經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管置管晚期肝癌患者采用PDCA 循環(huán)干預(yù)的效果

呂 源 李納新

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消化中心二病區(qū)，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管?？谱o(hù)理門診，北京 100069

晚期肝癌患者病情危重，多數(shù)患者錯失手術(shù)最佳手術(shù)時機(jī)，需長期接受化療，以延長生存期[1-2]。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）作為一種科學(xué)的靜脈輸液技術(shù)，能夠避免反復(fù)穿刺，減輕化療藥物給患者外周血管帶來的刺激[3-4]。但PICC 置管存在一定的感染風(fēng)險，且易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞及脫出等不良事件[5-6]。由于晚期肝癌患者化療周期較長，需長期接受PICC 置管，長此以往，患者易出現(xiàn)不耐煩或抵觸等情緒，影響其治療依從性。PICC 置管常規(guī)護(hù)理模式在護(hù)理內(nèi)容及方法上較為單一，且缺乏持續(xù)性和靈活性，護(hù)理效果有限。PDCA 循環(huán)通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4 個環(huán)節(jié)，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題和不足，并制訂解決措施，將其投入下一個循環(huán)進(jìn)行解決，或可提高護(hù)理效果[7]。本研究旨在分析PDCA 循環(huán)模式應(yīng)用于晚期肝癌行PICC 置管患者的效果，以期提高該類患者的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的82 例PICC 置管晚期肝癌患者作為研究對象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（41 例）、干預(yù)組（41 例）。對照組中男23 例，女18例；年齡38～78 歲，平均（60.36±4.62）歲；受教育程度：初中及以下12 例，高中15 例，大專及以上14 例。干預(yù)組男22 例，女19 例；年齡36～79 歲，平均（61.04±4.73）歲；受教育程度：初中及以下10 例，高中17 例，大專及以上14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（38265-3）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為晚期肝癌，臨床診斷與《內(nèi)科學(xué)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肝癌Ⅳ期；需接受化療，且化療時間＞1 個月；首次行PICC 置管；患者預(yù)計(jì)生存時間＞3 個月；患者及家屬充分了解研究內(nèi)容和細(xì)節(jié)，且自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位伴有感染性病變；并發(fā)精神障礙或患精神性疾?。浑y以全程配合本研究。

1.3 研究方法

對照組行常規(guī)護(hù)理。①PICC 置管穿刺前，主動向患者及家屬介紹PICC 相關(guān)知識及注意事項(xiàng)等，強(qiáng)化健康宣教。②給予患者語言上的鼓勵和疏導(dǎo)，緩解其負(fù)面情緒。③叮囑患者穿刺當(dāng)日盡量減少穿刺肢體活動，并在結(jié)束穿刺后按照1 次/3 d 進(jìn)行換藥。④PICC置管期間，密切觀察導(dǎo)管狀況，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、折疊、脫出或出血及感染等并發(fā)癥，需第一時間通知醫(yī)師給予處理。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA 循環(huán)干預(yù)。（1）組建小組。組建PDCA 循環(huán)護(hù)理小組，納入腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士長各1 名，責(zé)任護(hù)士3 名，護(hù)士長擔(dān)任小組組長。組長負(fù)責(zé)組織組員系統(tǒng)學(xué)習(xí)晚期肝癌PICC置管知識及PDCA 護(hù)理知識，強(qiáng)化PDCA 護(hù)理技能培訓(xùn)。培訓(xùn)后對護(hù)理人員進(jìn)行考核，確認(rèn)其考核合格。（2）計(jì)劃（plan，P）。收集和整理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院既往晚期肝癌行PICC 置管病例資料，分析護(hù)理中常見問題、并發(fā)癥、不良事件及原因，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，制訂科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃和方案。（3）實(shí)施（do，D）。①健康宣教。通過語言宣教結(jié)合小視頻宣教的方式，向患者及家屬介紹PICC 置管相關(guān)知識。為避免沾染，護(hù)理人員可提前錄制小視頻，將患者及家屬添加至同一微信群內(nèi)，通過微信群上傳宣教視頻，向其普及PICC 置管知識、護(hù)理要點(diǎn)，重點(diǎn)示范置管后自我護(hù)理方法。②心理疏導(dǎo)。向患者講述肝癌晚期PICC置管的優(yōu)秀案例，增強(qiáng)患者信心。同時，增加死亡教育內(nèi)容，告知患者死亡是所有人的必經(jīng)階段，只是時間及方式存在不同，使其能夠坦然面對疾病和死亡，積極配合PICC 置管等治療工作。③并發(fā)癥及導(dǎo)管不良事件干預(yù)。強(qiáng)化PICC 置管后巡視工作，根據(jù)需要使用粘貼無菌貼膜等加強(qiáng)導(dǎo)管固定。輸液前以生理鹽水沖管，確認(rèn)無堵塞后方可輸液，若輸注大分子液體，則應(yīng)在結(jié)束輸注后及時沖管，防止堵塞。為防止穿刺部位出血，可選擇紗布放置于穿刺部位進(jìn)行固定，并可使用藻酸鹽水膠敷料等進(jìn)行止血。堅(jiān)持無菌操作原則，避免感染，若發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫，可遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏涂抹局部皮膚。警惕靜脈血栓，科學(xué)選擇血管，首次穿刺前可通過肝素鹽水浸泡導(dǎo)管，促進(jìn)血液流動，防止造成血栓。（4）檢查（check，C）。小組組長檢查護(hù)理計(jì)劃及方案的具體執(zhí)行和落實(shí)情況，指出存在的不足，確認(rèn)是否存在無菌操作不到位等問題，評估患者階段性心理狀態(tài)，檢查患者及家屬是否正確掌握置管后自我護(hù)理方法，1 次/周。（5）處理（act，A）。根據(jù)階段性檢查結(jié)果，對該階段的護(hù)理管理質(zhì)量進(jìn)行評估，識別負(fù)性情緒仍較明顯，或尚未掌握正確PICC 置管后自我護(hù)理方法的患者，同時總結(jié)PICC 置管中仍存在的問題、并發(fā)癥及導(dǎo)管不良事件，積極尋找原因，制訂改進(jìn)措施，并將其納入下一護(hù)理循環(huán)中進(jìn)行處理。

兩組均干預(yù)1 個月，并給予2 個月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

PICC 置管依從性：隨訪2 個月后，通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院自制PICC 置管患者依從性調(diào)查問卷（Cronbach’s α 系數(shù)為0.83，信度為0.82，效度為0.81）評估，問卷涵蓋穿刺配合、置管測試規(guī)范活動狀及自我管理依從性等內(nèi)容，總分為0～100 分，≥85分為依從；65～84 分為基本依從；＜64 分為不依從。自我護(hù)理能力：干預(yù)前、隨訪2 個月，使用自我護(hù)理能力測定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[9]評估，量表涵蓋自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能及健康知識水平4 個維度，條目數(shù)依次為8、9、12、14個，每個條目0～4 分，各維度評分越高提示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。導(dǎo)管不良事件：觀察兩組隨訪2 個月內(nèi)導(dǎo)管不良事件發(fā)生情況。住院期間由小組責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄和統(tǒng)計(jì)，出院后由患者經(jīng)電話反饋或2 個月復(fù)查時反饋，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組隨訪2 個月期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC 置管依從性比較

干預(yù)組PICC 置管依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PICC 置管依從性比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前及隨訪2 個月ESCA 量表評分比較

干預(yù)前，兩組ESCA 量表各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪2 個月，兩組ESCA 量表各項(xiàng)評分高于干預(yù)前，且干預(yù)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前及隨訪2 個月ESCA 量表評分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前及隨訪2 個月ESCA 量表評分比較（分，±s）

注t1、P1 代表兩組干預(yù)前的比較；t2、P2 代表兩組隨訪2 個月的比較。ESCA：自我護(hù)理能力測定。

2.3 兩組導(dǎo)管不良事件、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組導(dǎo)管不良事件總發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組導(dǎo)管不良事件、并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肝癌晚期化療或營養(yǎng)支持治療時可使用PICC置管，以避免反復(fù)穿刺，減輕化療藥物刺激[10-11]。但PICC 置管易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞等不良事件，且可能引起感染等并發(fā)癥[12-13]。而且，目前仍有相當(dāng)大一部分患者對PICC 置管缺乏充分認(rèn)識，依從性偏低[14-16]。肝癌晚期行PICC 置管患者行常規(guī)護(hù)理，無法分階段評估護(hù)理執(zhí)行情況及效果，并據(jù)此及時調(diào)整干預(yù)措施，護(hù)理效果不理想。PDCA 循環(huán)包含計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4 個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)之間密切銜接，環(huán)環(huán)相扣，形成循環(huán)，能夠及時了解其階段性工作成果及問題，并進(jìn)行調(diào)整和改善[17-21]。在肝癌晚期行PICC 置管患者中應(yīng)用PDCA 循環(huán)干預(yù)，或可促進(jìn)護(hù)理效果改善。

3.1 對依從性及自護(hù)能力的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組PICC 置管依從性優(yōu)于對照組?；颊邔ψo(hù)理內(nèi)容及護(hù)理工作缺乏充分認(rèn)識，是影響其護(hù)理依從性的重要因素[22-23]。PDCA 循環(huán)干預(yù)中，護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)健康宣教工作，強(qiáng)化心理疏導(dǎo)，通過語言宣教聯(lián)合小視頻宣教的方式，可讓患者更為直觀地了解PICC 技術(shù)，認(rèn)識到其優(yōu)勢和作用，消除其疑慮，而心理疏導(dǎo)可緩解其不良情緒，提高其信心，從而改善其置管依從性。由于肝癌晚期患者病情嚴(yán)重，需長期接受PICC 置管，除了依靠護(hù)理人員在住院期間的護(hù)理干預(yù)外，還需患者及家屬加強(qiáng)自我護(hù)理和管理[24-25]。本研究中，干預(yù)后，與對照組比較，干預(yù)組ESCA 量表各項(xiàng)評分均更高。楊浩義等[26]研究證實(shí)，PDCA 循環(huán)管理可改善腫瘤PICC 留置導(dǎo)管治療患者自我管理能力，這與本研究結(jié)果基本相符。推測原因?yàn)镻DCA 循環(huán)強(qiáng)調(diào)對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，可提高其護(hù)理知識水平和技巧，促進(jìn)其自我護(hù)理能力的提升[27-28]。

3.2 對導(dǎo)管不良事件及并發(fā)癥的影響

肝癌晚期行PICC 置管患者存在感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且易出現(xiàn)導(dǎo)管脫出及堵塞等[29-32]。本研究顯示，與對照組比較，干預(yù)組導(dǎo)管不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率更低。李春香等[33]研究發(fā)現(xiàn)，PDCA 護(hù)理能夠促進(jìn)PICC 一次性置管成功率提高，并使其并發(fā)癥發(fā)生率降低，這與本研究結(jié)果相符。本研究中，PDCA 循環(huán)十分注重并發(fā)癥及導(dǎo)管不良事件干預(yù)，重點(diǎn)加強(qiáng)導(dǎo)管堵塞、脫出排查，加強(qiáng)固定，做好輸液前后沖管，能夠有效減少導(dǎo)管堵塞和脫出。通過規(guī)范化止血，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，科學(xué)選擇血管，以肝素鹽水浸泡導(dǎo)管后再行穿刺等措施，可有效預(yù)防穿刺部位出血、感染及靜脈血栓等并發(fā)癥。另外，檢查及處理環(huán)節(jié)可在階段性護(hù)理計(jì)劃實(shí)施完畢后及時檢查和評估，了解護(hù)理中存在的問題，給予針對性處理，有助于早期解決問題，進(jìn)一步減少并發(fā)癥及導(dǎo)管不良事件。

綜上，晚期肝癌行PICC 置管患者行PDCA 循環(huán)干預(yù)，可提高其置管依從性及自我護(hù)理能力高，減少導(dǎo)管不良事件及并發(fā)癥。