兒童慢性無菌性骨髓炎1例報道并文獻復習

郭敬肖,高宇,陳新

(河北省兒童醫(yī)院腎臟免疫科,河北 石家莊 050000)

慢性無菌性骨髓炎(chronic non-bacterial osteomyelitis,CNO)是兒童時期發(fā)病率極低的一種自身炎癥性疾病。許多臨床醫(yī)生對該病缺乏認識,易造成延誤或錯誤診斷,導致骨骼及其他多系統(tǒng)受累,出現(xiàn)致殘、致畸、甚至多臟器損傷。2023年1月河北省兒童醫(yī)院收治1例慢性無菌性多灶性骨髓炎,現(xiàn)報告如下。

1 病歷資料

8歲女性患兒,因“左側大腿及腰部疼痛1年”就診。1年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)左側大腿及腰部疼痛,走路及蹲起時疼痛明顯。2天前于當?shù)蒯t(yī)院行腰椎、髖關節(jié)核磁檢查,提示L2椎體、雙側髖臼、骶骨、L5椎體雙側橫突異常信號,考慮炎性病變。入本院后,查體:脊柱無畸形,頸胸腰椎壓痛,頸部活動無受限,頸部后屈時疼痛,左踝關節(jié)腫脹,皮溫不高,無活動受限,左側“4”字征陽性,走路跛行?；炑Ｒ?guī)正常,巨細胞病毒、EB病毒、結核感染T細胞檢測、肥達氏反應、外斐氏反應、肺炎支原體抗體、G試驗、GM試驗未見異常;血沉36 mm/h,C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)為12.2 mg/L,白細胞介素(interleukin,IL)-6為17.36 pg/mL,IL-10為9.88 pg/mL,γ-干擾素為15.26 pg/mL,腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α為13.50 pg/mL。免疫球蛋白定量、抗鏈O、補體、類風濕因子正常;抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽IgG、自身抗體譜陰性;抗核抗體核:1︰320顆粒型。

雙側膝關節(jié)彩超見髕上囊積液;雙側肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、踝關節(jié)彩超未見結構及血流明顯異常。胸部平掃、腹部胃腸道泌尿系彩超、腎上腺區(qū)彩超未見明顯異常。脊柱正側位+左脛腓骨正側位X線片未見明顯異常。骶髂關節(jié)CT:骶髂關節(jié)面破壞伴軟組織增厚,考慮炎性病變。骶髂關節(jié)增強MRI:骶骨、髂骨及右側坐骨多發(fā)異常信號,考慮炎性病變,盆腔積液。頸胸腰椎MRI:C3、C7、T6、L2椎體前緣、骶椎多發(fā)異常信號,考慮炎性病變。左踝MRI關節(jié)平掃加增強:左側脛骨及腓骨遠端異常信號,周圍軟組織腫脹伴異常強化(見圖1),結合臨床考慮左踝關節(jié)炎性病變;脛骨遠端干骺端T2WI環(huán)形低信號,中心高信號,建議復查。全身骨掃描:T6椎體及左腓骨遠端顯像劑濃聚灶,相應部位密度高,均考慮炎性病變(見圖2)。

圖1 術前MRI示C3、C7、T6、L3椎體前緣、骶椎片狀長T1長T2信號影、壓脂呈高信號,T6椎體上緣凹陷 圖2 術前骨掃描示T6椎體及左腓骨遠端顯像劑濃聚灶,相應部位密度高,均考慮炎性病變

郭敬肖,高宇,陳新.兒童慢性無菌性骨髓炎1例報道并文獻復習[J].實用骨科雜志,2023,29(12):1142-1144.

骨活檢:小塊組織(左腓骨)膠原纖維增生明顯,殘存少量板層骨結構,可見淋巴細胞浸潤。免疫組化:CD34(血管壁+),CD68(-),SMA(血管壁+),Ki-67(1%+);特染Masson(+)。結合患兒發(fā)病年齡、脊柱核磁、骨掃描、骨活檢,排除外感染、腫瘤及其他風濕免疫性疾病,考慮慢性無菌性骨髓炎。

口服萘普生治療后,脊柱疼痛減輕。1個月后復診,患兒病變椎體仍有壓痛,加用生物制劑英夫利昔單抗,疼痛明顯減輕,目前仍在隨訪中。

2 討 論

CNO也稱慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎,是一種以復發(fā)性的全身多處炎癥性骨痛為特點的少見的多基因自身炎癥性骨病。兒童CNO多于學齡期起病,女孩多見,也有成年發(fā)病的報道[1],病程長;臨床上以多部位骨痛、關節(jié)炎為主要表現(xiàn);影像學見多處骨骼受累,主要的發(fā)病部位為股骨、脛骨、骨盆、鎖骨及脊柱,以長骨骨骺及干骺端病變?yōu)橹饕卣?。本例發(fā)生在左側脛骨、頸椎、胸椎。CNO好發(fā)于兒童和青少年。起病時表現(xiàn)為隱匿的復發(fā)性的骨痛,強度不等,活動期骨痛較明顯,可伴或不伴局部軟組織腫脹、發(fā)熱;部分患者表現(xiàn)為急性起病的較劇烈的疼痛、乏力、低熱、體重減輕,甚至病理性骨折;部分患者有關節(jié)外表現(xiàn),如銀屑病、掌跖膿皰病、克羅恩病、痤瘡等[2-3]。

CNO確切的發(fā)病機制尚不清楚。國內報道發(fā)現(xiàn),8例慢性多灶性骨髓炎患者均送檢全基因外顯子測序,3例患者發(fā)現(xiàn)PSTPIP1基因變異,其余CLCN7、COL1A1、ACAN基因變異各1例[4]。但以上6例基因變異均屬于罕見突變(MAF<0.02),且國內另外2篇報道的部分患兒行全基因外顯子二代測序未發(fā)現(xiàn)上述基因變異[2,5]。

目前無診斷和監(jiān)測CNO特異性的實驗室指標,可表現(xiàn)為紅細胞沉降率、CRP、IL-6、TNF-α輕中度升高,無高滴度自身抗體,抗核抗體可陽性[5]。血液和骨骼細菌生長培養(yǎng)為陰性[6]。本例患者血沉、CRP、IL-6、TNF-α均升高,且抗核抗體陽性,病原學檢查陰性,與報道一致。

目前采用多種影像學手段評估該病。X線可表現(xiàn)為透光的溶骨性或硬化性改變,多無骨膜反應,早期可能完全正常。MRI和骨掃描應用廣泛,是診斷CNO有價值的檢查手段,全身MRI是CNO診斷性影像學檢查和疾病監(jiān)測的“金標準”[7-8],MRI檢查早期可發(fā)現(xiàn)骨髓水腫,區(qū)分干骺端的生長和炎癥,炎癥病灶的MRI顯示出T1低信號及T2高信號,長骨干骺端和骨骺更為常見。本例患兒與文獻報道一致。但是全身MRI檢查價格昂貴、耗時多,限制了其臨床廣泛應用。骨掃描方便、快捷,對于隱匿性病變有很好的篩檢作用。全身骨掃描可顯示骨關節(jié)多發(fā)的異常濃聚,早吸收提示炎癥反應,晚吸收提示骨硬化[9]。對于骨活檢尚無統(tǒng)一推薦,一般情況良好、典型部位對稱性病變(如長骨干骺端)或存在相關疾病,如銀屑病、痤瘡、炎癥性腸病等,可以不行骨活檢;當存在全身癥狀、單灶性病變或夜間痛時,應進行骨活檢。本例患兒骨骼病變范圍廣泛,MRI與骨掃描病變范圍不一致,故行骨活檢進行鑒別診斷。

由于缺乏國際公認標準[7],臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特異性,并且個體差異大,所以CNO仍然屬于除外性診斷,需與以下疾病進行鑒別:感染、良/惡性腫瘤、朗格漢斯組織細胞增生癥、其他自身炎癥性疾病、骨壞死等。醫(yī)務工作者只有擁有了扎實的相關理論基礎知識,同中求異,應用相關輔助檢查及診療經(jīng)驗,才能依次排除其他疾病。

非甾體抗炎藥是治療CNO的主要藥物。對CNO有效的二線藥物包括糖皮質激素、抗風濕藥(甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶)、雙膦酸鹽(帕米膦酸)及腫瘤壞死性因子α拮抗劑(依那西普、英夫利昔單抗)[10]。伴有關節(jié)炎、脊柱受累者可加用二線藥物。本例患兒脊柱關節(jié)多部位受累,口服非甾體抗炎藥后椎體壓痛緩解不明顯,加用生物制劑后病變椎體疼痛減輕。由此推斷TNF-α有可能參與了該病的發(fā)病機制,破壞了免疫平衡,而TNF-α拮抗劑通過與TNF-α結合降低其與細胞表面TNF受體作用,達到減少其效應的目的,從而發(fā)揮抗炎、抗免疫失衡的作用。

綜上所述,由于尚缺乏相對權威和國際公認的分類標準,臨床醫(yī)師缺乏對該病的認識,存在診斷延遲、漏診和誤診。對本病例的臨床特點進行總結,可為其早識別、早診斷提供線索。