開放植骨治療脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損的療效觀察

顧善虎,陳加成,榮旺,李震,蔚俊飛,孫曉

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院,連云港市第一人民醫(yī)院急診外科,江蘇 連云港 222000)

由于近年來汽車的普及、工業(yè)的發(fā)展,交通事故及工傷發(fā)病率愈來愈高,因此脛骨開放性骨折的患者也隨之增多。外傷后傷口污染嚴(yán)重,容易造成感染性骨不連骨缺損,所以感染性骨缺損的治療對臨床骨科醫(yī)生來說是一個(gè)棘手的問題,在治療時(shí)首先考慮需要徹底清創(chuàng),去除感染壞死的骨組織和周圍軟組織,但清創(chuàng)后感染、骨折缺損不愈合、軟組織缺損風(fēng)險(xiǎn)成為外科醫(yī)生的首要困難。中國骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(shí)[1]也提出,徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提,同時(shí)是防止感染復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。感染性骨缺損難點(diǎn)在于骨和軟組織都缺損,既要修復(fù)骨缺損,又要修復(fù)軟組織缺損;清創(chuàng)時(shí),需將骨感染當(dāng)作低度惡性腫瘤處理,將感染性骨不連轉(zhuǎn)化為可以修復(fù)的骨缺損。1976年,Papineau等[2]提出了開放植骨治療感染性骨折不愈合,并闡述了詳細(xì)的手術(shù)方式及術(shù)后骨組織愈合情況,在治療感染性骨缺損伴軟組織缺損上取得了滿意的療效。本研究回顧性分析2017年3月至2022年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院收治的18例脛骨感染性骨缺損患者資料,探討開放植骨術(shù)治療脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)的患者;(3)脛骨感染性骨缺損伴軟組織缺損;(4)資料隨訪完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;(2)脛骨非感染性骨不連;(3)心臟病、糖尿病、腦血管疾病等嚴(yán)重合并癥;(4)資料隨訪不完整者。

共納入患者18例,其中男11例,女7例;年齡18～64歲,平均(40.5±3.6)歲。致傷原因:交通傷11例,重物砸傷4例,高處墜落傷3例。骨缺損原因均為感染性骨缺損,本組中18例均有不同程度的骨外露,骨缺損長度最大4.5 cm×3.0 cm,最小2.0 cm×1.5 cm。軟組織創(chuàng)面最大10.0 cm×6.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)等血清學(xué)檢驗(yàn)及X線片、CT等影像學(xué)檢查。評估患者是否吸煙、有無糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病,初步評估骨折端的穩(wěn)定性、清創(chuàng)后骨缺損長度及軟組織覆蓋情況。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料估計(jì)所需自體髂骨量并準(zhǔn)備合適的外固定支架。

手術(shù)在全身麻醉下由兩組醫(yī)師分別進(jìn)行,分為清創(chuàng)組和取骨組。患肢在止血帶下進(jìn)行,清創(chuàng)組對病灶進(jìn)行“卷地毯式”清創(chuàng),去除炎性增生的皮膚及皮下筋膜組織,有內(nèi)固定物的完全取出,咬骨鉗咬除壞死的骨組織。自制磨鉆初步清創(chuàng),后松開止血帶,在必要的止血基礎(chǔ)上再次清創(chuàng),再次使用磨鉆去除失活壞死的骨組織,直至骨和軟組織出現(xiàn)“辣椒粉征”。疏通髓腔超過閉塞端在0.5 cm范圍內(nèi),分別在髓內(nèi)、髓外及軟組織三處取標(biāo)本送常規(guī)培養(yǎng)及藥敏,并判斷骨缺損長度及取骨量。取骨組根據(jù)患肢骨缺損量用骨刀切取髂骨松質(zhì)骨成顆粒狀備用。然后在骨折斷端缺損處充分填充修剪成顆粒狀的自體骼骨松質(zhì)骨,填充的顆粒狀松質(zhì)骨需超過骨缺損兩端1.0 cm并高于皮膚表面0.2～0.3 cm。無張力縫合傷口的兩端,縮小軟組織創(chuàng)面,外露的松質(zhì)骨表面予以油紗條覆蓋,無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理及療效評定 術(shù)后患者臥床抬高患肢,保持植骨處傷口敷料干燥,常規(guī)使用敏感抗生素至傷后2周。開放植骨術(shù)后早期每天予以生理鹽水擦拭油紗表面,觀察傷口滲出情況,換藥時(shí)保留覆蓋在松質(zhì)骨表面的油紗,每次換藥均應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行,直至肉芽組織完全覆蓋外露的松質(zhì)骨。動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR等血清學(xué)指標(biāo),術(shù)后第2天常規(guī)攝患肢正側(cè)位X線片,復(fù)查三維CT評估植骨量及固定穩(wěn)定情況。住院期間低分子肝素皮下注射、間歇?dú)鈮撼錃庋b置預(yù)防下肢深靜脈血栓,出院后口服利伐沙班至術(shù)后35 d。

出院后1、3、6、9個(gè)月復(fù)查患肢正側(cè)位X線片,并定期復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR;記錄并發(fā)癥、骨缺損及皮膚軟組織愈合情況。末次隨訪時(shí)采用“Paley”骨折愈合評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評價(jià)肢體功能,包括:是否疼痛;是否需要助行器或支架;有無足、踝或膝關(guān)節(jié)畸形或攣縮;與術(shù)前對比,踝關(guān)節(jié)和/或距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍;回歸正常的日常生活或工作的能力。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間7～48個(gè)月,平均(20±5)個(gè)月。骨組織愈合時(shí)間4～8個(gè)月,平均(4.8±1.3)個(gè)月。18例患者術(shù)后平均7周松質(zhì)骨表面長滿新鮮肉芽組織,皮膚軟組織于術(shù)后平均9周瘢痕愈合。并發(fā)癥:1例發(fā)生術(shù)后髂骨取骨處感染,通過局部換藥獲得愈合;1例因植骨不充分,術(shù)后換藥骨量丟失于術(shù)后4個(gè)月再次行自體骨植骨治療。末次隨訪復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR均恢復(fù)正常,根據(jù)“Paley”標(biāo)準(zhǔn)評定骨缺損愈合情況,優(yōu)13例,良3例,可1例,差1例,優(yōu)良率為88.9%。

典型病例為一63歲男性患者,因“在工地干活時(shí)不慎摔傷”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院,診斷為“左脛腓骨開放性骨折、右脛腓骨骨折、右踝關(guān)節(jié)骨折、肋骨骨折”,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診予以左下肢軟組織清創(chuàng)+骨折外固定架固定術(shù)+右跟骨骨牽引術(shù)治療。術(shù)后第7天患者發(fā)熱、左下肢傷口膿性分泌物伴有軟組織缺損、骨外露,白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)明顯升高,考慮下肢開放骨折術(shù)后感染。遂轉(zhuǎn)至本院就診,急診復(fù)查雙下肢X線片及CT三維重建(見圖1),以“骨折術(shù)后感染”收入本科。入院后完善相關(guān)血清學(xué)檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查,常規(guī)予以抗凝、消腫治療,并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予抗生素抗感染治療,傷口每日換藥。于2周后行左脛腓骨開放性骨折骨組織及軟組織病損清除術(shù)+左小腿帶蒂皮瓣游離移植+清創(chuàng)取皮植皮術(shù)縮小軟組織缺損創(chuàng)面(見圖2～3)。術(shù)后第2天復(fù)查X線片(見圖4)。康復(fù)師床旁指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉,預(yù)防雙下肢深靜脈形成,傷口常規(guī)予以換藥(見圖5)。3個(gè)月后皮瓣移植傷口正上方可見約1 cm創(chuàng)面缺損伴骨外露,最終行骨髓炎病損切除術(shù)+髂骨取骨術(shù)+脛骨開放性植骨術(shù)(見圖6～7)。術(shù)后6個(gè)月患者門診復(fù)診患肢骨折愈合良好,開放植骨處軟組織瘢痕愈合,予以拆除外固定支架(見圖8),患者生活自理能力和生活質(zhì)量大大提高。

圖1 骨折外固定架固定術(shù)后X線片及三維CT示雙側(cè)脛腓骨骨折 圖2 清創(chuàng)術(shù)中照見左下肢骨感染伴大段軟組織缺損

圖3 帶蒂皮瓣移植術(shù)后即刻左下肢外觀照 圖4 清創(chuàng)及皮瓣移植術(shù)后X線片示左下肢骨不連 圖5 皮瓣移植術(shù)后左下肢外觀照可見上方約1cm創(chuàng)面缺損伴骨外露

圖6 脛骨開放植骨術(shù)中照 圖7 開放植骨術(shù)后即刻X線片示骨缺損區(qū)植骨在位 圖8 開放植骨術(shù)后6個(gè)月左下肢外觀照

3 討 論

創(chuàng)傷后所致的嚴(yán)重開放性脛骨粉碎性骨折,軟組織缺損多、污染嚴(yán)重造成的骨髓炎、骨不連徹底清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)后均可形成不同面積的骨缺損骨外露。有臨床研究者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)[4],將骨缺損面積大于長骨直徑50%或長度大于2 cm的骨缺損稱為大段骨缺損。大于4 cm的大段骨缺損,和/或伴有大面積軟組織缺損,治療難度明顯增高[5],因此四肢骨折術(shù)后所致的骨感染骨缺損一直是臨床骨科醫(yī)師最為頭疼的問題之一。

感染性骨缺損合并軟組織缺損的治療目標(biāo)是骨折和軟組織愈合、感染根治、肢體長度恢復(fù)及功能重建[6]。目前對于四肢感染性骨缺損的治療有多種方法,如Ilizarov技術(shù)[7]、帶血管游離移植腓骨植骨[8]、Masquelet技術(shù)[9]、開放植骨等。盡管Ilizarov技術(shù)療效確切,但骨折治愈時(shí)間長,患者醫(yī)療花費(fèi)高[10]。帶血管游離移植腓骨植骨,雖然骨折愈合快,但對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較高,很多患者由于骨感染導(dǎo)致病灶區(qū)軟組織感染嚴(yán)重,擴(kuò)大清創(chuàng)也可導(dǎo)致軟組織無法覆蓋且無較好的血管進(jìn)行吻合[11]。近年來封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)與開放植骨聯(lián)合治療感染性骨缺損較為流行[12-14],雖然其治療效果較好,且能明顯縮短肉芽覆蓋時(shí)間和骨折愈合時(shí)間,但是VSD材料使用壽命短,需要多次更換,使得患者醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。其次在使用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合開放植骨治療骨缺損時(shí),容易使植入的自體松質(zhì)骨吸收,最終導(dǎo)致骨折愈合不佳。

傳統(tǒng)手術(shù)方法必須在感染指標(biāo)控制、皮膚軟組織條件好的前提下進(jìn)行,Ⅰ期急診清創(chuàng)加外固定支架臨時(shí)固定和軟組織修復(fù)后何時(shí)行最終植骨術(shù)無明確時(shí)間標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)殡y以判斷感染是否被控制。傳統(tǒng)方案需要先行軟組織覆蓋,然后再治療骨缺損,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,感染不易控制。Papineau等[15-16]于1976年對開放植骨術(shù)做了全面的報(bào)道,所以該方式被稱為“Papineau技術(shù)”。Papineau技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)在于徹底擴(kuò)創(chuàng)和自體骨移植術(shù)后不封閉創(chuàng)面,雖然一次清創(chuàng)術(shù)可能無法徹底根除感染病灶,但極大地降低感染的程度,并且開放創(chuàng)面可以達(dá)到充分引流治療感染的目的。因此,2005年黃雷等[17]認(rèn)為,開放植骨術(shù)不是消極地等待感染消失,而是在積極控制感染的同時(shí)治療感染性骨缺損,這種方法可以使得整個(gè)治療周期縮短3～6個(gè)月。開放性植骨術(shù)后,我們鼓勵(lì)患者帶著外固定支架早期下床行走,促進(jìn)植骨處肥大性生長。肥大生長除患者年齡外,還與骨性愈合和負(fù)重因素有關(guān)[18]。開放植骨術(shù)的適應(yīng)證主要是:感染性骨折不愈合或合并軟組織缺損骨外露面積小于12 cm×6 cm;節(jié)段性骨缺損長度小于6 cm,由于松質(zhì)骨來源有限,骨愈合后強(qiáng)度低;患側(cè)肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)良好;骨髓炎行一期碟形切除術(shù)后殘留的骨缺損腔隙。此外感染并非植骨手術(shù)的絕對禁忌證。

從以往的經(jīng)驗(yàn)可知,感染性骨缺損的并發(fā)癥主要是骨吸收和深部感染復(fù)發(fā)等[19]。對于開放性植骨術(shù)在治療感染性脛骨骨缺損上可有效促進(jìn)骨折愈合和患肢功能恢復(fù),患者治療周期相對較短,術(shù)后并發(fā)癥少,療效滿意,有一定優(yōu)勢[20]。眾所周知,感染性骨缺損治療難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、臨床預(yù)后差。該手術(shù)方法也有局限的地方需要探究,譬如可以進(jìn)行開放性植骨的骨缺損最大面積是多少仍需進(jìn)一步探討。如何評估計(jì)算自體髂骨取骨的量,取骨量較少可能使骨缺損處植骨不充分導(dǎo)致植入的松質(zhì)骨自體吸收,最終手術(shù)失敗,若取骨量較多雖利于手術(shù)的成功,但肯定會(huì)增加供骨區(qū)的骨缺失,加重患者痛苦。正如文章中的1例患者,首次開放植骨因植骨不充分和術(shù)后換藥不規(guī)范,最終導(dǎo)致植骨區(qū)大量松質(zhì)骨吸收并流失。于術(shù)后4個(gè)月再次行自體骨植骨治療,雖最終達(dá)到愈合,但加重了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

因此針對于開放植骨術(shù)圍手術(shù)期,本研究認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前完善相關(guān)全身及局部檢查,其中局部檢查包括判斷軟組織血運(yùn)情況、骨缺損及軟組織缺損的大小、根據(jù)骨缺損大小初步估計(jì)取骨植骨量、骨折端的穩(wěn)定性;(2)術(shù)中止血帶禁止驅(qū)血。術(shù)中“321”原則取標(biāo)本送病理及藥敏實(shí)驗(yàn),以便術(shù)后選用敏感的抗生素進(jìn)行治療;(3)大量充分植骨,所植松質(zhì)骨顆粒越小越好。直徑不得超過5 mm。填充的顆粒狀松質(zhì)骨至少需超過骨缺損兩端1 cm并高于皮膚表面2～3 mm;(4)術(shù)后對于創(chuàng)面大、滲出多、局部炎癥反應(yīng)明顯者,需每日換藥,直至肉芽組織完全覆蓋外露的移植骨面;(5)每次換藥均須保證嚴(yán)格的無菌操作,生理鹽水清洗創(chuàng)面,維持創(chuàng)面濕潤。至少2周起,肉芽組織才從傷口周圍向中央逐漸覆蓋;(6)開放植骨術(shù)后位于表層的自體移植骨因脫水等原因而部分壞死,再加上周圍軟組織壓迫和部分松質(zhì)骨被吸收等原因,導(dǎo)致移植的骨量丟失,所以術(shù)中植骨要盡量多;(7)注意防止外架釘?shù)栏腥尽?/p>

目前該研究的病例數(shù)相對較少,缺乏大樣本數(shù)據(jù)對該方法的臨床療效進(jìn)行全面系統(tǒng)的分析。因此,針對開放性骨折術(shù)后感染所致的骨缺損治療,還需要在臨床實(shí)踐和研究中不斷探索進(jìn)步。

綜上所述,本研究通過對病例的臨床治療及預(yù)后隨訪,認(rèn)為開放植骨術(shù)最大的優(yōu)勢就是經(jīng)濟(jì)實(shí)用、技術(shù)難度低、適合在基層推廣。在治療感染性脛骨骨缺損上開放植骨術(shù)不僅能積極地控制感染,同時(shí)治療骨缺損及軟組織缺損,能夠有效促進(jìn)骨折愈合和患肢功能恢復(fù)。相對于傳統(tǒng)的手術(shù)方法,其療程能縮短3～6個(gè)月。徹底清創(chuàng)、充分植骨、外架固定極大地提高了骨缺損治療的成功率。與傳統(tǒng)軟組織覆蓋、骨水泥占位等分期手術(shù)方法相比,開放植骨術(shù)手術(shù)次數(shù)少、治療周期短、術(shù)后并發(fā)癥少、療效滿意,有一定優(yōu)勢。