體重指數(shù)正常的2 型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積與心腦血管并發(fā)癥的關(guān)系

項(xiàng)曉燕 葉 娟

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇蘇州 215028；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇蘇州 215028

糖尿病是由于多種因素導(dǎo)致人體胰島素匱乏的慢性疾病，主要征象為血糖慢性升高[1]。隨著生活方式變化和吸煙等不良習(xí)慣的增加，糖尿病患者也逐年增多[2]。糖尿病包括特殊糖尿病、1 型糖尿病及2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）等類型，其中以T2DM最為常見[3]。很多T2DM 患者伴有肥胖，且此類人群的體重指數(shù)（body mass index，BMI）大多較高[4-5]。但有研究發(fā)現(xiàn)，BMI 指數(shù)正常的T2DM 患者，也有可能存在局部脂肪沉積，此類人群脂肪組織大都圍繞在腹部臟器周邊，內(nèi)臟脂肪面積較大[6]。內(nèi)臟型肥胖與高血壓、胰島素抵抗及血脂異常等所致的心血管疾病密切相關(guān)，但目前臨床對內(nèi)臟脂肪面積與心腦血管并發(fā)癥的相關(guān)性研究較少，故本研究采用空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）指數(shù)等指標(biāo)對BMI正常的T2DM 患者內(nèi)臟脂肪面積與心腦血管并發(fā)癥的關(guān)系進(jìn)行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2021 年5 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院治療的BMI 正常的T2DM 合并心腦血管并發(fā)癥患者44 例作為觀察組，其中合并冠心病24 例，合并腦梗死20 例，同時(shí)選取BMI 正常的單純T2DM 患者132 例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM 診斷符合《中國2 型糖尿病防治指南》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)、冠心病及腦梗死均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2；③初治T2DM。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病、特殊類型糖尿病及糖尿病急性嚴(yán)重代謝紊亂；②合并有肝腎功能障礙、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病。本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（九龍倫審YS-2021-012）。

1.2 研究方法

入院后第2 天清晨采集患者空腹靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法對血糖進(jìn)行測定，檢測FPG 及餐后2 h血糖；采取化學(xué)發(fā)光法測定受試者的FINS 水平。采用比色法檢測受試者甘油三酯（triglyceride，TG）、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）等指標(biāo)水平；上述操作均按說明書進(jìn)行。采用穩(wěn)態(tài)模型來對IR 進(jìn)行評估，HOMA-IR=FPG×Fins/22.5。內(nèi)臟脂肪的測定由同一技師檢測。采取640 多層螺旋CT[型號：Aquilion ONE TSX-301A，北京東芝（中國）有限公司）]檢測，并記錄內(nèi)臟脂肪面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析。繪制ROC 曲線分析內(nèi)臟脂肪面積對BMI 正常的T2DM 患者合并心腦血管疾病的診斷價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）、靈敏度、特異度等指標(biāo)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、BMI 和飲酒比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組糖尿病病程和吸煙比例、內(nèi)臟脂肪面積、FPG、FINS 和HOMA-IR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 影響心腦血管并發(fā)癥的多因素分析

將糖尿病病程（賦實(shí)際值）、吸煙（有=1，否=0）、內(nèi)臟脂肪面積（賦實(shí)際值）、FPG（賦值實(shí)際值）、FINS（賦實(shí)際值）和HOMA-IR（賦實(shí)際值）作為自變量，是否合并心腦血管并發(fā)癥作為因變量（是=1，否=0）進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病病程、吸煙、內(nèi)臟脂肪面積是患者合并心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響心腦血管并發(fā)癥的多因素分析

2.4 診斷心腦血管并發(fā)癥的價(jià)值分析

將上述logistic 回歸方程進(jìn)行ROC 曲線分析：Logit[P/（1-P）]=0.892×糖尿病病程+1.103×吸煙+0.811×內(nèi)臟脂肪面積-5.544，該方程ROC 曲線下面積為0.820（95%CI：0.746～0.894，P＜0.001），靈敏度和特異度分別為75.00%和78.00%。見圖1。

圖1 logistic 回歸方程診斷2 型糖尿病合并心腦血管并發(fā)癥的受試者操作特征曲線

3 討論

糖尿病是因胰島素利用障礙或胰島素分泌不足而造成蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪代謝紊亂的疾病[8]。糖尿病患者持續(xù)高血糖狀態(tài)，會對器官及神經(jīng)、血管等組織造成一定損傷，導(dǎo)致腦動脈硬化、冠心病等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[9]。T2DM 患者常伴有肥胖的發(fā)生，而肥胖是發(fā)生動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也是糖尿病患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的重要原因[10]。肥胖的特點(diǎn)包括脂肪沉積和體重增加，即BMI 指數(shù)升高，盡管目前肥胖的診斷以BMI 指數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)，但BMI正常的人群也有可能存在脂肪沉積，特別是內(nèi)臟脂肪沉積[11]。內(nèi)臟脂肪沉積是指脂肪組織大量分布在腹部內(nèi)臟周圍，這種異常的脂肪分布也與心腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)[12]。故本研究分析BMI 正常的T2DM 患者內(nèi)臟脂肪面積與心腦血管并發(fā)癥之間的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，觀察組糖尿病病程和吸煙比例明顯高于對照組，內(nèi)臟脂肪面積、FPG、FINS 和IR 明顯高于對照組，多因素分析發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、吸煙、內(nèi)臟脂肪面積是患者合并心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。提示合并心腦血管并發(fā)癥的T2DM 患者存在胰島素抵抗、糖代謝紊亂和內(nèi)臟脂肪沉積，而長期存在T2DM、有吸煙史、內(nèi)臟脂肪面積大的患者可增加其心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示，內(nèi)臟脂肪面積增大提示患者存在脂質(zhì)代謝紊亂，過多的脂質(zhì)沉積于血管壁，會造成平滑肌增生、巨噬細(xì)胞遷移，使動脈管壁變硬、增厚，管腔變小，即動脈粥樣硬化[13-15]。T2DM、吸煙是動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，長期的高血糖和胰島素抵抗與高血脂互為因果，且二者具有相同的病理生理基礎(chǔ)，即高胰島素血癥與胰島素抵抗[16-18]。T2DM 患者體內(nèi)胰島素抵抗，會直接或間接導(dǎo)致血脂代謝紊亂，促進(jìn)動脈壁脂質(zhì)合成及攝取，使膽固醇清除出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)膜下層中各種脂質(zhì)及血漿蛋白發(fā)生積聚，造成動脈平滑肌增生且從中層往內(nèi)層進(jìn)行移位[19]。在上述機(jī)制作用下，高胰島素血癥與胰島素抵抗會造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，誘發(fā)動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，使糖尿病患者出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥[20-23]。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)臟脂肪面積診斷T2DM 合并心腦血管并發(fā)癥的ROC 曲線下面積為0.667，靈敏度和特異度分別為54.50%和80.30%。該結(jié)果進(jìn)一步提示內(nèi)臟脂肪面積與T2DM 合并心腦血管并發(fā)癥的關(guān)系，且在診斷方面有一定的應(yīng)用價(jià)值，與既往研究結(jié)果一致[24-25]。

綜上所述，BMI 正常的T2DM合并心腦血管并發(fā)癥患者內(nèi)臟脂肪面積增加，其與TG、FPG、FINS和HOMAIR 呈正相關(guān)，內(nèi)臟脂肪面積在鑒別診斷T2DM合并心腦血管并發(fā)癥、T2DM 合并冠心病方面有一定應(yīng)用價(jià)值。