(形態(tài)、心肺、肌肉、運(yùn)動(dòng)、代謝)、心理(認(rèn)知、行為障礙等)、社會(huì)功能,了解病人平時(shí)喜愛的音樂類型及可能喜歡的歌手或某幾首常聽音樂,觀察病人聽音樂后的情緒反應(yīng),進(jìn)行必要調(diào)整,確定干預(yù)時(shí)播放的歌曲。完成基線數(shù)據(jù)收集。建立“AD訓(xùn)練記錄本”,一人一本,掛于床邊。

2)研究干預(yù)期(1周+6個(gè)月)。責(zé)任護(hù)士對病人進(jìn)行試干預(yù)1周。選擇病人非睡眠狀態(tài)下,房間溫濕度適宜,告知病人“給你聽聽音樂”“給你活動(dòng)活動(dòng)手腳,放松放松”等,播放評估期選擇好的音樂,鼓勵(lì)、引導(dǎo)其哼唱。病人身穿寬松、舒適衣褲,取平臥位,先協(xié)助其進(jìn)行3 min四肢放松熱身運(yùn)動(dòng),然后按序?qū)ζ溥M(jìn)行右手肘屈肌、手腕屈肌→左手肘屈肌、手腕屈肌→右下肢腘繩肌→左下肢腘繩肌→右下肢比目魚肌→左下肢比目魚肌被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練。結(jié)束前整理運(yùn)動(dòng):虛掌拍打病人四肢肌肉3～5 min。邊做邊觀察病人的情緒及肢體反應(yīng),引導(dǎo)病人配合。

1周后,由責(zé)任護(hù)士對病人進(jìn)行正式干預(yù),訓(xùn)練遵循動(dòng)作規(guī)范、把握適合病人幅度及安全性的原則。被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練分2個(gè)步驟進(jìn)行,具體方法如下。步驟一:上肢手肘屈肌、手腕屈肌被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練。病人取仰臥位,護(hù)士承托病人的右手肘,先以握手的方式握著病人的手掌,然后將其手肘關(guān)節(jié)盡可能拉直,并將病人的手掌心轉(zhuǎn)向上,最后將其手腕慢慢向下壓,直至感到有阻力,維持其姿勢最少30 s,休息10 s,重復(fù)2次或3次,同法換左上肢進(jìn)行。步驟二:下肢腘繩肌被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練。病人繼續(xù)取仰臥位,陪護(hù)人員穩(wěn)定病人左腿,護(hù)士右手握住病人右踝關(guān)節(jié),左手下按膝關(guān)節(jié),保持膝關(guān)節(jié)伸展直至感到有阻力,維持其姿勢最少30 s,休息10 s,重復(fù)2次或3次,同法換左下肢腘繩肌進(jìn)行訓(xùn)練。然后練習(xí)比目魚肌,護(hù)士握住病人的右側(cè)足踝,手掌貼著病人的腳掌,另一手按住病人的右側(cè)膝部并保持相對穩(wěn)定,再將腳掌盡量屈起,腳趾尖向上,直至感到有阻力,維持其姿勢最少30 s,休息10 s,重復(fù)2次或3次,同法換左足進(jìn)行。

邊練習(xí),邊引導(dǎo)病人哼唱歌曲,運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)詢問其放松后的感受,或給予“舒服多了”之類的積極暗示。所有被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練必須以慢的速度及輕柔的力度進(jìn)行,切忌用力過度及過快。每次干預(yù)后在床邊記錄本做相應(yīng)記錄。干預(yù)時(shí)間6個(gè)月,每周4～6次,14:30～16:30為運(yùn)動(dòng)時(shí)間。病房護(hù)士長和/或責(zé)任組長在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)病房巡視,給予必要的監(jiān)督與指導(dǎo)。組長、護(hù)理研究生、康復(fù)治療師經(jīng)常到病房進(jìn)行隨訪指導(dǎo)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 兩組病人干預(yù)前后上肢屈肘肌群肌張力分級(jí)比較

評價(jià)工具選擇改良Ashworth量表[10],將肌張力分為0～4級(jí),臨床上一般用于上肢肌張力測評。0級(jí):未出現(xiàn)肌張力升高。1級(jí):肌張力輕度增高,表現(xiàn)為檢測部位被動(dòng)屈曲或伸展時(shí)出現(xiàn)卡住感和釋放感,或在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的最后部分出現(xiàn)輕微阻力。1+級(jí):肌張力輕度增高,表現(xiàn)為出現(xiàn)卡住感,并在其后的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍全程內(nèi)(小于總范圍的1/2)有輕微阻力。2級(jí):肌張力明顯增高,大于活動(dòng)總范圍的1/2關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)存在阻力,但是能夠開展被動(dòng)活動(dòng)。3級(jí):肌張力顯著提升,被動(dòng)活動(dòng)難度較大。4級(jí):肢體出現(xiàn)僵硬,并呈屈曲或伸展?fàn)顟B(tài)。比較兩組病人干預(yù)前后雙上肢屈肘肌群肌張力分級(jí)。上肢屈肘肌群肌張力分級(jí)由運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師在干預(yù)前(基線值)及干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行評價(jià)。

1.3.2 兩組病人干預(yù)前后足下垂的發(fā)生率比較

協(xié)助病人取坐位,雙腿自然下垂,足部處于跖屈位且無自主背屈和內(nèi)外翻動(dòng)作,踝關(guān)節(jié)不能背屈或背屈功能減弱,視為足下垂[11]。比較兩組病人干預(yù)前后足下垂的發(fā)生率。足下垂發(fā)生情況由運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師在干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 高齡重度AD病人需要安全、可行的運(yùn)動(dòng)干預(yù)處方

據(jù)世界衛(wèi)生組織《2022年世界阿爾茨海默病報(bào)告》的統(tǒng)計(jì),2020年全球癡呆病人總數(shù)約5 000萬例,每年新增病例達(dá)1 000萬例[12];到2050年,65歲及以上老年人患AD的人數(shù)預(yù)計(jì)將達(dá)到1 270萬例[13]。在我國,AD的發(fā)病率和死亡率逐年上升,已成為我國城鄉(xiāng)居民的第五大死因[14]。重度AD病人認(rèn)知功能嚴(yán)重缺失,完全喪失生活自理能力,難以與人交流,不少病人終日臥床,四肢屈曲性僵硬。大部分病人在進(jìn)入此期后只有2年的生存期[2]。病人肌張力高,處于痛苦但不能確切表達(dá)或不自知的狀態(tài),生活質(zhì)量降低。運(yùn)動(dòng)作為一種無創(chuàng)干預(yù)手段,可以延緩AD病人的病理進(jìn)程[15-17],但運(yùn)動(dòng)本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn),高齡重度AD病人的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重退化,且對運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性差。有研究指出,形成針對老年病人的阿爾茨海默病運(yùn)動(dòng)處方必須遵循安全、可行、針對性的原則[4]。音樂療法有利于提升癡呆病人的依從性和合作性[18]。本研究所采用的被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練是由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)進(jìn)行的康復(fù)運(yùn)動(dòng),其方法安全、可行,并具有針對性,且有病人喜愛的音樂配合,一定程度上提高了病人對康復(fù)訓(xùn)練的依從性,有可能會(huì)延緩高齡重度AD病人四肢肌張力增高的進(jìn)展速度,降低足下垂發(fā)生率。

3.2 音樂療法聯(lián)合被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練可在一定程度上緩解高齡重度AD病人屈肘肌群肌張力持續(xù)增高的進(jìn)展速度

目前,在與AD運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)研究報(bào)道中,以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)形式為主,干預(yù)人群多數(shù)為輕、中度病人,少有重度及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的報(bào)道,與四肢肌張力相關(guān)的研究更少見。本研究對重度AD病人的肌張力增高癥狀進(jìn)行針對性干預(yù),采用了由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員主導(dǎo)進(jìn)行有序的四肢被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練,可以在一定程度上刺激交感神經(jīng)興奮,促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝,提升肌肉的力量與韌性[3,6],增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及靈活度[7]。AD的病理進(jìn)展被認(rèn)為與腦內(nèi)由Aβ42誘導(dǎo)的神經(jīng)炎癥反應(yīng)相關(guān),運(yùn)動(dòng)作為一種非藥物干預(yù)手段,可以抑制腦內(nèi)炎癥反應(yīng),保護(hù)神經(jīng)功能,達(dá)到延緩AD病理進(jìn)程的目的[18],有效阻止或延緩AD高齡病人屈肘肌群肌張力進(jìn)展速度。高齡重度AD病人在無法與人進(jìn)行言語交流時(shí),音樂是一種很好的替代交流方式。聽音樂可促進(jìn)病人大腦釋放內(nèi)啡肽、多巴胺等生化介質(zhì),使AD病人身心得到放松[3,19],尤其是播放病人熟悉的音樂后,病人對被動(dòng)拉伸訓(xùn)練的依從性明顯增加。在經(jīng)過一段時(shí)間的干預(yù)后,不少病人在每次的被動(dòng)拉伸訓(xùn)練后面部呈現(xiàn)愉悅狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組病人屈肘肌群肌張力分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)6個(gè)月后,觀察組病人屈肘肌群肌張力分級(jí)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.3 音樂療法聯(lián)合被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練可降低重度AD病人足下垂發(fā)生率

臨床觀察發(fā)現(xiàn),重度AD病人足下垂發(fā)病率偏高,究其原因可能與以下因素相關(guān):病人高齡,機(jī)體肌肉、韌帶功能衰退,且處于長期臥床狀態(tài),再加上認(rèn)知功能障礙,主動(dòng)活動(dòng)少,及時(shí)有效的康復(fù)功能訓(xùn)練不到位;此外,重度AD病人四肢的去皮質(zhì)強(qiáng)直性痙攣加速了跖足、足內(nèi)翻等足下垂癥狀的出現(xiàn)。對照組給予病人每天2次的踝泵運(yùn)動(dòng),在預(yù)防靜脈血栓形成的同時(shí)對改善足下垂有一定的作用,但踝泵運(yùn)動(dòng)對踝關(guān)節(jié)跖屈功能缺陷干預(yù)不如對比目魚肌重復(fù)拉伸效果明顯,本研究對比目魚肌的重復(fù)靜力性拉伸,不僅增加了目標(biāo)關(guān)節(jié)及其附近肌肉的血液循環(huán),而且是對踝關(guān)節(jié)附近相關(guān)肌肉痙攣狀態(tài)的直接拮抗,上下肢肌肉的重復(fù)拉伸對增加足部及腦部血液循環(huán),減輕去皮質(zhì)強(qiáng)直性痙攣的嚴(yán)重程度,都起到了一定程度的協(xié)同作用,從而達(dá)到了減少或糾正此類病人足下垂發(fā)生的目的。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組病人足下垂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)6個(gè)月后,觀察組病人足下垂發(fā)生率明顯低于干預(yù)前,且明顯低于對照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

AD具有發(fā)病隱匿、病情進(jìn)展呈不可逆性的特點(diǎn),適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)機(jī)體血管生成、神經(jīng)生長、突觸發(fā)生,誘導(dǎo)大腦在解剖、細(xì)胞及分子水平的變化,減少炎癥標(biāo)志物收縮蛋白和白細(xì)胞介素-6[20-21],延緩病情進(jìn)展速度。長期臥床、重度AD病人的四肢肌張力增高及足下垂癥狀呈不可逆加重傾向,音樂療法聯(lián)合被動(dòng)靜力性拉伸訓(xùn)練可在一定程度上改善高齡重度AD病人的屈肘肌群肌張力,降低足下垂發(fā)生率,提高病人晚期的生活質(zhì)量。本研究為高齡病人臨床運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)學(xué)提供了一條新思路,但本研究缺少神經(jīng)電生理方面的觀察指標(biāo)比較,需要在以后相關(guān)臨床研究中用相對嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察指標(biāo)來衡量干預(yù)效果。