益腎降糖飲聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療氣陰兩虛型糖尿病腎臟疾?、笃诨颊?8例

江銘倩，邱 晨，郭 芳，謝 瑜，楊志剛，葉彬華

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，也是心血管疾病發(fā)生的高危因素［1］。研究表明血管內(nèi)皮細胞功能紊亂是DKD 發(fā)病的主要機制之一，內(nèi)皮細胞功能損傷可導(dǎo)致腎小球濾過率下降、尿蛋白排泄增多。研究證明早期及時發(fā)現(xiàn)并糾正內(nèi)皮細胞功能障礙可恢復(fù)DKD 患者腎功能［2］。目前嚴(yán)格控制血糖仍是預(yù)防和治療DKD 的關(guān)鍵措施，但腎功能受損限制了口服降糖藥物的使用［3］。中醫(yī)具有整體治療與辨證論治的優(yōu)勢，安全性較高，能改善DKD患者的臨床癥狀，對延緩DKD 進展具有一定臨床價值［4］。益腎降糖飲作為我院院內(nèi)制劑，已在臨床應(yīng)用十余年，主要用于治療氣陰兩虛型糖尿病腎臟疾病，可從抗炎、抗氧化應(yīng)激等多途徑延緩DKD 的病程［5-6］。本研究通過觀察益腎降糖飲治療氣陰兩虛型DKDⅢ期患者的療效及對血管內(nèi)皮功能的影響，進一步評價益腎降糖飲的臨床價值及潛在作用機制，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［7］。DKD 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》［8］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》［9］氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀：① 神疲乏力；② 口干咽燥；③ 尿濁。次要癥狀：① 消谷善饑；② 煩渴多飲；③ 氣短懶言；④ 心悸、寐差；⑤ 手足心熱，自覺心胸?zé)?；?尿頻、尿多。舌脈：舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細無力。存在1個主要癥狀，同時兼有任意2 個及以上次要癥狀，舌脈合參，即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡20～65 歲；② 同意加入本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 近1 月內(nèi)存在糖尿病急性并發(fā)癥或合并泌尿系感染者；② 妊娠期或哺乳期婦女；③ 對治療藥物過敏或難以耐受者；④ 合并有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、血液和免疫系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重疾病者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn) ① 未遵醫(yī)囑服用藥物治療者；② 服用其他藥物影響療效評價者；③ 未按要求復(fù)查導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失者。

1.6 一般資料 選取2019 年4 月—2021 年3 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院住院及門診就診的氣陰兩虛型DKD Ⅲ期患者104 例。按照就診順序編號1001～1104，采用SPSS 23.0 軟件生成隨機數(shù)字分為對照組和觀察組各52 例，隨機序列采用不透光密封信封進行封藏。研究過程中觀察組未遵醫(yī)囑服藥3 例，未按要求復(fù)查1 例；對照組未按要求復(fù)查4 例。最終完成病例數(shù)96 例，對照組和觀察組各48 例。2 組性別、年齡、病程和合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過（2018-034-02）。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)48 48性別合并高血壓男33 34女無無15 14年齡/歲54.40±6.61 56.27±7.53病程/年7.48±1.73 7.48±1.69有54 43 44合并高脂血癥有25 24 23 24

2 方 法

2.1.1 對照組 參考《中國2 型糖尿病防治指南（2017 版）》［7］進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及降糖治療，采用胰島素及口服降糖藥物控制血糖，使空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L；隨機血糖或餐后2 h 血糖（2 hPG）＜10 mmol/L。參考《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》［8］給予控制血壓及調(diào)脂治療。療程為90 d。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上服用益腎降糖飲（批準(zhǔn)文號：Z06106053），由制何首烏、玄參、生地黃、太子參、黃芪、山藥、肉蓯蓉、僵蠶、當(dāng)歸、赤芍、蒼術(shù)、馬齒莧、黃芩、鮮石橄欖組成，統(tǒng)一由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院制劑室制作生產(chǎn)。每次30 mL，每日2 次，餐后1 h 服用，療程為90 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》［10］擬定。① 臨床控制：女性尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＜3.5 mg/mmoL，男性UACR＜2.5 mg/mmoL，腎功能正常；② 顯效：臨床癥狀消失，UACR 或尿白蛋白排泄率降至正?；蛳陆?/2 以上，血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1/3 或恢復(fù)正常，腎功能正常；③ 有效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，UACR 或尿白蛋白排泄率、血糖、HbA1c 有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)，腎功能指標(biāo)正常；④ 無效：臨床癥狀未改善，實驗室指標(biāo)無變化或升高。

2.2.2 檢測指標(biāo) 2 組分別于治療前后清晨空腹留取靜脈血及晨尿，應(yīng)用全自動生化儀檢測血糖指標(biāo)［空腹血糖（FPG）、HbA1c、2 hPG］、血脂指標(biāo)［總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］及腎功能指標(biāo)［UACR、血肌酐（Scr）、腎小球濾過率（eGFR）］。采用ELISA 試劑盒檢測血清內(nèi)皮素-1（ET-1）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），采用比色法檢測一氧化氮（NO）。

2.2.3 安全性指標(biāo) 于治療前和治療后30、90 d 觀察2 組安全性指標(biāo)，包括生命征、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖檢查。對試驗過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)均作詳細記錄。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組療效比較 見表2。

表2 2 組療效比較

3.2 2 組治療前后血糖指標(biāo)比較 見表3。

表3 2 組治療前后血糖指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后血糖指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

HbAlc/%9.44±2.03 8.49±1.561）8.75±1.91 7.41±1.191）2）組別對照組例數(shù)48觀察組48時間治療前治療后治療前治療后FPG/（mmol/L）8.57±1.27 7.48±1.191）8.13±1.64 7.46±1.731）2 hPG/（mmol/L）13.19±24.23 10.97±2.781）12.66±3.91 10.08±3.111）

3.3 2 組治療前后血脂指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s）mmol/L

表4 2 組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s）mmol/L

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

LDL-C 2.99±0.81 2.65±0.771）3.13±0.70 2.24±0.571）2）組別對照組例數(shù)48觀察組48時間治療前治療后治療前治療后TC 5.12±1.50 4.81±1.211）4.76±1.23 4.07±0.881）2）TG 2.02±1.13 1.74±0.991）1.79±0.66 1.42±0.441）2）

3.4 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表5。

表5 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表5 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

eGFR/（mL/min）100.35±14.87 99.85±16.43 95.82±17.00 97.36±16.09組別對照組例數(shù)48觀察組48時間治療前治療后治療前治療后UACR/（mg/mmol）17.40±8.01 12.20±8.191）15.52±9.64 8.70±7.161）2）Scr/（mmol/L）65.54±15.73 65.64±15.67 70.32±17.63 68.09±17.78

3.5 2組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 見表6。

表6 2 組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

表6 2 組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

NO/（μmol/L）12.95±8.32 12.83±8.31 12.41±10.35 22.59±7.181）2）組別對照組例數(shù)48觀察組48時間治療前治療后治療前治療后ET-1/（ng/mL）3.40±1.48 3.41±1.58 3.80±1.73 2.82±1.271）2）VEGF/（pg/mL）61.45±31.88 61.95±34.52 65.79±32.02 48.51±22.641）2）

3.6 安全性評價 2 組在治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，治療30、90 d 后評估安全性指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。觀察組中有1 例出現(xiàn)胃脹，予保護胃黏膜對癥處理后癥狀緩解；有2 例出現(xiàn)腹瀉，無腹痛，囑患者將服藥時間改為餐后2 h，未予停藥，后續(xù)治療中未再出現(xiàn)。

4 討 論

DKD 主要病機為氣陰兩虛，是由消渴日久，正氣虧虛，陰津虧耗，損傷正氣及腎陰所致［11］。呂仁和教授認(rèn)為氣陰兩虛，痰熱郁瘀，病理產(chǎn)物“痰、瘀”郁結(jié)于腎絡(luò)是DKD 早期的病機，治療上多以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀為主［12］。益腎降糖飲方以制何首烏、玄參、生地黃為君藥以滋陰養(yǎng)血；臣藥太子參、黃芪、山藥以益氣養(yǎng)陰，肉蓯蓉補腎助陽以化生陰血；佐以僵蠶祛風(fēng)化痰，當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，蒼術(shù)健脾祛濕，馬齒莧、黃芩清熱解毒，鮮石橄欖養(yǎng)陰生津。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功［13］。前期研究證明：益腎降糖飲可通過降低同型半胱氨酸水平來抑制血管平滑肌細胞增生和減少血小板聚集，保護血管內(nèi)皮細胞，從而保護DKD 患者腎功能［14］。

本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率明顯高于對照組，2 組治療后FPG、2 hPG、HbA1c、UACR、TC、TG、LDL-C 均較治療前明顯降低，且觀察組降低程度更為明顯，提示益腎降糖飲聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法能改善DKD 患者糖脂代謝紊亂和腎功能。

血管內(nèi)皮功能狀態(tài)與DKD發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，VEGF、ET-1、NO 等細胞因子水平反映血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，是目前血管內(nèi)皮功能檢測的常用指標(biāo)［15］。VEGF 調(diào)控血管內(nèi)皮細胞功能，是最有效的血管生成調(diào)節(jié)因子［16］。VEGF 可促進糖尿病小鼠血管內(nèi)皮損傷并加速腎小球病變［17］。此外，DKD 患者血清VEGF 水平監(jiān)測有助于疾病的早期診斷［18］。ET-1是從內(nèi)皮細胞中分離出來的一種長效血管收縮肽。在腎臟疾病中，內(nèi)皮素系統(tǒng)的激活會促進內(nèi)皮細胞線粒體應(yīng)激，導(dǎo)致足細胞的骨架破壞從而加重腎臟疾病的發(fā)生與發(fā)展［19］。NO 是內(nèi)皮細胞釋放的血管舒張因子，血糖升高使得NO 生物利用率急劇降低，導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損［20］。DKD 進展使得NO 的合成與釋放減少，誘導(dǎo)ET-1、VEGF 因子的釋放增加，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，進而誘導(dǎo)平滑肌細胞增生和腎小球系膜細胞增多，最終導(dǎo)致蛋白尿生成增多［21］。本研究結(jié)果顯示：與對照組比較，觀察組治療后VEGF、ET-1 水平明顯降低，NO 水平明顯升高，提示益腎降糖飲聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法可以促進NO 的合成和釋放，抑制ET-1、VEGF 表達，從而改善血管內(nèi)皮功能，減少蛋白尿的形成，延緩DKD 的發(fā)展。

綜上所述，益腎降糖飲聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法可改善氣陰兩虛型DKD Ⅲ期患者糖脂代謝及腎功能，改善血管內(nèi)皮功能，從而發(fā)揮腎臟保護作用。