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    超聲造影檢測頸動脈斑塊新生血管分級預(yù)測缺血性腦卒中再發(fā)風(fēng)險

    2024-01-03 07:42:28梅將軍張夏靜胡利華通信作者
    關(guān)鍵詞:發(fā)組易損頸動脈

    梅將軍,張夏靜,馬 瑛,胡利華,宋 燁(通信作者)

    (上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 上海 201318)

    近年來,缺血性腦卒中已成為最常見的心腦血管疾病之一,據(jù)報道其再發(fā)率為32%[1],且腦卒中再發(fā)患者的致殘率與致死率高于初發(fā)腦卒中。頸動脈斑塊的某些特征包括斑塊內(nèi)出血、富含脂質(zhì)的壞死核和表面破裂與斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān),且被認(rèn)為是缺血性卒中發(fā)生的主要原因之一[2]。常規(guī)超聲可以根據(jù)斑塊的大小、形態(tài)和回聲來判斷斑塊的穩(wěn)定性,但常規(guī)超聲無法觀測到斑塊內(nèi)血供情況,無法對其進行危險分級。超聲造影(contrastenhanced ultrasound,CEUS)可顯示頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管,快速有效評估斑塊的穩(wěn)定性,并獲得了病理學(xué)證據(jù)的支持[3]。先前的研究CEUS檢測到的新生血管與既往心血管疾病史之間也有關(guān)聯(lián)[4]。然而,關(guān)于CEUS檢測到的新生血管是否與反復(fù)發(fā)生的心腦血管事件相關(guān)的研究還較少[5]。因此,本研究針對缺血性卒中和頸動脈粥樣硬化的患者,應(yīng)用CEUS評估頸動脈斑塊內(nèi)新生血管與腦卒中再發(fā)風(fēng)險的相關(guān)性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2021年3月—2022年2月在上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院就診的初次缺血性腦卒中患者83例,其中男性53例,女性30例,年齡54~82歲,平均年齡(69.00±5.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①CT或MRI診斷為初次缺血性腦卒中;②雙側(cè)頸動脈斑塊數(shù)量≥1。排除標(biāo)準(zhǔn):①心源性栓塞及出血性腦卒中;②嚴(yán)重感染、心肺及肝腎功能不全、呼吸衰竭的患者;③生存預(yù)期時間<1年。本研究通過了本院倫理委員會的審核(2021-C-006),所有患者與家屬均簽署知情同意書。

    收集患者基本臨床信息,包括性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史等;實驗室檢查指標(biāo):血糖、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、尿酸(uric acid, UA)、金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)、同型半胱氨酸(Homocysteine Hcy)等。

    1.2 方法

    1.2.1 頸動脈常規(guī)超聲檢查 使用Philips EPIQ5超聲診斷儀,頻率(4~8)MHz的高頻探頭行頸動脈常規(guī)超聲?;颊呷⊙雠P位并略向?qū)?cè)傾斜,多切面掃查,目標(biāo)斑塊為:最大低回聲或混合回聲斑塊。

    1.2.2 頸動脈超聲造影檢查 在造影模式下,經(jīng)肘靜脈團注1.2 mL聲諾維造影劑(SonoVue)混懸液,再迅速注射5.0 mL 0.9%氯化鈉溶液,啟動計時器并觀察2 min保存。斑塊內(nèi)新生血管表現(xiàn)為斑塊周邊及內(nèi)部移動的高回聲氣泡。

    根據(jù)斑塊內(nèi)增強情況進行分級[6]:Ⅰ級,斑塊內(nèi)無增強;Ⅱ級,斑塊外膜或內(nèi)部出現(xiàn)少量移動的點狀增強回聲;Ⅲ級,斑塊外膜與內(nèi)部均出現(xiàn)移動的散在點狀及線樣增強;Ⅳ級,斑塊內(nèi)出現(xiàn)彌漫性增強。其中Ⅰ、Ⅱ級為穩(wěn)定斑塊,Ⅲ、Ⅳ級為易損斑塊。

    1.3 缺血性腦卒中再發(fā)的評估

    本研究隨訪時間為18個月,利用門診復(fù)查以及電話隨訪等方式對缺血性腦卒中初發(fā)患者進行隨訪跟蹤,研究終點為經(jīng)CT或MRI診斷為顱內(nèi)新發(fā)缺血性腦卒中的入選者,并記錄復(fù)發(fā)時間。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)(n)表示,應(yīng)用χ2檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。血清標(biāo)志物水平與斑塊內(nèi)新生血管相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析,缺血性腦卒中再發(fā)危險因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。

    2 結(jié)果

    2.1 缺血性腦卒中再發(fā)組與未再發(fā)組臨床數(shù)據(jù)比較

    隨訪期內(nèi)缺血性腦卒中再發(fā)患者共(再發(fā)組)29例,未再發(fā)缺血性腦卒中患者共(未再發(fā)組)54例。再發(fā)缺血性腦卒中組血清LDL-C、UA、MMP-9表達(dá)水平較初發(fā)缺血性腦卒中組高(P<0.01),見表1。

    表1 缺血性腦卒中再發(fā)組與未再發(fā)組一般臨床資料比較

    2.2 缺血性腦卒中再發(fā)組和未再發(fā)組頸動脈斑塊新生血管分級比較

    再發(fā)組中共選擇44個斑塊(其中同一患者雙側(cè)再發(fā)者8例),未再發(fā)組中選擇99個斑塊。CEUS造影后顯示82%(117/143)的斑塊內(nèi)有新生血管,未再發(fā)組患者斑塊分級主要為Ⅰ級和Ⅱ級,而再發(fā)組斑塊新生血管分級主要為Ⅲ級、Ⅳ級,兩組的斑塊新生血管分級有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 34.088,P<0.001),見表2。圖1為潰瘍斑塊,圖2為易損斑塊。

    圖1 Ⅳ級:斑塊纖維帽破裂,潰瘍形成

    表2 再發(fā)組和未再發(fā)組頸動脈斑塊新生血管分級比較 單位:個

    2.3 血清標(biāo)志物與頸動脈斑塊CEUS分級的相關(guān)性

    LDL-C、UA、MMP-9水平與頸動脈斑塊CEUS分級的相關(guān)性經(jīng)Spearman相關(guān)分析,LDL-C、UA、MMP-9水平與頸動脈斑塊新生血管分級呈正相關(guān)(r1= 0.623,P= 0.003,r2= 0.705,P= 0.002,r3= 0.685,P= 0.003)。

    2.4 危險因素與缺血性腦卒中再發(fā)的相關(guān)分析

    為排除其他因素的干擾,將上述各危險因素中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多因素Logistic回歸分析,以18個月內(nèi)缺血性腦卒中有無再發(fā)為因變量,糖尿病史、冠心病史、血清LDL-C、UA、MMP-9表達(dá)水平及易損斑塊定為自變量,結(jié)果顯示易損斑塊與缺血性腦卒中的再發(fā)密切相關(guān),是導(dǎo)致缺血性腦卒中再發(fā)的獨立危險因素,見表3。

    表3 缺血性腦卒中再發(fā)相關(guān)危險因素的二元Logistic回歸

    3 討論

    CEUS評估斑塊內(nèi)新生血管生成已成為斑塊易損性無創(chuàng)性評估的重要指標(biāo),這些新生血管的長期存在可能導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血、潰瘍形成,從而增加了缺血性腦卒中再發(fā)的風(fēng)險[7-8]。因此,準(zhǔn)確識別易損斑塊并及時干預(yù)可能是預(yù)防缺血性腦卒中再發(fā)的關(guān)鍵。

    本研究表明,CEUS檢測斑塊內(nèi)新生血管是卒中復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子,且具有很高的敏感性。Varetto等[9]對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后斑塊標(biāo)本和頸動脈斑塊CEUS增強程度進行了比較,發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)微血管密度與CEUS增強程度有良好的相關(guān)性。此外,CEUS能清晰顯示斑塊內(nèi)液化區(qū),有助于發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)出血等情況。本研究中82%(117/143)的斑塊內(nèi)有新生血管,再發(fā)組斑塊新生血管分級主要為Ⅲ級、Ⅳ級,而未再發(fā)組患者新生血管分級主要為Ⅰ級和Ⅱ級,兩組間斑塊新生血管分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),這表明頸動脈新生血管分級與缺血性腦卒中再發(fā)關(guān)系密切。其中,6例頸動脈斑塊存在出血、破裂及血栓形成的患者1年內(nèi)缺血性腦卒中反復(fù)發(fā)作。國內(nèi)外幾項研究也提示斑塊破裂伴出血、血栓形成、潰瘍斑塊等是預(yù)測缺血性腦卒中再發(fā)的有效指標(biāo)之一[10-11]。本文還應(yīng)用Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),UA、LDL-C、MMP-9水平與頸動脈斑塊新生血管分級呈正相關(guān),即新生血管的形成與斑塊炎癥密切相關(guān)。Marnane等[12]用PET技術(shù)發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊炎癥是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素,斑塊內(nèi)持續(xù)的炎癥導(dǎo)致新生血管生成是頸動脈斑塊易損性的關(guān)鍵。

    本研究通過多元Logistic回歸分析顯示,血清LDL-C、易損斑塊與缺血性腦卒中的再發(fā)密切相關(guān),是導(dǎo)致缺血性腦卒中再發(fā)的危險因素。因此,CEUS評估斑塊穩(wěn)定性可作為缺血性卒中的預(yù)測指標(biāo)之一,對于Ⅲ、Ⅳ級易損斑塊的缺血性腦卒中患者,應(yīng)及時給予有效的二級預(yù)防治療。目前國內(nèi)外關(guān)于頸動脈斑塊新生血管分級、炎癥因子與缺血性腦卒中再發(fā)關(guān)系的相關(guān)研究仍較少,因此本研究結(jié)論仍需在進一步的大規(guī)模人群研究中進行驗證。

    本研究的局限性為:①本研究僅對頸動脈的最大斑塊進行研究,因此有可能遺漏導(dǎo)致缺血性腦卒中的斑塊;②本研究存在樣本量相對較小、隨訪有限等局限性,如果延長隨訪時間,缺血性腦卒中再發(fā)事件發(fā)生率可能會更高;③本研究中對頸動脈斑塊的評估是基于半定量的分級系統(tǒng),而不是準(zhǔn)確地定量測量。

    綜上所述,血清LDL-C、UA、MMP-9水平與頸動脈斑塊新生血管分級呈正相關(guān),CEUS可以成為評估不穩(wěn)定斑塊的有用工具,Ⅲ、Ⅳ級頸動脈易損斑塊是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素,對臨床防治有一定的指導(dǎo)意義。

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