腦氧飽和度監(jiān)測聯(lián)合瑞馬唑侖麻醉對老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄及血清水平的影響

趙建華,李雙江,李梅,劉秀坤,張璐

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院麻醉科;2.秦皇島市海港醫(yī)院麻醉科;3.北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院手術(shù)室,河北 秦皇島 066000)

關(guān)節(jié)置換術(shù)是指使用外科技術(shù)將人工關(guān)節(jié)假體植入患者體內(nèi)代替患者病變關(guān)節(jié)的手術(shù)方式,其可糾正關(guān)節(jié)畸形,重建關(guān)節(jié)功能,緩解關(guān)節(jié)疼痛[1]。數(shù)據(jù)[2]顯示,骨科大手術(shù)患者術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)發(fā)生率較高,尤其是老年患者因身體機(jī)能下降,POD發(fā)生率可高達(dá)50%以上。術(shù)后譫妄是一種由多因素引起的急性可逆性腦綜合征,患者常表現(xiàn)為記憶力受損、意識障礙、定向障礙、睡眠-覺醒周期紊亂等[3]。POD往往發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),持續(xù)2～3 d,對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響,如影響患者術(shù)后恢復(fù)力,延長患者住院時間,增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。研究[5]表明,麻醉藥物使用是POD發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險因素,加強(qiáng)麻醉藥物管理可降低POD發(fā)生率。瑞馬唑侖為新型麻醉藥物,其起效快、消退快,對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小,被廣泛應(yīng)用于老年手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)中[6]。但如何嚴(yán)格把控麻醉藥物用量的同時保證麻醉效果是臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。腦氧飽和度(cerebral regional oxygen saturation,rSO2)是評估患者腦組織氧供需求平衡的無創(chuàng)監(jiān)測方法,可根據(jù)其數(shù)值變化精準(zhǔn)把控麻醉藥物用量,利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。但目前關(guān)于rSO2監(jiān)測聯(lián)合瑞馬唑侖麻醉對老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POD方面的報(bào)道較少。同時,腦損傷是一個漸進(jìn)的過程,中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)會隨著病情加重而呈現(xiàn)遞增趨勢,其是反映腦損傷預(yù)后的重要標(biāo)志物[8]。本研究旨在探討rSO2監(jiān)測聯(lián)合瑞馬唑侖麻醉對老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后POD及血清S100β蛋白的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月至2023年5月北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院收治的行關(guān)節(jié)置換術(shù)的112例老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)擇期行膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù),單側(cè)置換;(3)氣管插管全身麻醉下擬行手術(shù);(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅲ級;(5)認(rèn)知、理解力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)急診手術(shù);(3)術(shù)前合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦疾病;(4)術(shù)前存在呼吸功能不全,需氧療治療者;(5)長期服藥精神類藥物者;(6)有酗酒史、吸毒史者。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組各56例,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

患者入手術(shù)室后行常規(guī)心電監(jiān)測、建立靜脈通道。全麻后行氣管插管及頸靜脈穿刺,行有創(chuàng)血壓監(jiān)測及中心靜脈壓監(jiān)測。使用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測儀監(jiān)測患者意識狀態(tài)。麻醉操作使用7800麻醉系統(tǒng)。

對照組實(shí)施常規(guī)瑞瑪唑侖麻醉方案:麻醉誘導(dǎo)時給予注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),在1 min內(nèi)完成注射,待BIS≤60時,給予羅庫溴銨注射液,達(dá)氣管插管條件后完成氣管插管操作。若BIS>60,則使用瑞馬唑侖靜脈注射(0.05 mg/kg)補(bǔ)救,可重復(fù)3次,每次間隔1 min,若BIS仍>60,則給予丙泊酚給予補(bǔ)救直至BIS≤60,完成上述操作。麻醉維持,根據(jù)患者術(shù)中情況持續(xù)泵入丙泊酚+舒芬太尼。術(shù)中根據(jù)患者情況給予補(bǔ)液及血管活動藥物以維持生命體征平穩(wěn),血氧飽和度維持在98%～100%,呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg,BIS維持在40～60。術(shù)前15 min停止右美托咪定使用,手術(shù)結(jié)束即刻停止所有麻醉藥物。

觀察組實(shí)施rSO2監(jiān)測+瑞瑪唑侖麻醉方案:麻醉前用酒精棉球清潔患者額部皮膚,將rSO2監(jiān)測貼于患者左右眉弓上方,左右對稱,獲取實(shí)時rSO2數(shù)據(jù)。麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方案與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)POD發(fā)生情況比較:記錄患者術(shù)后7 d譫妄發(fā)生率,采用李娟等[9]編制的譫妄評分法中文修訂版(confusion assessment method-Chinese reversion,CAM-CR)診斷POD,并記錄譫妄發(fā)生時間及譫妄持續(xù)時間。CAM-CR包含11項(xiàng),評分≤19為無譫妄,20～22分表明可疑譫妄,>22分表明有譫妄。(2)兩組不同時間點(diǎn)生命體征監(jiān)測:記錄兩組術(shù)前(T0)、麻醉后5min(T1)、手術(shù)開始后3min(T2)、手術(shù)開始后30min(T3)及手術(shù)結(jié)束即刻(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)的變化。(3)兩組不同時間點(diǎn)S100β蛋白比較:分別于術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h采集患者靜脈血3 mL,經(jīng)3 000 r/min離心10 min(離心半徑22.5 cm)后取上層清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中S100β蛋白濃度。(4)兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較:記錄兩組瑞瑪唑侖用量、術(shù)后睜眼時間及麻醉后監(jiān)測治療室(Postanesthesia care unit,PACU)停留時間。(5)兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng)發(fā)生率比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組POD發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后7 d POD發(fā)生率低于對照組(P<0.05);觀察組POD發(fā)生時間晚于對照組,持續(xù)時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組POD發(fā)生情況比較

2.2 兩組不同時間點(diǎn)生命體征比較

與T0時比較,兩組T1～T4的MPA、HR及BIS均降低(P<0.05);與對照組相比,觀察組T1～T4時MAP更高(P<0.05);BIS更低(P<0.05)。兩組TI～T4時HR均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)生命體征比較

2.3 兩組不同時間點(diǎn)S100β蛋白水平比較

術(shù)前,兩組S100β蛋白水平差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h兩組S100β蛋白水平均高于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后S100β蛋白水平隨時間推移下降,且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點(diǎn)S100β蛋白水平比較

2.4 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

觀察組瑞瑪唑侖使用量少于對照組(P<0.05);觀察組睜眼時間及PACU停留時間短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.5 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)靜及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

老年患者因生理機(jī)能及腦功能減退,加上手術(shù)及麻醉應(yīng)激極易造成術(shù)后腦功能損傷,是POD高發(fā)人群。既往研究[10-11]顯示,老年、麻醉均是POD的獨(dú)立風(fēng)險因素。隨著我國人口老年化的發(fā)展,進(jìn)行關(guān)節(jié)置換及出現(xiàn)POD的老年患者逐漸增多,因此,如何有效預(yù)防和控制關(guān)節(jié)置換患者POD發(fā)生是臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

臨床已有大量文獻(xiàn)證實(shí)瑞馬唑侖麻醉降低POD發(fā)生率,王添偉等[12]發(fā)現(xiàn)不同劑量瑞馬唑侖均能預(yù)防并減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄癥狀,且低劑量亦安全有效;張君寶等[13]研究顯示,相較于丙泊酚組,瑞馬唑侖組腦血管介入患者POD發(fā)生率明顯更低;王安琪等[14]發(fā)現(xiàn),瑞馬唑侖可顯著降低腹腔鏡下肝臟部分切除術(shù)患者譫妄發(fā)生率,提高患者恢復(fù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示瑞馬唑侖可降低POD發(fā)生率。此與上述研究結(jié)果一致。但既往研究中沒有關(guān)注術(shù)中腦缺氧與POD的關(guān)系。rSO2是使用無創(chuàng)近紅外廣譜技術(shù),評估局部腦組組氧供情況,進(jìn)而間接反映大腦缺血缺氧的敏感性指標(biāo)。本研究在既往研究基礎(chǔ)上聯(lián)合rSO2監(jiān)測,根據(jù)術(shù)中患者實(shí)際情況精準(zhǔn)調(diào)控調(diào)整麻醉藥物使用,減少麻醉藥物使用量,進(jìn)而預(yù)防或減少POD發(fā)生,延緩POD發(fā)生時間,縮短POD持續(xù)時間。既往研究[15]亦顯示,rSO2監(jiān)測對骨科高齡患者POD具有較高預(yù)測價值,此與本研究結(jié)果一致。

MAP及HR是麻醉時評估患者各器官血供和心臟負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)[16]。BIS是監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度的有效指標(biāo),當(dāng)BIS≤60時是麻醉誘導(dǎo)成功可行氣管插管的標(biāo)志;在麻醉維持階段,BIS是監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)變化、評判鎮(zhèn)靜水平及麻醉深度的靈敏指標(biāo)[17]。本研究中,觀察組T1-4時MAP高于對照組,BIS低于對照組,兩組HR無顯著差異。由此表明,rSO2監(jiān)測聯(lián)合瑞馬唑侖麻醉可在保持患者生命體征平穩(wěn)情況下有效維持老年關(guān)節(jié)置換患者麻醉深度,確保麻醉效果。分析原因可能是,rSO2監(jiān)測可幫助醫(yī)師實(shí)時了解患者腦氧飽和度、MAP等生命體征情況,根據(jù)上述數(shù)值及時調(diào)整麻醉藥物使用量,在確保生命體征平穩(wěn)的前提下精準(zhǔn)控制麻醉藥使用量,保證麻醉效果。薛華燕等[18]研究顯示,rSO2-BIS多模式麻醉管理可減少老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者POD發(fā)生率,與本研究結(jié)果相似。

S100β蛋白是一種分布于腦膠質(zhì)細(xì)胞中的神經(jīng)組織蛋白,正常情況下,其血清含量很低,在腦細(xì)胞損傷時S100β蛋白透過血腦屏障致使血清中S100β蛋白濃度異常升高[19]。因此,S100β蛋白是腦損傷的早期標(biāo)志物,可用于輔助腦部神經(jīng)組疾病診斷及預(yù)后評估[20]。本研究中,兩組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h血清S100β蛋白均高于術(shù)前,隨時間推移,兩組術(shù)后S100β蛋白均隨之降低,且觀察組低于對照組。由此表明,rSO2監(jiān)測聯(lián)合瑞馬唑侖麻醉可降低關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后S100β蛋白水平,起到一定的腦保護(hù)作用。原因可能是,瑞馬唑侖是一種超短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜、催眠藥物,其起效快、代謝快,在體內(nèi)幾乎無蓄積,進(jìn)而減輕腦損傷,降低S100β蛋白濃度;其次,rSO2監(jiān)測可進(jìn)一步精確瑞瑪唑侖使用量,減輕麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷引起的氧化應(yīng)激反應(yīng),減少大腦缺血缺氧時間和腦損傷,降低S100β蛋白水平,與劉國英等[21]研究一致。本研究中,兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,由此表明,瑞馬唑侖具有較高的安全性。

綜上,rSO2監(jiān)測聯(lián)合瑞馬唑侖麻醉能進(jìn)一步降低老年關(guān)節(jié)置換患者POD發(fā)生率,在維持生命體征平穩(wěn)情況下有效維持術(shù)中麻醉深度和降低術(shù)后S100β水平。