“現(xiàn)象級網(wǎng)紅險”惠民保如何破解可持續(xù)難題

羅曼瑜

11月15日，2024年度“廣州惠民保”正式上線。作為廣州新老市民專屬的補充醫(yī)療保障，“廣州惠民保”從2019年12月首次上線至今，累計參保人次已超190萬，累計賠付6086筆。

作為一款具有普惠性質(zhì)的補充醫(yī)療保險，在經(jīng)歷三年多的高速發(fā)展后，惠民保目前已在全國鋪開。有數(shù)據(jù)顯示，截至2022年底，全國累計上線408款惠民保產(chǎn)品，覆蓋29個省、直轄市范圍內(nèi)共計150個城市，累計覆蓋2.8億人次，累計保費收入約307億元。

在惠民保成為現(xiàn)象級網(wǎng)紅產(chǎn)品背后，如何可持續(xù)發(fā)展引人深思。有業(yè)內(nèi)人士指出，各地惠民保在大受市場認可的同時，也出現(xiàn)了參保率不足、易引發(fā)逆選擇、續(xù)保率降低等一系列問題?！?023年及以后，惠民保面臨的核心問題不再是如何推廣更多地區(qū)，而是如何更好地可持續(xù)發(fā)展?！?h3>現(xiàn)象級網(wǎng)紅產(chǎn)品累計覆蓋2.8億人次

從2015年深圳試水重特大疾病補充醫(yī)療保險制度，到此后南京、佛山、珠海等個別地區(qū)零零星星探索普惠型商業(yè)健康險，惠民保逐漸進入大眾視野。

2020年，惠民保在全國范圍內(nèi)快速鋪開。數(shù)據(jù)顯示，2020年全年共有23個省份82個地區(qū)179個地市推出惠民保項目，累計超過4000萬人參保，保費收入超過了50億元。2020年也因此被稱為了“惠民保元年”。

2021年5月，原中國銀保監(jiān)會下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，惠民保從而被正式定名為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險。

2022年，惠民保進一步擴大覆蓋面，從一、二線城市向三、四線城市拓展，多地惠民保也進入了全面續(xù)保階段。據(jù)中再壽險最新發(fā)布的報告，截至去年底，全國累計上線408款惠民保產(chǎn)品，覆蓋29個省、直轄市范圍內(nèi)共計150個城市，累計覆蓋2.8億人次，累計保費收入約307億元。

今年以來，惠民保覆蓋范圍繼續(xù)擴張。就在10月8日，阿克蘇全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險“惠民?！闭絾樱@也是新疆地區(qū)第一款惠民保項目。

可以看到，自2020年興起，近幾年惠民?？焖侔l(fā)展，成為網(wǎng)紅現(xiàn)象級保險產(chǎn)品，并在國內(nèi)多地開花，以星火燎原之勢覆蓋全國百余個城市。“旺盛的需求，政府和監(jiān)管的支持，加之行業(yè)龍頭企業(yè)以一定的責(zé)任擔(dān)當(dāng)和勇氣積極參與，共同促成了惠民保這種普惠型商業(yè)健康險這幾年出現(xiàn)較快增長?！闭劦交菝癖！俺鋈Α钡脑?，西南財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院保險與精算系教授、博士生導(dǎo)師陳滔認為。

陳滔指出，雖然目前我國實行了城鄉(xiāng)居民大病保險和大病醫(yī)療互助補充保險政策，但總體來說，高額醫(yī)療費用的保障仍然不夠充分。在基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋后，未來趨勢更多在于著力控制醫(yī)療服務(wù)成本、保證醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)上，保障程度和范圍上可能難再有明顯增加，那么接下來重點要解決的就是高額醫(yī)療費用保障不夠充分的問題。

“旺盛的需求，政府和監(jiān)管的支持，加之行業(yè)龍頭企業(yè)以一定的責(zé)任擔(dān)當(dāng)和勇氣積極參與，共同促成了惠民保這種普惠型商業(yè)健康險這幾年出現(xiàn)較快增長。”

惠民保高速發(fā)展背后可持續(xù)發(fā)展成難題

作為基本醫(yī)保的有效補充，惠民保以獨特的產(chǎn)品設(shè)計和運作模式，為降低不同年齡、不同階層的參保人群醫(yī)療支出負擔(dān)開辟了一條可行之路。但同時，作為現(xiàn)象級保險產(chǎn)品，惠民保在發(fā)展過程中如何破解可持續(xù)難題仍是行業(yè)關(guān)注的焦點。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心也在今年發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告》中提出，各地惠民保在運營的過程中出現(xiàn)了參保率不足、易引發(fā)逆選擇、賠付率偏低或過高和參保人獲得感不足等一系列問題?？偟膩砜?，盡管惠民保項目作為短期健康保險其保險期限均為一年，但在多期運營后可能受到“死亡螺旋”效應(yīng)的影響，產(chǎn)品總保費覆蓋整體賠付支出的難度將進一步提高，運營主體在維護參保人群受益率、待遇公平性和運營可持續(xù)性等方面的挑戰(zhàn)不容忽視。

從參保情況來看，全國惠民?？倕⒈Ｈ舜蔚脑鏊僦饾u趨緩，在2020年，全國惠民保累計超4000萬人參保，2021年參保人次達到了10117萬，同比增長近150%；而2022年的參保人數(shù)約為15800萬，同比增長速度下降到56%。

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在地市級惠民保項目中，2022年平均參保率為15.3%，與2021年的平均參保率15.2%基本持平。不過，中再壽險發(fā)布的報告指出，雖然總參保人數(shù)續(xù)年穩(wěn)定，但每年仍有20%～30%的人群退出。例如茂名市的“茂名市民?！笔灼趨⒈Ｈ藬?shù)達到了100萬，但在第二期下降到了80萬左右；青島“琴島e?！庇捎谄鋮⒈Ｈ藬?shù)為前一年同期的76.3%，而宣布延長20天投保期等。

“需要注意的是，惠民保是自愿型的保險，逆向選擇很明顯。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示，參保人群最大的特點就是年齡結(jié)構(gòu)偏大，調(diào)研顯示有23.2%的參保人認為自身的身體健康狀況一般或較差，如何吸引更多人參加這個保險，讓年輕人也能夠來參加這個保險，是惠民保面臨的挑戰(zhàn)之一。

對于保險公司而言，經(jīng)營惠民保并非一門賺錢的“好生意”，可能還會存在較大的承保壓力。

2022年1月，原銀保監(jiān)會下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議報告的通知》提出，近年來城市定制型醫(yī)療保險項目在各地快速發(fā)展，但該類業(yè)務(wù)由于不進行核保、統(tǒng)一費率、產(chǎn)品大都為短期險可能因為參保人逆選擇導(dǎo)致項目不可持續(xù)，同時部分地方政府部門還設(shè)置業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，保險公司很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心在其報告中指出，在賠付率方面，盡管各地惠民保受到了當(dāng)?shù)卣块T不同力度的支持，但總的來說項目仍然主要由商保公司遵循市場規(guī)律進行運營。在較低保費和較高保額已經(jīng)成為惠民保類產(chǎn)品“固有屬性”的情況下，經(jīng)營主體一般只能通過提高產(chǎn)品的賠付門檻進而降低實際保障覆蓋面，來保證經(jīng)營的可持續(xù)性?！熬彤?dāng)前產(chǎn)品實際保障的覆蓋面和增值服務(wù)的實用性而言，絕大多數(shù)惠民保參保人的獲得感和體驗感仍存在較大提升空間?！?/p>

全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔教授此前在接受媒體采訪時表示，惠民保尚處于早期的探索和經(jīng)驗積累階段。目前，惠民保無論是商業(yè)模式、產(chǎn)品設(shè)計，還是風(fēng)控杠桿、服務(wù)水平，呈現(xiàn)出較大的地區(qū)差異性，未來的量產(chǎn)模式和經(jīng)營形態(tài)依然存在不確定性。

業(yè)內(nèi)專家：降低免賠額、升級增值服務(wù)或成未來發(fā)展方向

平安健康險總部政府業(yè)務(wù)部總經(jīng)理崔少婷在接受南都灣財社記者采訪時表示，作為“廣州惠民?！钡某斜７?，新版“廣州惠民保”在繼續(xù)優(yōu)化基本保險責(zé)任的同時，也對服務(wù)進行了升級，進一步從“疾病保障”向“健康保障”發(fā)展。該公司擬通過優(yōu)質(zhì)的增值服務(wù)提升參保人的感知度，同時吸引更多的健康體加入其中。

為了提高群眾的獲得感，不少惠民保產(chǎn)品在設(shè)計之初還對結(jié)余資金使用進行了明確限定，通過讓渡利潤空間提升保障能力。例如，據(jù)《安陽市全民健康補充醫(yī)療保險實施方案》，“安陽惠民?！被I集資金除按規(guī)定用于服務(wù)費用外，確保不低于90%用于參保人員待遇賠付?；诖?，2023年“安陽惠民保”宣布將根據(jù)資金結(jié)余情況，對2022年參保人員回溯報銷，通過降低起付線擴大受益人群。

對于惠民保在供給和服務(wù)方面的優(yōu)化方向，孫潔給出了四點建議。一是督促引導(dǎo)保險公司不斷提升精算技術(shù)、風(fēng)險管理能力，加大信息系統(tǒng)和客戶服務(wù)方面的投入，實現(xiàn)專業(yè)能力和項目經(jīng)營效果的雙提升；二是完善市場準入標準，對參與主體進一步明確能力要求，鼓勵多家公司組成共保體或進行再保險分攤，降低項目運營風(fēng)險；三是加大與健康管理服務(wù)的融合供給，實現(xiàn)“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變；四是督促承保公司根據(jù)項目參保人數(shù)配置客服團隊，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)簡化保單保全、理賠流程，做到應(yīng)賠盡賠、應(yīng)賠快賠。

在湖南大學(xué)風(fēng)險管理與保險精算研究所所長張琳看來，政府部門應(yīng)該更深入地參與“惠民?！碑a(chǎn)品?！耙驗椤菝癖ｓw現(xiàn)了社會治理功能，它的存在是為了減輕醫(yī)保壓力，包括民眾自付部分和大病醫(yī)療費用的壓力。此外，要給予‘惠民保一定的市場空間，讓市場更有效地去進行運作和調(diào)節(jié)。理清政府跟市場的邊界，會更有利于‘惠民保的發(fā)展。”張琳表示。