橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術(shù)對(duì)尿道下裂患兒療效及預(yù)后的影響

王海林,成毅,趙慧賢

(青海省婦女兒童醫(yī)院普外科,青海 西寧 810008)

尿道下裂(hypospadias,HP)是臨床上常見(jiàn)的男性先天性生殖系統(tǒng)缺陷,發(fā)病率為0.3%～0.7%,發(fā)病因素復(fù)雜,普遍認(rèn)為與孕期用藥、促排卵、內(nèi)分泌、單基因突變等有關(guān),患兒臨床表現(xiàn)為陰莖下彎、排尿異常,部分還可能引起生殖功能障礙,如不及時(shí)治療將對(duì)患兒生理、心理成長(zhǎng)造成重大影響[1-2]。手術(shù)矯正是目前治療HP的有效手段,常見(jiàn)術(shù)式包括尿道板縫合皮管尿道成形術(shù)、保留尿道板加蓋島狀包皮瓣尿道成形術(shù)、尿道板縱切卷管尿道成形(Snodgrass)術(shù)、橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形(Duckett)術(shù)等,但中、重度HP尿道缺損較長(zhǎng),患兒陰莖彎曲嚴(yán)重,尿道組織發(fā)育不完善,且手術(shù)部位特殊,操作難度大,很可能引起多種并發(fā)癥或造成術(shù)后陰莖美觀度差,因而臨床術(shù)式選擇至關(guān)重要[3-4]。Snodgrass術(shù)和Duckett術(shù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的兩種術(shù)式,對(duì)改善陰莖下彎、排尿異常均有明顯效果,但二者臨床應(yīng)用效果的優(yōu)劣尚無(wú)定論[5-6]?；诖?本研究擬比較Snodgrass術(shù)和Duckett術(shù)式用于HP患兒的臨床療效和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2022年7月青海省婦女兒童醫(yī)院收治的104例HP患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)確診;(2)符合臨床手術(shù)治療指征,于我院接受Snodgrass術(shù)或Duckett術(shù);(3)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝腎、凝血功能異常;(2)因并發(fā)癥急性修復(fù)手術(shù)或一期術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)充手術(shù);(3)合并陰莖頭炎患者;(4)陰莖包裹材料較少,無(wú)法進(jìn)行一期手術(shù);(5)智力發(fā)育異?；蚧加芯裥约膊≌摺０凑罩委煼绞讲煌譃镈uckett組和Snodgrass組,每組各52例。兩組患兒一般臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

1.2 方法

Duckett組:行Duckett術(shù)治療,患兒全麻后取仰臥位,采用5-0吸收線(xiàn)懸吊龜頭,注射生理鹽水到陰莖背側(cè)皮下以充盈包皮,在距離冠狀溝0.5 cm處環(huán)切包皮,在陰莖白膜表面游離包皮并將其脫套至陰莖根部,松解海綿體部位的纖維索帶使陰莖矯直,陰莖不能完全伸直時(shí)可通過(guò)背側(cè)折疊輔助矯正;修剪尿道口成楔形,測(cè)量缺失長(zhǎng)度,采用5-0吸收線(xiàn)牽引陰莖背側(cè)包皮,于內(nèi)外板交界處水平裁開(kāi)帶蒂包皮制成帶蒂皮瓣,并將其包繞8號(hào)硅膠尿管并縫合,經(jīng)陰莖右側(cè)轉(zhuǎn)移至腹側(cè),自腹側(cè)冠狀溝至龜頭前端做一隧道,從皮下隧道將皮管遠(yuǎn)端送至龜頭前端,縫合皮管遠(yuǎn)端與周?chē)M織重建遠(yuǎn)端尿道口,通過(guò)新尿道外口將導(dǎo)尿管插入膀胱并充水囊固定,縱裁腹側(cè)包皮呈蝶形皮瓣并將其轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋缺損皮膚,縫合皮膚,無(wú)菌敷料加壓固定,術(shù)畢。術(shù)后5 d換藥,導(dǎo)尿管留置14 d,拔管后觀察患兒尿線(xiàn)弧度。

Snodgrass組:行Snodgrass術(shù)治療,麻醉后取仰臥位,先探查異位尿道口所處的位置,陰莖是否彎曲及彎曲程度。5-0吸收線(xiàn)懸吊龜頭,在陰莖腹側(cè)尿道板兩側(cè)作“U”形切口并延伸至龜頭頂端,于尿道口近端匯合,距冠狀溝0.5 cm處作環(huán)形切口,暴露Buck筋膜,將陰莖皮膚脫套至根部。分離陰莖腹側(cè)海綿體處纖維束,矯正陰莖形態(tài),置入尿管,待游離異位尿道口后拔除尿管?？v切尿道板至陰莖海綿體白膜,游離兩側(cè)尿道板,插尿管,采用吸收線(xiàn)縫合成形尿道。轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)血管筋膜瓣固定成形尿道,對(duì)合兩側(cè)陰莖頭,縫合尿道外口與陰莖頭,在系帶處縫合兩邊龜頭皮膚,轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)帶蒂皮膚至腹側(cè),裁剪,6-0可吸收線(xiàn)環(huán)形縫合冠狀溝,再縫合陰莖前端及腹側(cè)皮膚,采用無(wú)菌敷料加壓固定,術(shù)畢。術(shù)后5 d換藥,留置弗雷氏導(dǎo)尿管14 d,拔管后觀察尿線(xiàn)粗細(xì)及是否有術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo);(2)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;(3)治愈率:于術(shù)后6個(gè)月評(píng)估患兒HP改善情況,統(tǒng)計(jì)兩組治愈情況。治愈標(biāo)準(zhǔn):陰莖外觀正常,下彎矯正,龜頭形狀正常,尿道外口位置正確,患兒站立狀態(tài)下排尿正常,無(wú)尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥;(4)尿動(dòng)力學(xué):分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月,采用尿動(dòng)力儀(Medtronic,瑞典)檢查患兒的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。檢測(cè)前,排空患兒直腸大便,適量飲水,有排尿意愿時(shí)引導(dǎo)患兒自然排尿,檢測(cè)尿流率(UFM)。排尿期間尿線(xiàn)沖擊尿流計(jì),不壓迫陰莖,不左右搖擺,記錄最大尿流量(Qmax)、平均尿流率(Qave)、排尿量(VV)、尿流時(shí)間(FT)、達(dá)峰時(shí)間(TQmax);(5)陰莖感知:分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月,采用小兒陰莖感知評(píng)分量表(PPPS)[8]評(píng)估醫(yī)生及患兒家屬對(duì)陰莖外觀的滿(mǎn)意度。量表共分為尿道口位置及外形、龜頭外形、包皮外形、總體外觀4個(gè)方面,每個(gè)方面根據(jù)非常不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意給予0～3分,評(píng)估醫(yī)生為非手術(shù)醫(yī)生,計(jì)算PPPS總分及均分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較

Duckett組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均高于Snodgrass組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組患兒術(shù)后治愈率比較

術(shù)后6個(gè)月,Duckett組患兒治愈45例,臨床治愈率為86.54%;Snodgrass組治愈36例,臨床治愈率為69.23%。Duckett組患兒臨床治愈率高于Snodgrass組(χ2=4.522,P<0.05)。

2.4 兩組患兒尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前,兩組Qmax、Qave、VV、FT、TQmax比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月,兩組患兒Qmax、Qave、VV均升高(P<0.05),但Duckett組低于Snodgrass組;FT、TQmax均降低(P<0.05),但Duckett組高于Snodgrass組(P<0.05);兩組VV、TQmax無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組患兒陰莖感知比較

兩組患兒PPPS評(píng)分比較,醫(yī)生評(píng)分均高于家長(zhǎng)評(píng)分(P<0.05),組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒PPPS評(píng)分比較分)

續(xù)表5

3 討論

HP患兒無(wú)法進(jìn)行正常站立排尿,且伴有勃起疼痛、生殖功能異常,手術(shù)治療的目的在于修復(fù)患兒的尿道,矯正陰莖彎曲,使患兒排尿和生殖功能恢復(fù)正常。目前,治療HP的臨床術(shù)式較多,隨著HP手術(shù)技術(shù)的不斷提升,臨床治療的要求也逐漸提高,除強(qiáng)調(diào)術(shù)后手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥外,還包括尿動(dòng)力學(xué)、陰莖外觀指標(biāo),遠(yuǎn)期預(yù)后等指標(biāo)的觀察,因此,臨床術(shù)式選擇至關(guān)重要[9-10]。

本研究主要就Snodgrass術(shù)和Duckett術(shù)兩種常見(jiàn)術(shù)式的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)估。Duckett術(shù)是臨床上治療HP的首選術(shù)式,主要通過(guò)游離陰莖背側(cè)包皮并橫裁部分帶蒂包皮制作成尿道轉(zhuǎn)移至腹側(cè)進(jìn)行尿道修復(fù),適用于尿道缺損較長(zhǎng)的近端HP患者[11]。Duckett術(shù)采用包皮直接縫合,包皮皮膚具有取材方便、可對(duì)抗尿液刺激、尿道成型面積足夠、血運(yùn)豐富、距尿道口近等優(yōu)點(diǎn),是尿道成型術(shù)的理想材料,采用包皮縫合可大大提高帶蒂的島狀皮瓣手術(shù)成功率,降低皮管攣縮等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),但該術(shù)式操作復(fù)雜,因而術(shù)程較長(zhǎng),術(shù)中出血量較大,對(duì)患兒陰莖部位血管、神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。成毅等[13]研究發(fā)現(xiàn),Duckett術(shù)可有效治療HP,且安全性較高,術(shù)后并發(fā)癥率較低。亦有研究[14]顯示,由于陰莖頭隧道寬度不夠,Duckett術(shù)可能引發(fā)尿道狹窄,臨床上需做好陰莖頭減容,保證流出道寬敞。管哲明等[15]研究證實(shí),對(duì)于小兒HP,Duckett術(shù)治愈效果更好,預(yù)后更占優(yōu)勢(shì)。與Duckett術(shù)相比,Snodgrass術(shù)可通過(guò)縱切尿道板使狹窄的尿道板無(wú)張力卷管形成尿道,且尿道口呈現(xiàn)與自然生理結(jié)構(gòu)相似的裂隙狀,重建尿道具有血運(yùn)充足、取材簡(jiǎn)單、延展性強(qiáng)等特點(diǎn),術(shù)式難度較小,無(wú)需背側(cè)包皮瓣,形成尿道與原尿道自然相接,大大簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟,有利于患兒術(shù)后恢復(fù)[16-17]。然該術(shù)式過(guò)于依賴(lài)尿道板擴(kuò)展卷,對(duì)陰莖發(fā)育差、尿道板寬度嚴(yán)重不足的患兒有可能導(dǎo)致尿道管縫合張力過(guò)大,進(jìn)而引起尿瘺[18]。

本研究顯示,Duckett組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均高于Snodgrass組,這是由術(shù)式本身操作難易程度決定的。Duckett組尿道狹窄、尿道憩室發(fā)生率略高,這主要是由于帶蒂包皮制作成的尿道引起了尿道狹窄,而行尿道擴(kuò)張易引起尿道憩室[19];Snodgrass組尿瘺發(fā)生率略高,則與患兒尿道板寬度不足相關(guān)。尿道動(dòng)力學(xué)檢查是HP治療效果的重要評(píng)估指標(biāo),通過(guò)觀察評(píng)估尿流形態(tài)、排尿速度、排尿時(shí)間、尿量等可客觀評(píng)估患兒排尿狀態(tài)、是否存在尿道狹窄等體征。本研究中,兩組術(shù)后Qmax、Qave、VV均升高,FT、TQmax均降低,提示經(jīng)過(guò)治療,患兒排尿困難癥狀改善,而術(shù)后Duckett組患兒Qmax、Qave低于Snodgrass組,FT高于Snodgrass組,則與部分患兒術(shù)后尿道狹窄有關(guān)。

陰莖外觀是手術(shù)治療效果的重要評(píng)估指標(biāo)?；純焊改笇?duì)陰莖外觀的評(píng)分可能會(huì)影響患兒對(duì)陰莖的認(rèn)知度和滿(mǎn)意度。由于手術(shù)后陰莖外觀與正常陰莖外觀有所差異,患兒父母可能給予負(fù)面評(píng)價(jià),因而臨床術(shù)式選擇還需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)對(duì)陰莖形態(tài)、外觀的影響。PPPS量表主要包括非手術(shù)醫(yī)生評(píng)分和患兒家屬評(píng)分。結(jié)果顯示,量表各維度患兒家屬評(píng)分均低于醫(yī)生評(píng)分,這主要是由于家屬對(duì)手術(shù)效果的預(yù)期偏差所致,符合臨床實(shí)際。而醫(yī)生和家屬對(duì)兩組的評(píng)分無(wú)差異,提示兩種術(shù)式對(duì)陰莖外觀的影響相當(dāng),臨床滿(mǎn)意度相當(dāng)。

綜上,Duckett術(shù)治療HP臨床治愈率較高,但術(shù)式復(fù)雜、術(shù)程較長(zhǎng),對(duì)術(shù)者操作技能有著較高的要求,且存在尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需對(duì)患兒包皮取材是否充足、陰莖頭隧道寬度、尿道缺損長(zhǎng)度等進(jìn)行綜合評(píng)估,并與患兒家屬進(jìn)行溝通。