糖尿病患者DRG分組效果及住院費用影響因素分析Δ

聶曉靜 ，付豪斐 ，白荷荷 ，李亞萍 ，王金萍 #（.西安市中心醫(yī)院藥劑科，西安 70003；.西安市中心醫(yī)院質(zhì)控科，西安 70003）

國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年全球有5.37 億糖尿病患者，成人患病率約為10.5%；其中，中國是糖尿病患者人數(shù)最多的國家，約有1.4億患者[1]。糖尿病導致的過早死亡和殘疾，給患者家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)IDF 統(tǒng)計，2021年，糖尿病造成的全球衛(wèi)生支出約9 660億美元，占全球健康支出的9%[1]。

疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）是國際公認的較先進的醫(yī)保支付方式之一，在控制醫(yī)療費用和減輕患者經(jīng)濟負擔方面發(fā)揮著重要作用[2-3]。2022年1月，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG 支付方式改革三年行動計劃的通知》的要求，陜西省醫(yī)療保障局從2022年起啟動DRG/按病種分值（diagnosisintervention packet，DIP）付費方式改革擴面工作，力爭到2024年底，實現(xiàn)全省12 個市（區(qū)）DRG/DIP 付費方式全覆蓋。西安市作為國家DRG/DIP改革試點的龍頭城市，需結合陜西省的實際醫(yī)療環(huán)境和條件探索本土化的DRG 分組。為此，本研究以西安市某三級甲等醫(yī)院2021年1月1日至2023年6月30日糖尿病住院患者為樣本，對糖尿病分組的實施效果及費用控制的影響因素進行分析，以期為陜西省科學制定和完善DRG 付費體系、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)?；鹗褂眯芴峁┮罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性研究方法，從西安市某三級甲等醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集2021年1月1日至2023年6月30日主要診斷為糖尿病的患者的住院病案首頁信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、住院天數(shù)、住院費用、付費方式、是否有藥師干預、其他診斷數(shù)量等。

本研究的納入標準為：（1）患者主要診斷的國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）第10次修訂版編碼為E10～E14；（2）患者的國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）1.1 版編號為FW15（動脈疾患，不伴并發(fā)癥或合并癥）、FW11（動脈疾患，伴嚴重并發(fā)癥或合并癥）、KS15（糖尿病，不伴并發(fā)癥或合并癥）和KT13（內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病，伴并發(fā)癥或合并癥）。本研究的排除標準為：（1）住院費用＜100元的病例；（2）住院天數(shù)＞60 d 或住院天數(shù)＜2 d 的病例；（3）住院數(shù)據(jù)有缺項、漏項或明顯邏輯錯誤的病例。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準同意，批件號為LW-2023-015。

1.2 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計

采用Excel軟件錄入患者的基本信息，并應用SPSS 26.0 軟件對基本信息進行描述性分析；采用Shapiro-Wilk檢驗對住院費用的正態(tài)性進行分析，分組效果的組間比較采用單因素方差分析。檢驗水準α＝0.05。

采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）評價各DRG分組的組內(nèi)同質(zhì)性，CV＝DRG組內(nèi)患者住院費用標準差/DRG 組內(nèi)患者住院費用平均值×100%。CV 值越小，表明組內(nèi)患者住院費用的變異性越??；CV≤0.8，表明變異性評價結果好；0.8＜CV≤1，表明評價結果一般；CV＞1，表明評價結果差[4]。采用單因素線性回歸分析對患者住院費用的影響因素進行考察，組間比較采用Bonferroni 多重比較檢驗，隨后將單因素線性回歸分析檢驗中P＜0.05的變量納入多元線性回歸分析。以住院總費用為因變量，影響因素為自變量，對回歸模型進行賦值，結果見表1。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入有效糖尿病患者4 368 例，包含男性患者2 614 例（59.84%），女性患者1 754 例（40.16%），平均年齡（60.78±11.76）歲；大部分患者在55 歲及以上（3 222 例，73.76%），已婚（3 962 例，90.71%）患者居多；患者住院天數(shù)多集中在5～10 d（2 965 例，67.88%），且絕大多數(shù)患者的其他診斷數(shù)量超不低于3 項（4 276 例，97.89%），過半數(shù)患者在住院期間接受了藥師提供的藥物重整服務（2 840例，65.02%）。結果見表2。

表2 納入患者的基本情況（n＝4 368）

2.2 DRG分組效果評價

采用Shapiro-Wilk 檢驗評價DRG 分組患者住院費用的正態(tài)性，結果顯示，4 個DRG 組的患者住院費用數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布（P＞0.05）。結果見表3。

表3 糖尿病DRG分組住院費用的正態(tài)性檢驗

組內(nèi)患者住院費用分析結果顯示，4 組患者住院費用的CV值均小于0.8，表明分組效果較好。單因素方差分析結果顯示，不同DRG 組患者的住院費用比較差異有統(tǒng)計學意義（F＝3.450，P＝0.019）；Bonferroni 多重比較結果顯示，F(xiàn)W11 組患者的住院費用明顯高于其他3組（P＜0.05）。結果見表4。

表4 2型糖尿病DRG分組組內(nèi)及組間住院費用兩兩比較情況評價

2.3 住院費用影響因素分析

2.3.1 單因素線性回歸分析

對糖尿病DRG分組住院費用的影響因素進行單因素線性回歸分析，結果顯示，糖尿病患者住院費用的影響因素包括付款方式（P＝0.001）、其他診斷數(shù)量（P＜0.001）、住院天數(shù)（P＜0.001）、是否有藥師干預（P＜0.001）、藥品費用（P＜0.001）及檢驗費用（P＝0.002）。結果見表5。

表5 糖尿病DRG 分組住院費用影響因素的單因素線性回歸分析

2.3.2 多元線性回歸分析

將單因素線性回歸分析中P＜0.05的變量納入多元線性回歸分析，結果顯示，該回歸模型的F＝132.413，P＜0.001，表明模型顯著。是否有藥師干預（β＝-0.319，P＜0.001）對患者的住院費用有顯著負向影響，住院天數(shù)（β＝0.583，P＜0.001）、藥品費用（β＝0.511，P＜0.001）、其他診斷數(shù)量（β＝0.258，P＜0.001）、檢驗費用（β＝0.237，P＝0.003）和付款方式（β＝-0.148，P＝0.008）對患者的住院費用有顯著正向影響作用，且影響程度從大到小依次為住院天數(shù)、藥品費用、是否有藥師干預、其他診斷數(shù)量、檢驗費用和付款方式。結果見表6。

3 討論

3.1 CHS-DRG 1.1 版糖尿病患者DRG 分組能客觀反映醫(yī)療資源消耗水平

評價DRG 分組合理性的重要指標之一是CV 值，CV 值越低說明組內(nèi)差異越小，表明同一組患者的同質(zhì)性越強[4]。本研究分析結果顯示，4 個DRG 組患者住院費用的CV 值均小于0.8，顯示分組效果較好，組內(nèi)一致性較好，提示同組患者的資源消耗水平相似。以上結論與同一DRG 分組病例具有相似的人口學特征、病因和治療手段密切相關[5]。

本研究結果顯示，4個DRG組患者住院費用比較差異有統(tǒng)計學意義，這與李文瑾等[6]的研究結果一致，可認為CHS-DRG 1.1 版的糖尿病分組能夠客觀反映醫(yī)療資源的消耗水平，能在一定程度上體現(xiàn)推行DRG 付費的初衷。組間兩兩比較結果顯示，F(xiàn)W11 組患者的住院費用顯著高于其他3組，說明是否伴嚴重并發(fā)癥或合并癥可能是造成糖尿病患者治療費用高的原因之一，李洋等[7]研究也證實了這個結論，醫(yī)保支付政策也充分考慮到了這點。

3.2 付款方式的影響

本研究結果顯示，付款方式對糖尿病患者住院費用有顯著影響，與“其他”付款方式相比，使用職工醫(yī)保的糖尿病患者的住院費用顯著高于使用“其他”付款方式的患者，與李洋等[7]、杜慧杰等[8]的研究結果一致。究其原因，參?；颊咴跐M足自身需求時會通常表現(xiàn)出不利于醫(yī)?；鸬木驮\行為，如該類患者在治療過程中傾向于選擇價格相對較高、創(chuàng)傷較小、治療效果更好的診療手段[9]，而自費患者由于無法轉(zhuǎn)移風險，加上支付能力較弱，則更傾向于選擇價格相對低廉的藥品和治療等。不同人群在文化程度、生活習慣 、健康意識、收入水平和醫(yī)療消費習慣方面都有所差異，因此，醫(yī)療保障形式和水平也有很大差距。此外，醫(yī)生在為兩類不同付費方式的患者選擇治療方案時也可能存在差異。

3.3 藥品費用和檢驗費用的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，藥品費用和檢驗費用對糖尿病患者的住院費用有顯著正向影響。許多研究表明，糖尿病患者的檢驗費用和藥品費用在整個住院費用中的占比極高[7-8，10]。根據(jù)薛飛等[11]的統(tǒng)計，2011-2018年我國西安地區(qū)糖尿病住院患者次均藥占比為38.1%～50.1%，而發(fā)達國家糖尿病住院患者的次均藥占比則低于10%[12]。藥物治療雖然是糖尿病的主要治療方式，但在費用控制方面依然存在改善空間，今后相關方應繼續(xù)加強對藥品費用的管控：一方面，醫(yī)療機構應對糖尿病患者治療中使用頻次高、用量大、價格高的藥品使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，及時干預，促進臨床合理用藥；另一方面，政府可利用政策手段，根據(jù)藥物經(jīng)濟學評價結果調(diào)整藥品費用結構，將糖尿病治療中的常用藥、特效藥和性價比高的藥物納入醫(yī)保目錄，發(fā)揮目錄準入的控費作用；同時，在診療中，醫(yī)療機構應避免過度檢查，控制藥品費用的不合理增長，科學合理地利用衛(wèi)生資源。

3.4 住院天數(shù)、其他診斷數(shù)量和藥師干預的影響

本研究結果表明，住院天數(shù)、其他診斷數(shù)量和是否有藥師干預均顯著影響著糖尿病患者的住院費用。衛(wèi)生經(jīng)濟學研究及臨床實踐均提示，住院時長是影響住院費用的重要因素之一[13]。其他診斷數(shù)量越多的患者往往病情復雜，占用的醫(yī)療資源也較多，故所消耗的住院總費用也較高[14]，但這個因素屬于不可控因素。藥師干預是可控因素，且藥師干預對患者住院費用的影響僅次于住院天數(shù)和藥品費用，表明藥師的科學干預在優(yōu)化住院費用結構、提高醫(yī)?；鹄眯史矫嬗兄e足輕重的作用。本研究中，該院慢病管理團隊自2019年開始對慢病患者實施藥物重整，并通過隨機對照試驗證實了由臨床藥師主導的藥物重整服務能夠使老年2型糖尿病患者的血糖達標率提高8.9%，低血糖發(fā)生率降低14.6%；同時，藥師的干預可顯著提高患者的服藥依從性，降低再入院率，防范藥害事件的發(fā)生，從而節(jié)省醫(yī)療支出[15]。李黎等[16]的研究結果也證實，臨床藥師進行成本管控可以降低患者住院費用，減少不良反應的發(fā)生，對DRG付費的順利實施具有推動作用?？梢?，在DRG 支付模式下，藥物服務的策略可幫助患者從整體上降低治療費用，減輕家庭及社會的經(jīng)濟負擔。藥物重整在發(fā)達國家已經(jīng)是非常成熟的藥學服務模式，是美國、加拿大、荷蘭、新加坡等國家推薦甚至強制實行的藥師標準化工作之一，衛(wèi)生保健組織認證聯(lián)合會（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）也把藥物重整作為各級衛(wèi)生保健機構的全民安全目標之一[17]。國外多項研究也證實，藥師提供的藥物重整能夠縮短患者住院時間、降低再入院率、節(jié)約醫(yī)療支出，其投資回報率可達12∶1[18-20]。本研究雖初步證實DRG 支付模式下藥師干預對糖尿病患者住院費用有負向影響作用，但具體結果還有待更大規(guī)模的隨機對照試驗驗證。

4 結語

支付方式改革的主要目的是要引導醫(yī)療機構改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)部成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值、更加注重內(nèi)涵的發(fā)展模式。本研究結果表明，4個DRG組糖尿病患者住院費用的CV值均小于0.8，分組效果較好且組內(nèi)變異性?。?個DRG組患者的住院費用比較差異有統(tǒng)計學意義，可認為CHS-DRG 1.1版的糖尿病患者分組能夠客觀反映醫(yī)療資源的消耗水平。藥師干預對患者的住院費用有顯著的負向影響，其他診斷數(shù)量、住院天數(shù)、藥品費用、檢驗費用和付款方式對患者的住院費用有顯著正向影響作用。這表明，在DRG支付方式下，加強對糖尿病患者的管理、規(guī)范糖尿病住院患者的診療、合理使用藥物、縮短住院時間是減少醫(yī)療費用的關鍵。由于藥師干預能夠與上述措施一起協(xié)同控制醫(yī)療費用的增長，醫(yī)院可將藥學人員納入管理隊伍，推動醫(yī)療機構內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，實現(xiàn)控費增效。但本研究為單中心研究，代表性不足，后續(xù)本課題組將借助醫(yī)聯(lián)體平臺納入本地區(qū)各級醫(yī)療機構的相關數(shù)據(jù)進行多中心研究，為降低糖尿病等慢病患者的醫(yī)療費用提供更多依據(jù)。