基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是高血壓防控主戰(zhàn)場

文圖/《中國醫(yī)藥導報》主 筆 潘 鋒

來自《中國心血管健康與疾病報告2022》的數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)患高血壓患者中接受治療的約為1.2億人，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的患者約8 600 萬人。《國家基層高血壓防治管理指南2020 版》明確指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”。

在2023 年10 月21 日北京舉行的“中國高血壓聯(lián)盟2023 年學術年會暨第25 屆國際高血壓及相關疾病研討會”上，多位專家指出，目前我國基層高血壓防控形勢不容樂觀，基層社區(qū)醫(yī)療資源仍相對缺乏，缺乏規(guī)范化診療流程和診療技術，缺乏有效轉診機制，社區(qū)居民自我健康意識相對較低，缺乏定期的患者宣教，提高我國基層高血壓管理水平，提高患者知曉率、治療率、達標率仍面臨艱巨的任務和挑戰(zhàn)。從基層醫(yī)療機構與醫(yī)生的角度而言，在臨床實踐中提升血壓達標率更為迫切。

基層高血壓管理要做好五方面工作

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）非傳染性疾病司TaskeenKhan 教授解讀了2023年9 月WHO 最新發(fā)布的《全球高血壓報告》。報告顯示，全球高血壓患者（≥140/90 mmHg 或正在服用降壓藥物）人數(shù)在過去30 多年間翻了一番，從1990 年的6.5 億增至2019 年的13 億。但在30～79 歲高血壓患者中，只有54%被診斷出患有高血壓，42%接受高血壓治療，21%得到控制。報告估計，如果各國能將高血壓控制率提高至50%，2023—2050 年，可以避免7600 萬人死亡，1.2 億腦卒中、7 900 萬心肌梗死和1 700 萬心力衰竭事件。報告介紹了WHO 幫助包括中國在內的33 個國家實施HEARTS 項目取得的成效，HEARTS 項目在河南省政府的支持下實現(xiàn)了894 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照HEARTS 標準化路徑管理基層高血壓患者，在日常門診為80多萬成年人測量了血壓，為37 萬多例患者提供了藥物治療，高血壓控制率超過40%。

袁洪教授主持學術講座

昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院高血壓中心楊莉教授介紹，來自《中國心血管健康與疾病報告2022》的數(shù)據(jù)顯示，在我國3.3 億心血管疾病的患病人群中，高血壓2.45 億，占75%；高血壓相關疾病如腦卒中1 300 萬人，冠心病1 139萬人，心力衰竭890 萬人，心房顫動487 萬人，占11.6%，其他高血壓及相關疾病占86.5%。肺源性心臟病500 萬人，風濕性心臟病250 萬人，先天性心臟病200 萬人，下肢動脈疾病4 530 萬人。

楊莉教授指出，我國基層高血壓防控不容樂觀，加強基層高血壓防控，提高患者知曉率、治療率、達標率關鍵要做好以下幾個方面的工作。首先，明確高血壓的診斷。血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的根本手段和方法，診室外血壓可提供醫(yī)療環(huán)境外的大量血壓數(shù)據(jù)，全面準確反映人群血壓“全景”。對于初診的基層高血壓患者明確診斷是第一步，基層醫(yī)生要充分掌握家庭自測血壓、診室血壓和動態(tài)血壓三種常用的血壓測量方法。同時，基層醫(yī)生要知曉不同血壓測量方法的高血壓診斷標準《2019 年中國高血壓防治指南（修訂版）》推薦的標準是，診室血壓為收縮壓（systolic blood pressure，SBP）/舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥140/90 mmHg；動態(tài)血壓為24 小時平均SBP/DBP≥130/80 mmHg，白天平均SBP/DBP≥135/85 mmHg，夜間平均SBP/DBP≥120/70 mmHg；家庭血壓為SBP/DBP≥135/85 mmHg。評估危險因素。常見的高血壓常見危險因素有年齡、高血壓家族史、體重（有無超重肥胖、腹型肥胖）、高鹽飲食、抽煙史、飲酒史、缺乏運動、精神壓力大、心理（焦慮、抑郁）、睡眠障礙、糖尿病、高脂血癥等。評估靶器官情況。心電圖、24 小時動態(tài)心電圖、心臟彩超、運動試驗可用于評估心臟情況，尿素氮、24 小時蛋白尿等可用于評估腎臟情況，頭顱CT、MRI 可用于評估腦的情況，頸動脈超聲、外周動脈超聲、眼底檢查等可用于評估外周血管情況，此外還要進行血尿常規(guī)、血生化、電解質、甲狀腺功能等基礎檢查。第四，識別病因。明確是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓的主要病因有腎性高血壓（腎實質病變、腎血管性、多囊腎引起），血管性高血壓（主動脈狹窄、大動脈炎），內分泌相關性高血壓（垂體病變——肢端肥大癥，甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥，腎上腺病變引起的原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征等）以及睡眠呼吸暫停綜合征，精神因素（焦慮、抑郁、驚恐），藥物源性（西藥、中藥），妊娠高血壓等。

楊莉教授說，對于穩(wěn)定的高血壓患者在基層要進行長期的規(guī)范化管理，制訂合理的治療方案，掌握鈣拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素受體-神經肽Y 受體拮抗劑、利尿劑、β 受體阻滯劑等藥物的使用方法、適應證、禁忌證等。生活方式干預，建議低鈉高鉀飲食，每周3～4 天中低強度有氧運動，良好的睡眠和心理平衡。干預危險因素，如積極戒煙、限酒、控制體重、控制血脂、控制血糖等，同時做好冠心病、腦梗死、慢性心力衰竭等合并癥的管理。要制訂高血壓患者隨訪管理計劃，采用多種形式管理，包括電話隨訪、入戶隨訪、門診隨訪、短信隨訪、建立微信群、APP 內綜合管理、定期開展宣教等?；鶎俞t(yī)生要熟知基層高血壓患者的轉診流程和標準，能夠識別重癥和繼發(fā)性高血壓高危人群，對于符合轉診條件的患者要及時向上級醫(yī)院轉診。

社區(qū)高血壓防治策略

遵義醫(yī)科大學臨床醫(yī)學研究所副所長商黔惠教授介紹了社區(qū)高血壓防治策略。商黔惠教授說，我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢，高血壓患病率不斷增長；2012—2015 年我國18 歲以上居民高血壓患病粗率為27.9%（標化率為23.2%），農村患病率高于城市。中國高血壓的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，60 歲以上人群明顯高于青年人群體。我國60 歲以上老年人高血壓患病率為49.1%，2012—2015 年全國高血壓分層多階段隨機抽樣橫斷面調查顯示，我國60 歲以上老年人高血壓患病率為53.2%，高血壓患病率總體呈上升趨勢。我國高血壓人群的血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系，腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的心血管病風險，心力衰竭、左心室肥厚等冠心病事件也明顯上升。

商黔惠教授介紹說，社區(qū)高血壓防治應采用“全人群”和“高危人群”相結合的策略。

商黔惠教授說，全人群策略主要以健康促進理論為基礎，加強政策發(fā)展與環(huán)境支持，提倡健康生活方式，特別是強調減少食鹽攝入和控制體重，制定促進高血壓的早期檢出和治療方面發(fā)展政策和創(chuàng)造支持性環(huán)境。加強健康教育，社區(qū)健康教育責任醫(yī)師應爭取當?shù)卣闹С趾团浜?，對社區(qū)全人群開展多種形式的高血壓防治宣傳教育。以現(xiàn)有的衛(wèi)生保健網為基礎，多部門協(xié)作，動員全社區(qū)參與高血壓防治工作；在所轄市區(qū)、居民社區(qū)、醫(yī)院、工作場所和學校，根據(jù)不同場所的特點制訂和實施高血壓干預計劃。對社區(qū)高血壓高危（易患）人群的干預策略主要是強調早期發(fā)現(xiàn)可能導致高血壓的易患因素并加以有效干預，預防高血壓的發(fā)生，針對正常高值血壓、超重和肥胖、酗酒以及高鹽飲食等篩選高血壓易患人群，對高血壓易患人群進行定期的健康體檢，同時控制危險因素，對于體檢發(fā)現(xiàn)的高血壓高危個體進行隨訪管理和生活方式指導。高血壓需要終生管理，有條件的地方應采取現(xiàn)代信息技術（互聯(lián)網+）輔助疾病管理及專家咨詢。

“三高”基層管理的廣東實踐

廣東省心血管病中心副主任、高血壓研究室主任馮穎青教授說，我國高血壓、糖尿病、血脂異常發(fā)病率逐漸增高，糖尿病患病率已達到12.8%，高血壓患病率為23.2%，血脂異常患病率為34.7%?！叭摺钡娜N危險因素關系密切，合并患者比例高。糖尿病合并高血壓達到59.8%，糖尿病合并血脂異常為53.1%，高血壓合并糖尿病為24.3%，高血壓合并血脂異常為41.3%?！叭摺蔽ｋU因素管理不佳，知曉率、治療率和控制率不佳已成為我國居民死亡和傷殘調整生命年（disability adjusted life years，DALYs）的主要危險因素。2017 全球疾病負擔研究顯示，高SBP、高血糖、高血脂在造成我國居民死亡人數(shù)和DALYs 百分比的危險因素中排列前十位。在我國現(xiàn)患的接受治療的約為1.2 億高血壓患者中，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責管理的約8 600 萬人，高血壓防控戰(zhàn)場在基層。

馮穎青教授說，“三高”需要綜合管理，但基層醫(yī)生在包括高血壓管理在內的“三高”管理中還存在很多難點和痛點，如患者難隨訪，患者不信任社區(qū)而寧愿到較遠的大醫(yī)院去就醫(yī)，基層醫(yī)生不參與基本公共衛(wèi)生，醫(yī)生診療水平有待進一步提高，缺少調動和發(fā)揮發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生工作熱情的機制等。針對我國“三高”危險因素管理中存在的諸多不盡如人意的問題，廣東省積極探索通過早期篩查、綜合治療和隨訪觀察等措施來落地“三高”綜合管理，嘗試以連鎖企業(yè)的管理理念用一流的流程管理基層醫(yī)生，出品同質化的“三高”管理。一是用標準化、規(guī)范化和簡單化的流程和技術規(guī)范培訓基層醫(yī)生，讓他們掌握大醫(yī)院高血壓糖尿病的診療路徑，破解基層醫(yī)生醫(yī)療水平難以迅速提高的難題，提高工作效率，實現(xiàn)患者看病就診的同質化和均等化。二是提出構建了首席高血壓及糖尿病醫(yī)生制，打造新型的醫(yī)聯(lián)體模式。三是提倡1（全科醫(yī)生）+1（文員或公衛(wèi)醫(yī)師）的團隊管理模式，打造基層慢性病防控醫(yī)防融合新模式。

同時，把互聯(lián)網技術作為高血壓等“三高”管理的適宜技術，通過遠程血壓、血糖、血脂和尿酸監(jiān)測加強患者自我管理，線上與線下普及健康教育。采用APP 積分制，捆綁上級億元和基層各級醫(yī)院的醫(yī)生，鼓勵患者主動加入慢病管理，切實增強居民的獲得感與感受度。鼓勵患者使用家庭醫(yī)生個性服務包，每年監(jiān)測血糖、血壓和血脂。通過建立大數(shù)據(jù)健康服務平臺構建了廣東省慢性病智能管理體系，實現(xiàn)高血壓等“三高”人群資料的實時上傳，大醫(yī)院專家團隊的遠程質控，第一時間即可獲取高血壓等“三高”人群的整體防治指標（知曉率、治療率、達標率）、并發(fā)癥、致死致殘率以及醫(yī)療費用支出等數(shù)據(jù)。同時，廣東省積極推進高血壓患者線下就診的醫(yī)防融合，一醫(yī)一護，公共衛(wèi)生醫(yī)生與基層社會醫(yī)院醫(yī)生在同一個診室里完成各自不同的工作，由此提高了診療工作效率，保證了公共衛(wèi)生的真實性。馮穎青教授強調，做好基層工作的目的就是要管好高血壓等“三高”，降低住院率和心血管事件發(fā)生率，讓老百姓健康生活。

數(shù)字化賦能基層高血壓管理

中南大學湘雅三醫(yī)院副院長、心內科副主任袁洪教授介紹了國內外互聯(lián)網醫(yī)療相關研究進展。2021 年，BMJ 發(fā)布了英國牛津大學的一項對家庭在線血壓管理和評估（HOME BP）的研究結果，結果顯示，與常規(guī)組比較，數(shù)字干預組的平均SBP 和平均DBP 降低了3.4 mmHg/0.5 mmHg。

2020 年中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院社區(qū)防治中心主任王增武團隊發(fā)表的一項職場高血壓管理隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，24 個月后，互聯(lián)網醫(yī)療+高血壓患者教育的干預組血壓控制率明顯高于對照組，干預組SBP 和DBP 較對照組分別降低了5.8 mmHg/3.6 mmHg。在歐洲高血壓年會第31 屆“高血壓與心血管保護”科學會議（ESH 2022）上，王增武教授團隊報告了一項“基于移動互聯(lián)網平臺在社區(qū)高血壓患者管理中的效果評價”。管理組患者利用互聯(lián)網平臺開展規(guī)范化管理并定期隨訪，而對照組患者僅接受所在社區(qū)的常規(guī)管理。研究發(fā)現(xiàn)，與基線時血壓控制率相比干預明顯改善，干預期間管理組患者血壓控制率改善情況顯著優(yōu)于對照組。干預后管理組SBP 與DBP水平均顯著下降。管理組SBP 水平比對照組多下降9.8 mmHg，DBP水平比對照組多下降1.7 mmHg。研究人員認為，基于互聯(lián)網管理平臺開展健康管理在改善社區(qū)高血壓患者的血壓控制率、降低血壓水平等方面均顯著優(yōu)于對照組，提示互聯(lián)網平臺在社區(qū)高血壓患者管理中是有效的，隨著互聯(lián)網普及率的不斷增加可以在更多的社區(qū)內進行推廣應用。

袁洪教授介紹了湖南省高血壓等慢病醫(yī)防融合管理的“三步走”思路，第一步是2018—2019 年，規(guī)范管理專病門診，通過“五個一”推進醫(yī)防融合、規(guī)范管理，建立體系，解決血壓數(shù)據(jù)上傳問題。第二步是2020—2021 年，建立醫(yī)防融合的數(shù)據(jù)管理平臺，通過醫(yī)防融合、數(shù)據(jù)整合、數(shù)據(jù)分析，解決數(shù)據(jù)可信、風險評價、群體管理和能力建設。第三步是2022—2023 年，數(shù)字驅動數(shù)據(jù)管理平臺，通過互聯(lián)網、物聯(lián)網、區(qū)塊鏈、輔助決策支持技術等，解決數(shù)據(jù)家庭監(jiān)測、藥物配送、高危重點人群實時管理。湖南省高血壓數(shù)字化醫(yī)療技術的架構組成（“122335”系統(tǒng)）是，1 個政府主導管理與評價的融合數(shù)據(jù)中心（省級高血壓醫(yī)防融合大數(shù)據(jù)）；驅動鏈、超算2 項技術支撐，實現(xiàn)對患者依從性與隱私、數(shù)據(jù)安全和實時評價；數(shù)字、網格驅動2 個管理新模式，定人、定時、定點管理；3 個對接，對接區(qū)域醫(yī)防融合數(shù)據(jù)、醫(yī)療及醫(yī)養(yǎng)機構數(shù)據(jù)、患者家庭監(jiān)測數(shù)據(jù)；3 類軟件類醫(yī)療器械嵌入，嵌入風險評估、隨訪管理、預警提醒應用程序等；5 大功能即數(shù)據(jù)查詢、在線監(jiān)測、實時提醒與預警、患者線上復診、醫(yī)師線上隨訪以及知識學習和教育。

袁洪教授說，針對高血壓等慢病管理特征利用多種互聯(lián)網技術拓展的數(shù)字醫(yī)療服務可涵蓋多個領域，包括家庭監(jiān)測，如家庭血壓監(jiān)測、24 小時動態(tài)血壓、辦公室或公共場所血壓等，以及家庭復診、家庭隨訪、風險評估、藥物治療和生活方式干預等。未來，值得推廣和應用的高血壓數(shù)字與網格化醫(yī)療管理的適宜技術包括：區(qū)域高血壓等慢性病醫(yī)防融合數(shù)據(jù)化管理，基于數(shù)據(jù)與信息的高血壓等慢性病實時家庭管理、風險評價與指導、早診早治、高危人群預警及干預、個體與群體規(guī)范管理等，基于大數(shù)據(jù)+互聯(lián)網+物聯(lián)網的新的服務模式等全鏈條設計將助推加快高血壓等慢性病防控新技術快速發(fā)展。（廣東省心血管病中心副主任、高血壓研究室主任馮穎青教授）