踝上截骨術(shù)治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進展

呂林建,王鳳玲,段小軍

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,重慶 400038)

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)發(fā)病率約為1%[1],盡管發(fā)病率比膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)更低,但是患者總數(shù)并不少,且通常有外傷史。踝關(guān)節(jié)OA的早期治療包括藥物對癥、理療和關(guān)節(jié)腔注射等,終末期治療中關(guān)節(jié)融合術(shù)的近期療效可靠,但是關(guān)節(jié)功能部分缺失以及遠期鄰近關(guān)節(jié)退變,均使該治療措施不夠完美。關(guān)節(jié)置換術(shù)保留了關(guān)節(jié)屈伸活動,但是遠期假體松動使得該技術(shù)不太適用于運動量較大的患者。因此,對于中期踝關(guān)節(jié)OA,采用踝上截骨(supramalleolar osteotomy,SMOT)和調(diào)整軟組織平衡的聯(lián)合手術(shù),有望保留關(guān)節(jié)功能,近年來在足踝外科和運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到高度關(guān)注[2]。

踝關(guān)節(jié)解剖特性以及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、跖屈肌力強于外翻、背伸肌力等綜合因素,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)OA內(nèi)翻畸形遠多于外翻畸形[3]。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形時,踝關(guān)節(jié)應(yīng)力中心點將內(nèi)移,加速局部的軟骨退變。SMOT的治療原理為:在脛骨遠端截骨,調(diào)整踝關(guān)節(jié)負重力線,使得軟骨質(zhì)量較好的區(qū)域承受較大應(yīng)力,同時減輕軟骨缺損區(qū)域的負重應(yīng)力,最終減緩OA發(fā)展的進程,甚至使部分患者實現(xiàn)病程逆轉(zhuǎn)[4]。

1 疾病分類與分期

為了便于規(guī)劃手術(shù)治療和患者隨訪評估,需要對踝關(guān)節(jié)OA進行分類。負重位踝關(guān)節(jié)正位X線片是目前主要的分類與分期依據(jù),可首先通過該檢查判斷踝關(guān)節(jié)是否存在內(nèi)翻和外翻畸形。1995年,Takakura等[5-6]制定的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型OA的分期也是依據(jù)該檢查而確定,具體是將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型OA分為4期,1期:未出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變化,僅有硬化骨和骨贅形成;2期:內(nèi)側(cè)間溝狹窄;3期:內(nèi)踝間隙嚴(yán)重狹窄,進展到距骨內(nèi)側(cè)穹隆與脛骨軟骨下骨的接觸;4期:全關(guān)節(jié)間隙狹窄,以及關(guān)節(jié)兩側(cè)軟骨下骨廣泛接觸。3期可進一步分為兩個亞型:3a期指距骨與脛骨的軟骨下骨接觸局限在內(nèi)側(cè)間溝;3b期指接觸面已波及負重的脛距關(guān)節(jié)間隙。

2 手術(shù)適應(yīng)證

因創(chuàng)傷或者退變導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)力線異常,關(guān)節(jié)間隙不平行,保守治療3～6個月仍存在局部疼痛可以考慮SMOT。目前具體適應(yīng)證尚存在爭議,SMOT通常適用于2期或者3a期踝關(guān)節(jié)OA伴內(nèi)翻畸形患者,1期或者3b期個案也有報道[6-7]。Colin等[8]認(rèn)為術(shù)前患者行走在相反傾斜度的路面可以緩解局部疼痛,是提示手術(shù)療效較滿意的表現(xiàn)。SMOT分為脛骨遠端的開放性截骨和閉合性截骨,是否需要同期實施腓骨遠端截骨,需要根據(jù)病情而定[4]。

當(dāng)脛距關(guān)節(jié)面軟骨損傷范圍超過1/3負重面,不適宜截骨術(shù)[2]。因神經(jīng)系統(tǒng)異常、結(jié)締組織疾病或者感染導(dǎo)致的繼發(fā)病變不在此討論中。

3 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查主要包括負重下踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、后足力線位X線片;核磁共振檢查有助于判斷關(guān)節(jié)軟骨損傷部位與程度,臨近關(guān)節(jié)有無退變;踝關(guān)節(jié)三維CT重建可以準(zhǔn)確判斷是否存在骨贅及其部位。依靠CT數(shù)據(jù)還可以制備個體化3D打印截骨導(dǎo)板,從而更好地進行個體化精準(zhǔn)手術(shù)治療[1]。Beijk等[9]認(rèn)為負重位的CT分析可能會更真實地反映患者運動狀態(tài)下的后踝力線。

術(shù)前通過負重X線片可常規(guī)測定脛骨遠端關(guān)節(jié)面(tibial ankle surface,TAS)角、脛距關(guān)節(jié)面(talar tilt,TT)角、脛骨側(cè)面關(guān)節(jié)(tibial lateral surface,TLS)角[4]。TAS即脛骨軸線與脛骨遠端關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)夾角,TT即脛骨遠端關(guān)節(jié)面及距骨關(guān)節(jié)面之間的夾角,TLS即側(cè)位X線上脛骨軸線與脛骨遠端關(guān)節(jié)面的夾角[10](見圖1)。從而規(guī)劃截骨部位、截骨后撐開角度或者去除的楔形骨塊角度。

圖1 術(shù)前角度測量示意圖

4 外科技術(shù)

手術(shù)體位:仰臥位,術(shù)區(qū)同側(cè)臀部稍墊高,大腿上段使用氣囊止血帶[1,7]。熟悉關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的醫(yī)生通常對踝關(guān)節(jié)OA患者先實施關(guān)節(jié)鏡探查術(shù),確認(rèn)是否適宜進行SMOT,然后進行清理術(shù)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)中小的骨贅可以在關(guān)節(jié)鏡下切除,大的骨贅也可以在截骨時處理。是否有必要對關(guān)節(jié)軟骨損傷進行微骨折處理,尚存在爭議。微骨折是關(guān)節(jié)軟骨治療的常規(guī)術(shù)式,機理是誘導(dǎo)骨髓干細胞和生長因子在軟骨缺損區(qū)域聚集,從而進行組織修復(fù)。手術(shù)技巧:關(guān)節(jié)鏡下去除損傷和不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)軟骨,然后在軟骨下骨表面使用專用尖錐打擊形成骨洞,間距3～4 mm,深度2～4 mm。Kim等[11]在術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn),微骨折處理后的創(chuàng)面較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)。但是Ahn等[2]術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn),未進行微骨折處理后的創(chuàng)面也較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)。筆者認(rèn)為力線調(diào)整是關(guān)鍵,內(nèi)踝應(yīng)力改善后即可以出現(xiàn)軟骨再生表現(xiàn),局部是否有必要進行微骨折等處理尚待進一步對照性研究。

截骨術(shù)通常分為開放截骨和閉合截骨。開放截骨通過撐開截骨面來調(diào)整力線,從而較好地保留了肢體長度,但是撐開角度過大時,切口軟組織張力將顯著性增加,容易出現(xiàn)皮膚切口并發(fā)癥。為了減少對局部血供的破壞,應(yīng)減少骨膜剝離。術(shù)中在截骨部位首先鉆入1.6～2.0 mm克氏針2～3枚,C型臂透視確認(rèn)截骨線滿意,然后在截骨線鉆多個小孔,再用骨刀連接,延伸截骨深度,也可以直接使用擺鋸截骨。術(shù)中注意避免損傷鄰近組織和截骨產(chǎn)生的熱損傷。術(shù)中還應(yīng)注意保留截骨對側(cè)的皮質(zhì)骨,在撐開截骨面時利用骨刀逐步緩慢地進行操作,避免對側(cè)皮質(zhì)骨折,使截骨部位更穩(wěn)定[4,12]。閉合截骨是通過去除截骨部位的楔形骨塊來實現(xiàn),截骨面的愈合速度較開放截骨更快,皮膚切口軟組織張力不會增加,因此切口愈合不良發(fā)生率較低,但是該術(shù)式容易導(dǎo)致肢體短縮、肌肉張力下降、踝關(guān)節(jié)外翻肌力減弱等不足。

3D打印技術(shù)促進了足踝截骨術(shù)的精準(zhǔn)治療,已在臨床逐步試用[1]。依據(jù)患者術(shù)前CT數(shù)據(jù)制備的病灶模型可用于術(shù)前手術(shù)演練、醫(yī)患治療溝通等,術(shù)中依據(jù)個體化截骨導(dǎo)板精準(zhǔn)定位,可以節(jié)約手術(shù)時間和減少術(shù)中透視次數(shù),使用目標(biāo)墊塊更可以協(xié)助術(shù)中判斷,甚至還可以制備個體化的金屬內(nèi)植物,強化支撐截骨間隙和固定截骨部位。

4.1 截骨技術(shù) 目前主流手術(shù)是脛骨遠端的開放截骨。切口選擇:大部分選擇踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口,為避免內(nèi)植物壓迫切口出現(xiàn)并發(fā)癥,通常切口中央可以向前方弧形凸起,少數(shù)選擇踝關(guān)節(jié)前方切口入路。截骨方法:早期選擇的脛骨遠端截骨線多位于內(nèi)踝尖的近端4～5 cm,呈水平樣,近期多選擇傾斜的截骨線,內(nèi)側(cè)近端截骨部位不變,遠端朝向下脛腓聯(lián)合韌帶的上緣(關(guān)節(jié)線上1.5～2.0 cm),該截骨的骨面為松質(zhì)骨,且面積較大更容易愈合。Hintermann等[13]認(rèn)為截骨分為踝上截骨(截骨線位于踝關(guān)節(jié)上方)、踝下截骨(截骨線位于踝關(guān)節(jié)下方)、關(guān)節(jié)內(nèi)截骨(截骨線朝向關(guān)節(jié)軟骨面),根據(jù)畸形特點來選擇,可以更好地恢復(fù)患者局部的病理生理狀態(tài)。也有人未進行常規(guī)腓骨截骨,使得手術(shù)更容易完成,節(jié)約手術(shù)時間和減少創(chuàng)傷[6,14]。Kim等[4]報道,腓骨截骨與否的兩組患者術(shù)后隨訪采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)評分評價后踝功能和疼痛視覺模擬評分(visual analog scale,VAS),結(jié)果均較術(shù)前明顯改善,但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ahn等[14]發(fā)現(xiàn)SMOT后不做腓骨截骨,常常在負重位X線片上觀察到下脛腓聯(lián)合有增寬表現(xiàn)。而Liang等[15]顯示,脛骨聯(lián)合腓骨截骨對于改善脛距關(guān)節(jié)面夾角等影像學(xué)數(shù)據(jù)更有幫助,當(dāng)合并腓骨遠端畸形、長度異?；騼?nèi)翻角度超過15 °,單純實施脛骨截骨達到目標(biāo)力線存在困難,普遍認(rèn)為應(yīng)該加做腓骨截骨,其截骨線位于下脛腓聯(lián)合韌帶近端。除了在冠狀面調(diào)整角度外,根據(jù)患者病情,需要關(guān)注是否有必要對矢狀位力線進行調(diào)整,在截骨區(qū)域前方或后方撐開不同角度即可對矢狀位力線進行調(diào)整。

Beijk等[9]為了明確最適宜的目標(biāo)矯正角度,分析了33篇病例報道(涉及922個踝關(guān)節(jié))后,很遺憾未能總結(jié)出具體的最佳矯正角度,不過在總結(jié)治療膝關(guān)節(jié)OA的脛骨高位截骨術(shù)中為踝上截骨術(shù)提供了較多經(jīng)驗。他認(rèn)為通常TAS角術(shù)后應(yīng)當(dāng)較正常值增加3 °,以避免術(shù)后丟失角度導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)?；诖?近期大部分文獻的目標(biāo)值為93 °～95 °[14]。然而過度的外翻矯正,也將導(dǎo)致外踝出現(xiàn)骨性撞擊和局部疼痛。

4.2 固定與植骨 截骨后局部固定首選鋼板螺釘內(nèi)固定,在脛骨遠端使用內(nèi)踝鋼板,截骨線兩側(cè)各使用3枚螺釘,也有鋼板放置前方的報道。腓骨截骨部位首選在腓骨外側(cè)進行鋼板螺釘固定,也有使用克氏針固定的報道。Horn等[16]使用多軸環(huán)形外固定架進行截骨部位的固定,術(shù)后可以對畸形進行持續(xù)調(diào)整,直至達到預(yù)期目標(biāo)。該技術(shù)尤其適用于嚴(yán)重的多平面畸形,涉及軟組織平衡或者屬于局部感染后遺癥的病例。開放截骨后形成的骨缺損通常建議植骨,自體骨與異體骨均可以使用,目前無兩者療效差異的文獻報道。

4.3 合并癥的處理 (1)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn):患者存在外傷史的情況并不少見,是否需要對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷進行同期處理尚存在爭議。通常認(rèn)為,對于輕度的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),實施SMOT即可緩解局部疼痛,不需要常規(guī)進行外踝韌帶修復(fù)或者重建。而另外文獻認(rèn)為[2],實施SMOT后應(yīng)該再次術(shù)中評估,若外踝不穩(wěn),則需要同期實施外踝距腓前韌帶修復(fù)術(shù)(例如Brostr?m-Gould術(shù)式),從而增強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,避免再次受傷。(2)后踝力線異常:由于影響后踝力線的因素較多,因此當(dāng)SMOT實施后術(shù)中應(yīng)再次評估后踝力線,必要時考慮跟骨截骨術(shù)或者距下關(guān)節(jié)融合術(shù)進一步調(diào)整后踝力線。若存在內(nèi)側(cè)足弓異常,需要同期處理跟骨和調(diào)整內(nèi)側(cè)跖列力線[13,17]。(3)跟腱攣縮:建議采用經(jīng)皮微創(chuàng)松解延長術(shù),恢復(fù)跖行足狀態(tài)[18]。

5 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后早期下肢肌肉收縮鍛煉、直腿抬高,術(shù)后石膏托固定踝關(guān)節(jié)功能位,免負重6周,然后復(fù)查攝片,指導(dǎo)患者以不痛為前提,在行走靴保護下逐漸負重行走直至骨性愈合,期間可以主動或者被動的間斷屈伸活動踝關(guān)節(jié)[4]。閉合截骨術(shù)后康復(fù)措施的報道較少,可以參考開放截骨方案。

6 療效和預(yù)后

SMOT術(shù)后患者局部的VAS和AOFAS評分均較術(shù)前顯著性改善,AOFAS可以提高至少20分,其中部分患者的術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)不盡如人意,但是患者對其療效仍感到滿意?；颊咝g(shù)后TAS、TT角度比術(shù)前有顯著改善[19-20],不過手術(shù)前、后踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍是否存在變化,目前意見不統(tǒng)一。Kim等[21]的研究中部分病例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)觀察到關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)軟組織撞擊、滑膜增生等,清理術(shù)后患者疼痛有所緩解。Tanaka等[6]認(rèn)為當(dāng)軟骨損傷達到3b時,手術(shù)療效較3a更差。Lee等[22]認(rèn)為當(dāng)TT角度>9.5 °時,其手術(shù)療效較低于4 °時更差,建議手術(shù)患者TT角度不宜超過7.3 °。但Colin等[8]認(rèn)為TT角度與術(shù)后臨床療效并無相關(guān)性。而Kim等[11]則認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨損傷程度與手術(shù)療效存在相關(guān)性。

Xue等[23]分析文獻,患者TAS角由術(shù)前84.2 °提高到91.5 °,TLS角由術(shù)前79.7 °提高到82.2 °,TT角由術(shù)前9.6 °改善到4.8 °,結(jié)果數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);AOFAS由術(shù)前54分提高到80分,VAS由術(shù)前5.8分改善到2.5分(P<0.01);并發(fā)癥包括感染1.3%,延遲骨愈合2.5%,血腫、疼痛、關(guān)節(jié)纖維化、跗骨竇綜合征等6.1%,其中1例靜脈血栓,1例內(nèi)固定斷裂;手術(shù)治療失敗的主要原因是踝關(guān)節(jié)OA在術(shù)后仍逐漸進展。筆者認(rèn)為SMOT可以有效調(diào)整踝關(guān)節(jié)力線,是治療中期踝關(guān)節(jié)OA的可靠手術(shù),但需要警惕該術(shù)式仍存在一定的并發(fā)癥,難以完全讓踝關(guān)節(jié)疼痛消失。Butler等[24]進行meta分析也獲得類似的結(jié)論,隨訪失敗率6.8%。研究認(rèn)為SMOT治療中期踝關(guān)節(jié)OA安全有效,該手術(shù)可以較好地延緩病程,推遲關(guān)節(jié)融合或者置換的時間,由于總體隨訪時間偏短,尚不明確術(shù)后對下肢鄰近關(guān)節(jié)的遠期影響。

7 展 望

對于踝關(guān)節(jié)間隙非均勻性狹窄的中期OA,SMOT術(shù)是一種有效的術(shù)式,對緩解患者局部疼痛和改善功能有顯著意義,值得推廣應(yīng)用。未來還需臨床多中心協(xié)同研究,對于明確最佳的截骨部位及其程度、最佳固定方式以及輔助手術(shù)的適應(yīng)證,準(zhǔn)確了解預(yù)后將產(chǎn)生積極作用,從而促進臨床規(guī)范化開展此手術(shù)。