血尿酸聯(lián)合改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分對(duì)維持性腹膜透析患者長(zhǎng)期透析的預(yù)測(cè)價(jià)值

楊劍,李金濤,周美蘭

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科,陜西 寶雞 721000;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院·西京醫(yī)院腎內(nèi)科,陜西 西安 710032)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)作為終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的腎臟替代療法之一,較血液透析(hemodialysis,HD)有著更好的殘余腎功能保護(hù)、更好的生存質(zhì)量以及較低的醫(yī)療費(fèi)用等諸多優(yōu)勢(shì)[1-2]。但相比HD,PD存在5年以上存活率較低的問題,且早期技術(shù)失敗率使得部分患者必須終止PD治療并轉(zhuǎn)入HD治療[3],基于這些因素,部分患者及醫(yī)生不愿意將PD作為首選治療方式。因此,早期預(yù)測(cè)患者是否能夠長(zhǎng)期開展PD治療對(duì)于臨床決策有著重要指導(dǎo)意義。血尿酸(serum uric acid,SUA)作為一種腎功能指標(biāo),被認(rèn)為與PD患者預(yù)后存在緊密關(guān)聯(lián)[4]。研究[5]表明,較高SUA水平是PD患者全因死亡的影響因素。此外,改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(modified glasgow prognostic score,mGPS)是用于評(píng)估PD患者預(yù)后的常用評(píng)分系統(tǒng),能夠有效預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。有研究[7-8]探討了長(zhǎng)期透析PD患者的臨床特征及預(yù)后,但關(guān)于如何預(yù)測(cè)患者是否能夠長(zhǎng)期進(jìn)行PD治療的研究尚缺乏。本研究擬探討SUA聯(lián)合mGPS評(píng)分預(yù)測(cè)患者是否能夠進(jìn)行長(zhǎng)期PD治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治并接受PD治療的105例患者為研究對(duì)象。采用門診結(jié)合電話隨訪方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪5年,隨訪終點(diǎn)為患者發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)為HD治療或者到截止時(shí)間2022年12月31日。參照文獻(xiàn)[9]定義透析齡≥5年為長(zhǎng)期透析,根據(jù)透析齡長(zhǎng)短,將患者分為透析齡≥5年組與透析齡<5年組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)規(guī)律PD≥3個(gè)月;(2)年齡≥18歲;(3)獲得規(guī)律隨訪,有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤、肝衰竭等其他嚴(yán)重疾病者;(2)接受PD治療5年內(nèi)進(jìn)行腎移植者;(3)缺少SUA檢測(cè)數(shù)據(jù)者;(4)中途轉(zhuǎn)入其他中心者;(5)失訪者。所有患者均使用百特葡萄糖透析液進(jìn)行PD治療。本研究符合倫理相關(guān)規(guī)定并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

收集患者PD治療前的臨床資料,包括年齡、性別、原發(fā)疾病、有無吸煙史以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、血肌酐(Scr)、SUA、血尿素氮(BUN)、估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、血磷、血鈣、全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白蛋白(albumin,Alb)等;mGPS評(píng)分參照文獻(xiàn)[10]進(jìn)行評(píng)定,CRP水平≤10 mg/L,計(jì)0分;CRP水平>10 mg/L,Alb水平≥35 g/L,計(jì)1分;CRP水平>10 mg/L,同時(shí)Alb水平<35 g/L計(jì)2分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入的105例患者中,男性62例(59.05%),女性43例(40.95%);年齡(54.89±14.63)歲;原發(fā)病:腎小球腎炎52例(49.52%),高血壓腎損害13例(12.38%),糖尿病腎病10例(9.52%),其他20例(19.05%)。截止隨訪終點(diǎn),透析齡≥5年者61例(58.10%),透析齡<5年者44例(41.90%)。

2.2 不同透析齡組患者臨床資料比較

與透析齡≥5年組進(jìn)行比較,透析齡<5年組年齡更大、SUA和CRP水平更高,Alb水平更低,且mGPS評(píng)分≥2分的比例更高(P<0.05);兩組其他一般資料如性別、BMI、吸煙史、原發(fā)病等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同透析齡組患者臨床資料比較

2.3 PD患者透析齡影響因素的Logistic回歸分析

以是否能夠長(zhǎng)期透析(隨訪5年內(nèi)發(fā)生死亡或者轉(zhuǎn)為HD治療=1,隨訪5年內(nèi)存活且繼續(xù)進(jìn)行PD治療=0)作為因變量,以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明,年齡較大(OR=1.146)、SUA增高(OR=1.399)和mGPS評(píng)分為2分(OR=1.473)是PD患者透析齡<5年的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 PD患者透析齡影響因素的Logistic回歸分析

2.4 SUA、mGPS評(píng)分及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)PD患者透析齡<5年的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示,SUA預(yù)測(cè)PD患者透析齡<5年的曲線下面積(AUC)為0.734,當(dāng)截?cái)嘀禐?442.91 μmol/L,其敏感度為77.3%,特異度為60.7%;mGPS評(píng)分(為2分)預(yù)測(cè)的AUC為0.655,與SUA比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.806,相比單一指標(biāo)更高(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 SUA、mGPS評(píng)分及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)PD患者透析齡<5年的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

PD在ESRD救治中的療效和經(jīng)濟(jì)成本優(yōu)勢(shì)受到重視,但其長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后欠滿意,尤其是5年以上存活率相比HD要低,故探究患者是否能夠進(jìn)行長(zhǎng)期PD,對(duì)于臨床透析方式的選擇有著重要意義。本研究對(duì)105例PD患者進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,年齡、SUA水平和mGPS評(píng)分是PD患者透析齡<5年的獨(dú)立影響因素,SUA水平聯(lián)合mGPS評(píng)分在預(yù)測(cè)患者能夠長(zhǎng)期PD治療有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究首次評(píng)價(jià)mGPS評(píng)分能否用于對(duì)PD患者長(zhǎng)期進(jìn)行PD治療的預(yù)測(cè),結(jié)果顯示,透析齡<5年的PD患者mGPS評(píng)分為2分的比例更高,Logistic回歸分析也表明,mGPS評(píng)分為2分是PD患者透析齡<5年的獨(dú)立影響因素,說明mGPS評(píng)分可作為PD患者長(zhǎng)期透析的預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究[11]表明,慢性炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良與PD患者預(yù)后不良相關(guān)。CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的常見指標(biāo)。研究[12]顯示,CRP增高在PD患者中較為常見,且為PD患者發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)因素。Alb不但是機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),還能夠反映炎癥狀態(tài),能夠反映PD患者預(yù)后。研究[13]表明,治療前血清Alb水平越低的患者,其死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。mGPS評(píng)分是基于CRP、Alb水平的評(píng)分系統(tǒng),能夠同時(shí)反映患者炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況。楊艷等[6]基于303例PD患者的研究發(fā)現(xiàn),mGPS能夠用于患者預(yù)后的預(yù)測(cè),mGPS評(píng)分為2分可提示預(yù)后不良,與本研究結(jié)果類似。

本研究評(píng)價(jià)SUA對(duì)PD患者能否長(zhǎng)期透析的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,相比透析齡≥5年組,透析齡<5年組SUA水平更高,且SUA水平增高是患者透析齡<5年的獨(dú)立影響因素。這提示應(yīng)積極監(jiān)測(cè)PD患者SUA水平,糾正高SUA水平可能有助于使患者透析齡延長(zhǎng)。UA是一種嘌呤代謝終產(chǎn)物,有促炎和抗氧化等作用,約2/3的UA經(jīng)腎臟排泄。ESRD患者由于腎功能下降,普遍存在高SUA[14]。近年研究[15]發(fā)現(xiàn),SUA水平增高與ESRD患者殘余腎功能降低有關(guān)。SUA的積累會(huì)引起血管內(nèi)皮功能障礙,使得腎小球炎癥、腎間質(zhì)纖維化加重,進(jìn)而促進(jìn)殘余腎功能下降[16]。此外,SUA的增高還會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[17]。并且,高SUA水平還與透析的不充分相關(guān)[18]。有研究[19]表明,SUA水平與PD患者預(yù)后相關(guān),是患者全因死亡的危險(xiǎn)因素。因此,SUA水平可作為PD患者預(yù)后的指標(biāo)。

ROC曲線分析表明,SUA、mGPS評(píng)分均對(duì)PD患者透析齡<5年有預(yù)測(cè)價(jià)值,其AUC分別為0.655、0.734;而二者聯(lián)合的AUC為0.806,高于單一指標(biāo),表明二者聯(lián)合應(yīng)用可提高預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究亦存在不足,首先作為單中心研究,納入樣本量有限,所得結(jié)果仍需多中心大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證;其次,作為回顧性研究,納入的觀察指標(biāo)有限,而PD患者預(yù)后的影響因素眾多,因此今后仍需開展前瞻性研究、收集更多的數(shù)據(jù)來探討PD患者透析齡的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上,SUA、mGPS評(píng)分是PD患者長(zhǎng)期透析的影響因素,二者對(duì)透析齡<5年均有預(yù)測(cè)價(jià)值,且聯(lián)合應(yīng)用能夠提高預(yù)測(cè)效能。