早期康復(fù)護(hù)理良肢位擺放對急性腦梗死偏癱患者的干預(yù)研究*

宋 靜，姚 霈，孫貴芝，宗壽健

山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001

目前我國急性腦梗死發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，急性腦梗死（急性缺血性腦卒中）是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的69.6%～70.8%［1-2］，且具有致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點。有研究［3-7］報道良肢位擺放在急性腦梗死偏癱患者的康復(fù)過程中有著重要作用，對肢體功能的恢復(fù)起到?jīng)Q定性作用，早期進(jìn)行良肢位擺放可有效改善患肢功能，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。良肢位擺放是指為防止和對抗痙攣姿勢出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，早期誘發(fā)分離運(yùn)動而設(shè)計的一種治療體位。良肢位擺放是早期抗痙攣治療的重要措施之一，具有防止壓瘡發(fā)生、肺部和泌尿系感染；防止和對抗痙攣模式發(fā)生；保護(hù)肩關(guān)節(jié)，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位；預(yù)防肩手綜合癥；防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋；誘發(fā)分離運(yùn)動；通過及時、準(zhǔn)確的良肢位擺放，可以為患者下一步的康復(fù)治療打下堅實的基礎(chǔ)。本研究旨在觀察研究早期康復(fù)護(hù)理良肢位擺放對急性腦梗死偏癱患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年4 月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的110 例急性腦梗死偏癱患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組54 例和對照組56 例。其中觀察組男性30 例，女性24 例，平均年齡（66.4±2.12）歲；對照組男性31 例，女25 例，平均年齡（66.7±2.40）歲。兩組患者性別、年齡、既往病史等一般資料具有可比性（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病24 h 內(nèi)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實，合并有肢體癱瘓。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并有責(zé)任病灶導(dǎo)致的肢體癱瘓；（3）病史資料完整，患者或其法定監(jiān)護(hù)人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由腦外傷、顱腦腫瘤、腦寄生蟲病、中樞性腦血管炎或代謝障礙等引起的缺血性腦卒中；（2）合并其他內(nèi)科或外科系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。唬?）精神異常；（4）依從性差。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者均采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上對患肢行良肢位擺放干預(yù)，兩組患者均干預(yù)21 d。常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法為幫助臥床患者在床上進(jìn)行坐起訓(xùn)練、被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；能下床時對患者進(jìn)行坐位、站立、步行及平衡力訓(xùn)練，并輔助患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，2 次/d，每次30 min。良肢位擺放康復(fù)護(hù)理方法為：（1）仰臥位。將頭置于高度適宜并舒適軟枕上，頭部正中位或面向患側(cè)，患肢肩關(guān)節(jié)呈外展位，肩外展外旋45°，肩胛骨呈前伸位，伸直手臂并微屈曲手指，肘伸展、前臂旋后、腕背伸、十指張開，手心朝上［9］；患側(cè)下肢伸直，患側(cè)臀部和大腿下放置軟枕支撐，將軟墊置于腘窩下，使膝關(guān)屈曲，防止患腿外旋，踝關(guān)節(jié)保持中立位，患足平放于床上，足底勿放置任何物品。（2）患側(cè)臥位。頭部置于高度適中的枕頭上，上頸段稍前屈，軀干稍向后旋，后背用三角靠墊保持穩(wěn)定；患肩前伸，上肢前伸與軀干的角度不小于90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，手心向上，腕背伸，手指伸展散開，健側(cè)上肢取自由位；伸展患側(cè)下肢，微屈膝關(guān)節(jié)，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲90°，健側(cè)下肢屈髖、屈膝呈邁步狀，置于體前支撐良好的枕墊上，以避免壓迫患側(cè)；患側(cè)臥位可以增加對患側(cè)的感覺輸入刺激，并使患側(cè)被動拉長，有助于抑制痙攣，健側(cè)手可以自由活動。（3）健側(cè)臥位。枕頭高低適中，軀干與床面保持直角，不能呈半俯臥位；健側(cè)肢體在下，患肩前伸，向頭頂方向向上舉100°，肘、腕、指各關(guān)節(jié)均保持伸展放置于胸前的枕墊上，使肩及上肢保持外展位；患側(cè)下肢完全由枕頭墊起，髖、膝自然屈曲，踝略背伸，足不能內(nèi)翻；健側(cè)肢體在床上取舒適自然位放置；健側(cè)臥位是患者感覺比較舒適的體位，有利于患側(cè)的血液循環(huán)，可減輕患側(cè)肢體的痙攣和水腫，便于偏癱側(cè)的治療性操作。（4）床上坐位。用大枕頭墊于身后，以保持使患者軀干直立端正、背部伸展，確保髖關(guān)節(jié)屈曲90°；雙上肢對稱的放置于身前的小桌上，使患者上肢始終位于患者的視野之內(nèi)；為避免膝關(guān)節(jié)的過度伸展，可以在膝下墊一小墊；防止半臥位。（5）輪椅坐位。選擇適合患者身材的輪椅，保持軀干伸展；患者上肢放置在輪椅板上，并且處于一個良好的姿勢體位；患側(cè)下肢側(cè)方墊海綿墊以避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)的外展、外旋；輪椅桌板以可拆卸的透明板最佳，長度及寬度須使患者的雙側(cè)上肢放置于輪椅板上時能夠?qū)ΨQ的、充分的向前伸展；患側(cè)前臂采取旋后位或者中立位。（6）普通椅子坐位。坐在普通的靠背椅子上時，骨盆直立，髖、膝、踝關(guān)節(jié)保持90°屈曲位，小腿垂直下垂、雙足底著地；保持頭、頸、軀干及雙肩左右兩側(cè)對稱，軀干伸展；患側(cè)手可放于大腿上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較護(hù)理后兩組患者的滿意度。并觀察護(hù)理前后患側(cè)肢體運(yùn)動功能以及日常生活活動能力，患側(cè)肢體運(yùn)動功能采用運(yùn)動功能（Fugl-Meyer）評分量表評定，日常生活活動能力通過日常生活活動能力（Barthel）指數(shù)進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度情況

觀察組患者護(hù)理滿意度（96.3%） 高于對照組（78.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.623，P＜0.05）。

2.2 兩組患者護(hù)理前后Fugl-Meyer評分情況

護(hù)理前，兩組患者護(hù)理Fugl-Meyer評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者Fugl-Meyer評分均得以提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組良肢位擺放干預(yù)之后Fugl-Meyer評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后Fugl-Meyer評分情況（±s） 分

表1 兩組患者護(hù)理前后Fugl-Meyer評分情況（±s） 分

組別觀察組（n=54）對照組（n=56）t值P值護(hù)理前28.6±4.4 29.1±4.8 0.671 0.449護(hù)理后76.7±8.1 55.6±7.9 7.521＜0.001 t值12.241 8.097 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者護(hù)理前后Barthel評分情況

護(hù)理前，兩組患者Barthel 評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者Barthel評分評分均提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組良肢位擺放Barthel 評分比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后Barthel評分情況（±s）分

表2 兩組患者護(hù)理前后Barthel評分情況（±s）分

組別觀察組（n=54）對照組（n=56）t值P值護(hù)理前評分30.1±5.6 30.7±5.2 0.533 0.683護(hù)理后評分75.1±6.9 57.3±7.3 6.041＜0.001 t值10.368 7.291 P值＜0.001＜0.001

3 討論

急性腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致偏癱等一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，是最常見的腦卒中類型，且具有致殘率高、死亡率高的特點，所以急性腦梗死患者早期康復(fù)是非常必要的。早期康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會。中國腦卒中早期康復(fù)治療指南推薦腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療，腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病24 h后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行，其中早期良肢位擺放是早期康復(fù)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)［3］。指南中指出腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿（Ⅰ級推薦）［3］。良肢位是早期腦卒中病人床上的正確體位，當(dāng)病人可以離開床活動進(jìn)行鍛煉時，夜間睡眠則不應(yīng)強(qiáng)制患者于某一體位，應(yīng)以舒適、保證休息為主。任何一種體位都是臨時性的，不應(yīng)超過2 h，以防發(fā)生壓瘡。床應(yīng)放平，不主張?zhí)Ц叽差^及半坐臥位，此體位受迷路反射影響使下肢伸肌張力升高。床上臥位期間，盡可能從患側(cè)接觸患者，特別是有左側(cè)忽略癥時，如床頭柜擺在患側(cè)，所有的人員都從患側(cè)接觸患者。因良肢位有效的預(yù)防并發(fā)癥和各種繼發(fā)性障礙，有利于日后的功能恢復(fù)，故要求早期病人要保持體位正確。急性腦梗死患者病情穩(wěn)定后及早給予良肢位擺放可改善患者肢體運(yùn)動功能、提高日常生活活動能力［2，4-6，9-10］，早期良肢位擺放可有效防止和對抗痙攣姿勢出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，通過及時、準(zhǔn)確的良肢位擺放，可以為患者下一步的康復(fù)治療打下堅實的基礎(chǔ)。

本文研結(jié)果顯示：觀察組患者總體滿意度高于對照組；兩組患者護(hù)理干預(yù)之前Fugl-Meyer評分對比無明顯差異，護(hù)理干預(yù)之后兩組患者Fugl-Meyer評分均提升，觀察組良肢位擺放干預(yù)之后Fugl-Meyer 評分顯著高于對照組；護(hù)理前兩組患者Barthel 評分無明顯差異，護(hù)理干預(yù)之后，兩組患者Barthel評分評分均提升，觀察組良肢位擺放干預(yù)之后Barthel評分比對照組高，對急性腦梗死偏癱患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理中的良肢位擺放后患者的肢體運(yùn)動功能及日常生活活動能力均較對照組改善明顯。因此在日常臨床工作中，我們提倡對急性腦梗死偏癱患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，其目的是早期對患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)癱瘓肢體功能康復(fù)，而早期良肢位擺放至關(guān)重要。良肢位擺放是腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)，依據(jù)偏癱患者病情的特殊性，結(jié)合患者的不同體位隨時調(diào)整患肢的擺放體位，以避免或減少痙攣姿勢的出現(xiàn)，從而使患者的肩、肘、手、髖、膝、踝這些關(guān)節(jié)能保持自由活動的狀態(tài)，激發(fā)肌肉組織的活力以達(dá)到最好的康復(fù)狀態(tài)，同時也能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少痙攣，有助于改善患肢運(yùn)動功能，提高患者的日常生活能力，從而改善患者生活質(zhì)量［11］。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理中良肢位擺放能改明顯改善急性腦梗死偏癱患者的偏癱肢體運(yùn)動功能、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)及提高患者日常生活活動能力，從而改善患者生活質(zhì)量。