重癥肺炎機械通氣患者氣道分級管理結(jié)合早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉的應(yīng)用效果

倪萬菲,張然,張茹

(江蘇省人民醫(yī)院河西分院婦幼重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210036)

肺炎患者根據(jù)病情嚴重程度可分為輕癥、重癥,其中輕癥肺炎的發(fā)生主要累及機體呼吸系統(tǒng),而重癥患者除常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,往往還伴有呼吸衰竭等,是導(dǎo)致人類死亡的嚴重感染性疾病之一[1]。機械通氣在重癥肺炎氣道通暢維持,防止機體缺氧,減少二氧化碳蓄積中可發(fā)揮重要作用,為臨床重癥肺炎治療提供條件[2]。但重癥肺炎機械通氣治療過程中易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥,加重病情,影響患者預(yù)后[3]。肺部物理干預(yù)多通過叩背、體位引流、吸痰等方式防止氣道堵塞,但因患者個體差異,常規(guī)干預(yù)方法未針對患者具體情況予以處理,可能加重患者應(yīng)激反應(yīng)。氣道分級管理基于評估分級結(jié)果實施差異化干預(yù),精準實施以強化干預(yù)效果?？祻?fù)訓(xùn)練實施是提升重癥肺炎患者肺功能、改善其預(yù)后的重要策略。早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉干預(yù)下,醫(yī)護人員通過患者病情評定,明確患者不同階段的康復(fù)計劃,給予針對性干預(yù),進階式落實呼吸肌訓(xùn)練、運動鍛煉等康復(fù)策略,貫徹安全護理原則[4]。本研究旨在探討重癥肺炎機械通氣患者氣道分級管理結(jié)合早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2022年3月江蘇省人民醫(yī)院河西分院收治的110例重癥肺炎行機械通氣的患者為研究對象,按照護理方式不同分為觀察組與對照組,每組各55例。觀察組中,男性31例,女性24例;年齡(71.54±4.29)歲;合并疾病:高血壓18例,糖尿病10例,慢性阻塞性肺疾病7例,冠心病7例。對照組中,男性29例,女性26例;年齡(72.05±4.12)歲;合并疾病:高血壓17例,糖尿病9例,慢性阻塞性肺疾病9例,冠心病6例。本研究經(jīng)院倫理委員審核批準,患者及家屬知情同意,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準:(1)符合美國感染病學(xué)會或美國胸科學(xué)會重癥肺炎診斷[5];(2)進行機械通氣,無胸部物理治療禁忌;(3)年齡≥18歲;(4)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬同意。排除標準:(1)合并嚴重全身性病變急性期、肺結(jié)核等;(2)合并其他感染性疾病;(3)合并惡性腫瘤;(4)因心功能不全、胸骨或肋骨骨折等無法接受胸部物理治療;(5)合并嚴重器官功能衰竭;(6)入院前無自主活動能力或存在肢體功能障礙;(7)合并影響肌力水平的神經(jīng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 護理干預(yù) 對照組給予氣道分級管理結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:(1)患者接受機械通氣后進行氣道分級評估,內(nèi)容包括痰液量、痰液黏稠度、咳嗽反射,總分1～15分,其中A級為11～15 分,B級為7～10分,C級為4～6分,D級為1～3分。痰液量參照24 h痰量評估,一次吸凈計1分;二次吸凈計3分;三次吸凈計4分。痰液黏稠度包括Ⅰ度計0分,痰液稀薄,如泡沫或米湯樣,吸痰完成后,連接管中痰液無滯留;Ⅱ度計2分,痰液稀,狀如米糊,吸痰完成后連接管少量痰液殘留,易清洗;Ⅲ度計3分,痰液黃色且呈濃稠狀態(tài),外觀黏稠,吸痰后大量滯留,不易沖洗?？人苑瓷浒人詴r氣流聲明顯計0分;咳嗽時氣流聲較低計4分;咳嗽動作弱計6分;無咳嗽計8分。以上述評估結(jié)果為基礎(chǔ)予以不同的胸部物理治療進行分級干預(yù),以A級為最高級,物理治療頻次為1次/2 h;B級者翻身頻次為1次/2 h,其余物理治療頻次為1次/4 h;C級者翻身頻次為1次/4 h,其余物理治療頻次為1次/6 h;D級者翻身頻次為1次/4 h,其余物理治療頻次為1次/8 h。每24 h復(fù)評1次,以復(fù)評結(jié)果動態(tài)調(diào)整胸部物理治療頻次。(2)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:患者疾病與癥狀控制后,接受主動或被動四肢關(guān)節(jié)活動治療,包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等,30 min/d。觀察組給予氣道分級管理結(jié)合早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉,氣道分級管理同對照組。早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉,包括①成立康復(fù)訓(xùn)練管理小組,小組成員包括ICU 醫(yī)師、護理人員以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師,由ICU醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負責(zé)康復(fù)訓(xùn)練方案制定,護理人員負責(zé)具體實施;②量化評估策略為患者入住ICU后24 h,通過ICU患者意識模糊評估法和功能獨立性評分(Functional Independence Measure,FIM)評估,將患者分為1級(FIM評分結(jié)果≤18分,意識障礙)、2級(FIM評分結(jié)果19～53分,意識清楚狀態(tài))、3級(FIM評分結(jié)果54～71分,意識清楚狀態(tài))和4級(FIM評分結(jié)果 72～100分,意識清楚狀態(tài))。(3)分階段康復(fù)訓(xùn)練:1次/d復(fù)評,以復(fù)評結(jié)果動態(tài)調(diào)整干預(yù)措施,1級患者處于意識障礙狀態(tài),幫助其進行四肢被動活動,上肢包括肩、腕關(guān)節(jié)、手指的屈伸與旋轉(zhuǎn)等,6個/組,3組/次,3次/d;下肢包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等的屈伸和翻轉(zhuǎn)等,6個/組,3組/次,3次/d。2級患者意識清楚,首先進行四肢關(guān)節(jié)伸、曲、展、收等的被動活動,隨后在護理人員幫助下進行主動活動,初始每個方向3次,逐步提高至 6次。3級患者意識清楚,四肢功能逐步恢復(fù),指導(dǎo)患者開展床邊坐位、椅位訓(xùn)練,協(xié)助患者沿床沿坐立,雙手環(huán)胸,雙肘撐于臺面,雙臂上舉至極限,10～20 s后復(fù)原;或協(xié)助患者坐于椅子上,雙腿下垂,鼓勵抬起雙腿停留10～20 s,復(fù)原,2次/d。4級患者病情趨于穩(wěn)定狀態(tài),在3級訓(xùn)練方法下,指導(dǎo)站立訓(xùn)練,40 min/次,2次/d,協(xié)助患者開展原地踏步訓(xùn)練。

1.2.2 早期康復(fù)訓(xùn)練終止標準 (1)收縮壓水平<90 mmHg或>200 mmHg,平均動脈壓水平<50 mmHg,需予以抗心律失常藥物,存在活動性出血,急性心肌梗死等;(2)神經(jīng)功能惡化;(3)吸入氧濃度>60%,呼吸頻率>35次/min,呼氣末正壓>10 cmH2O,需予以壓力控制通氣或神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用。兩組患者均干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標

(1)機械通氣時間、肺部感染控制時間、入住ICU時間、住院時間。(2)病情改善情況:干預(yù)前、干預(yù)后7、14 d采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[6]與臨床肺部感染(CPIS)評分[7]評估。APACHE Ⅱ評分理論最高分71分,得分越高代表患者病情越嚴重;CPIS評分用于肺部感染程度評估,最高評分為12分,評分降低代表病情緩解。(3)肺功能:干預(yù)前、干預(yù)后7、14 d檢測1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、呼吸峰流量(PEF)水平。(4)握力與肌力水平:干預(yù)前、干預(yù)后7、14 d采用握力器測量握力,每手測量2次取均值;采用醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)肌力分級評分評估肌力情況[8],總分 0～60 分,<48分代表ICU獲得性衰弱的發(fā)生。(5)不良事件發(fā)生情況:包括肺不張、下肢靜脈血栓、膈肌廢用萎縮、呼吸機相關(guān)性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機械通氣、肺部感染控制、入住ICU及住院時間比較

觀察組患者機械通氣、肺部感染控制、入住ICU及住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者機械通氣、肺部感染控制、入住ICU及住院時間比較

2.2 兩組患者疾病改善情況比較

干預(yù)前,兩組患者APACHE Ⅱ評分、CPIS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后7、14 d,兩組患者APACHE Ⅱ評分、CPIS 評分均降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疾病改善情況比較分)

2.3 兩組患者肺功能比較

干預(yù)前,兩組患者FEV1、FEV1/FVC、PEF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后7、14 d,兩組患者FEV1、FEV1/FVC、PEF水平升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能比較

2.4 兩組患者握力及肌力水平比較

干預(yù)前,兩組患者握力值及MRC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后7、14 d,兩組患者握力值及MRC評分均增加(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者握力及肌力水平比較

2.5 兩組患者不良事件發(fā)發(fā)生情況比較

觀察組患者不良事件總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.153,P=0.023)。見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

重癥肺炎屬ICU常見疾病類型,患者多伴意識障礙、生命體征改變、多臟器受損等,病情變化迅速,治療難度較大,死亡率高,目前已成為呼吸內(nèi)科、ICU重癥醫(yī)學(xué)重點研究方向之一[9]。人工氣道建立、有創(chuàng)呼吸機治療可改善重癥肺炎患者通氣障礙,但機械通氣過程中患者需臥床,易誘發(fā)肺不張、誤吸、肺炎、肌肉萎縮無力等問題。

重癥肺炎患者分泌大量黏稠痰液,順利排出難度較大。既往臨床上重癥肺炎患者胸部物理干預(yù)操作具有廣泛適應(yīng)性,忽視個體需求,效果不夠理想。氣道分級管理強調(diào)依照患者病情實施不同的干預(yù)策略,促進患者康復(fù)。既往研究[10]顯示,完全臥床狀態(tài)下,患者骨骼肌強度按照1%～1.5%速度下降,肌肉質(zhì)量下降,運動能力降低;同時外界輔助呼吸手段在一定程度上影響了機體肺功能?，F(xiàn)代化康復(fù)醫(yī)學(xué)推薦臨床護理與康復(fù)理念的結(jié)合,注重患者早期康復(fù)訓(xùn)練介入。早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉以綜合多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練模式,將康復(fù)訓(xùn)練通過量化評估后分階段開展,促進ICU重癥肺炎患者康復(fù)。本研究將氣道分級管理、早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉聯(lián)合應(yīng)用于臨床重癥肺炎患者中,取得了良好的效果。

繆艷翎等[11]對機械通氣患者應(yīng)用早期被動主動康復(fù)訓(xùn)練,提高了脫機成功率。劉鋼等[12]研究也顯示,早期階段性康復(fù)護理可顯著縮短ICU患者機械通氣時間。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者機械通氣、肺部感染控制、入住ICU及住院時間短于對照組(P<0.05),與上述研究結(jié)果一致。觀察組患者實施氣道分級管理結(jié)合早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉,其中氣道分級管理在保證治療效果的同時,預(yù)防物理治療副作用,促進患者康復(fù)。進一步通過早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉,以專業(yè)化、個體化、規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練貼合患者實際需求,從而有效改善患者通氣功能,加快患者康復(fù)進程。重癥肺炎患者肺通氣水平下降,再加上呼吸道黏液量增加,引發(fā)平滑肌痙攣,致使氣道狹窄,使通氣阻力進一步增加,肺功能下降[13]。干預(yù)后觀察組患者肺功能改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05),可能是因為氣道分級管理以液量、痰液黏稠度、咳嗽反射為依據(jù)進行量化評估,依據(jù)評估結(jié)果進行差異化干預(yù),保障患者得到有效治療的同時,使患者得到合理的休息,促進肺功能改善。而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉,主被動肢體訓(xùn)練時,在大腦皮質(zhì)呼吸中樞調(diào)控下,患者胸廓擴張與回縮增加,胸膜腔內(nèi)壓改變幅度增加,提升胸廓功能,增加肺通氣量;同時呼吸道擴張減輕了氣道阻力,有機整合被動、主動活動,最大程度促進肺泡復(fù)張,清除痰液,鍛煉呼吸肌群,緩解呼吸困難癥狀,改善肺功能[14]。

長時間制動和臥床可導(dǎo)致機體肌萎縮與功能失調(diào)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患者握力和肌力水平改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05),與劉衛(wèi)庭等[15]研究結(jié)論一致。早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉遵循漸進式生理規(guī)律,依照患者意識狀態(tài)和病情狀態(tài)制定,確保康復(fù)訓(xùn)練功效的同時保障患者安全,改變機體血液流變學(xué),促進新陳代謝,增加肢體、關(guān)節(jié)活動量,刺激肌肉群,恢復(fù)運動功能,防止肌肉功能障礙,改善疾病預(yù)后。觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),可能是因為早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉,肢體主被動鍛煉時,肌肉刺激減輕肌肉萎縮,促進血液循環(huán),降低下肢靜脈血栓風(fēng)險;被動、主動活動整合,最大程度促進肺泡復(fù)張,保持肺泡換氣,利于痰液清除和肺內(nèi)分泌物引流,加強呼吸肌群鍛煉,降低呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險。

綜上,在重癥肺炎機械通氣患者中,氣道分級管理結(jié)合早期分階段計劃性康復(fù)鍛煉的實施可提高患者肺功能與,促進其握力與肌力的恢復(fù),加快康復(fù)進程,降低不良事件發(fā)生風(fēng)險,值得臨床推廣。