常用補(bǔ)液藥物的對比分析及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)思考

王翠平 于曉賓 戚若琳 靳浩檳

摘 要：目前，補(bǔ)液藥物的種類比較多，發(fā)揮的作用也是各有差異。通過對某院9種常用補(bǔ)液藥物在成分、適應(yīng)癥、藥物過量、特殊人群、價(jià)格以及醫(yī)保等情況上的綜合對比分析，來進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)經(jīng)濟(jì)合理地選擇補(bǔ)液藥物，促進(jìn)補(bǔ)液藥物的合理應(yīng)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

關(guān)鍵詞：體液補(bǔ)充 治療費(fèi)用 經(jīng)濟(jì)合理 經(jīng)濟(jì)學(xué)

中圖分類號：F230? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）12-251-03

體液平衡在機(jī)體中發(fā)揮著重要的作用，不僅參與體內(nèi)多種器官的功能和代謝，同時(shí)對維持滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡也起著重要作用。當(dāng)這種平衡被打破時(shí)，人體就可能會出現(xiàn)各種各樣的疾病狀態(tài)[1]，尤其對一些心腦血管疾病影響很大，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，補(bǔ)液藥物的種類比較多，發(fā)揮的作用也是各有差異，有些疾病的治療過程是一個(gè)比較長期的過程，由于某些藥品的單價(jià)昂貴，長療程的治療就會產(chǎn)生比較高的治療費(fèi)用[2]，增加患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。因此，了解和掌握不同補(bǔ)液藥物的區(qū)別，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，對于指導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)經(jīng)濟(jì)合理地選擇補(bǔ)液藥物具有深遠(yuǎn)意義。

一、資料和方法

（一）一般資料

資料來源于某院常用9種補(bǔ)液藥物說明書、藥品采購網(wǎng)以及醫(yī)保情況等。

（二）研究方法

通過收集9種補(bǔ)液藥物說明書，查看藥品采購網(wǎng)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷的情況，重點(diǎn)在藥物的成分、適應(yīng)癥、藥物過量、特殊人群、價(jià)格及醫(yī)保等方面，對比分析補(bǔ)液藥物存在的差異。

（三）資料處理方法

采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理，并進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果

（一）補(bǔ)液藥物成分的區(qū)別

9種補(bǔ)液藥物的成分組成各有不同，按照含有成分的多少分類，混合糖電解質(zhì)注射液的成分最為復(fù)雜，尤其是含有果糖和木糖醇，其次是轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（7種）、復(fù)方電解質(zhì)注射液（5種），乳酸鈉林格注射液和醋酸鈉林格注射液成分組成數(shù)量相同，均為4種，二者區(qū)別只是酸根不同，復(fù)方氯化鈉注射液含有3種成分，葡萄糖氯化鈉注射液和氯化鈉注射液、葡萄糖注射液成分都是比較簡單的補(bǔ)液藥物。按主要成分來分析，含有氯化鈉的補(bǔ)液藥物有8種，占比88.89%；含氯化鉀的補(bǔ)液藥物有5種，占比55.56%；含葡萄糖的補(bǔ)液藥物有4種，占比44.44%；含氯化鈣的補(bǔ)液藥物有4種，占比44.44%；含氯化鎂的補(bǔ)液藥物有3種，占比33.33%；含醋酸鈉的補(bǔ)液藥物有3種，占比33.33%；含氯化鎂的補(bǔ)液藥物3種，占比33.33%；含乳酸鈉的補(bǔ)液藥物2種，占比22.22%；含乳糖的補(bǔ)液藥物2種，占比22.22%，可以看出補(bǔ)液藥物成分中氯化鈉是最基礎(chǔ)的組成部分，詳見表1。

（二）補(bǔ)液藥物在適應(yīng)癥、藥量及特殊人群方面的區(qū)別

9種補(bǔ)液藥物的適應(yīng)癥略有不同，成分簡單的氯化鈉注射液主要用于補(bǔ)充各種原因?qū)е碌氖咸翘亲⑸湟褐饕糜谘a(bǔ)充能量和體液；成分復(fù)雜的電解質(zhì)不僅可以補(bǔ)充機(jī)體失去的水分和能量，還可以調(diào)節(jié)機(jī)體的酸堿平衡等。在藥物使用過量方面，除混合糖電解質(zhì)注射液、醋酸鈉林格注射液及葡糖糖注射液等3種補(bǔ)液藥物沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)研究或尚無相關(guān)過量報(bào)道外，其他6種補(bǔ)液藥物都可能會因過量給藥而出現(xiàn)水鈉潴留導(dǎo)致水腫、電解質(zhì)和酸堿的失衡等情況。在特殊人群方面，孕婦及哺乳期婦女補(bǔ)液方面僅有2種補(bǔ)液藥物有相關(guān)數(shù)據(jù)，分別是乳酸鈉林格和葡萄糖注射液，其它7種沒有相關(guān)研究數(shù)據(jù)或尚不明確；兒童補(bǔ)液除混合糖電解質(zhì)注射液、復(fù)方電解質(zhì)注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液3種藥物無相關(guān)研究數(shù)據(jù)或尚不明確外，其它6種補(bǔ)液藥物均需要按照年齡、體重及病情等情況嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度；老年人補(bǔ)液除復(fù)方電解質(zhì)注射液尚不明確外，其它8種補(bǔ)液藥物均有提及老年人生理機(jī)能減弱補(bǔ)液量和速度需要嚴(yán)格控制，合理給藥。

（三）補(bǔ)液藥物的價(jià)格、醫(yī)保及臨床指南情況

9種補(bǔ)液藥物的價(jià)格按照500ml計(jì)算，醋酸鈉林格注射液的價(jià)格最高，復(fù)方氯化鈉注射液的價(jià)格最低；混合糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液和復(fù)方電解質(zhì)注射液屬于非醫(yī)保補(bǔ)液藥物，并且價(jià)格不低，其他6種補(bǔ)液藥物均屬于甲類醫(yī)保；臨床指南推薦最多的是氯化鈉注射液，混合糖和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)目前沒有臨床指南的推薦，其中臨床指南都屬于專家共識的有3種補(bǔ)液藥物，分別是醋酸鈉林格注射液、復(fù)方電解質(zhì)注射液和葡萄糖氯化鈉注射液，詳見表2。

三、討論

液體的合理補(bǔ)充對于缺失液體的機(jī)體來說至關(guān)重要，而電解質(zhì)的選擇需要根據(jù)患者機(jī)體疾病狀態(tài)、電解質(zhì)缺失情況及電解質(zhì)的費(fèi)用等方面綜合考慮。本文中提到的9種補(bǔ)液藥物在成分上存在很大的差異，有成分復(fù)雜的，也有成分單一的，成分簡單的主要用于補(bǔ)液和補(bǔ)充能量等，成分含量多的不僅可以補(bǔ)液和補(bǔ)充能量，還可以調(diào)節(jié)酸堿代謝的平衡等。但是補(bǔ)充電解質(zhì)主要是鈉、鉀、鈣、鎂等，在補(bǔ)液方面，基礎(chǔ)性的補(bǔ)液物質(zhì)主要是氯化鈉。而醋酸鈉林格注射液和乳酸鈉林格注射液除了酸根不同，其他成分是一樣的，乳酸鈉林格注射液中乳酸鈉代謝可以間接地產(chǎn)生碳酸氫鈉從而調(diào)節(jié)酸堿平衡，但是也存在一個(gè)弊端，含有的右旋乳酸根過度依賴肝功能，尤其是一些肝功能異常的患者容易發(fā)生乳酸酸中毒。由于乳酸酸根的弊端，醋酸鈉是對乳酸鈉林格液的進(jìn)一步升級，因其醋酸根代謝對肝臟的依賴性較小，除肝代謝的主要途徑外，還有少量醋酸根可以在腎、心臟和肌肉細(xì)胞內(nèi)直接轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生二氧化碳和水[3]，進(jìn)一步優(yōu)化了林格液，對患者進(jìn)行補(bǔ)液治療更加有益。

在適應(yīng)癥方面，各種補(bǔ)液藥物的應(yīng)用也是略有差異的，氯化鈉注射液主要用于補(bǔ)充機(jī)體失水，葡萄糖注射液主要用于補(bǔ)充能量，一些含酸根類的電解質(zhì)不僅補(bǔ)液和補(bǔ)充能量，同時(shí)還能糾正機(jī)體的代謝性酸中毒，維持電解質(zhì)平衡等。乳酸鈉林格注射液屬于細(xì)胞外液補(bǔ)充液，具有確切的平衡電解質(zhì)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持循環(huán)量的療效，但其不含糖類成分，因此，它供能作用是較差的[4]。乳酸鈉林格在對圍術(shù)期的一些患者及危重患者的使用方面還是需要謹(jǐn)慎的，容易導(dǎo)致乳酸酸中毒的發(fā)生[5]，這時(shí)臨床醫(yī)師可以考慮使用醋酸鈉林格液。醋酸鈉林格液對于嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝功能受損患者可以優(yōu)先使用，尤其是小兒、腦外科和肝功能障礙等特殊疾病患者的使用[6-7]。成分最復(fù)雜的混合糖電解質(zhì)注射液說明書中明確提出果糖不耐受的患者禁止使用。在手術(shù)前、手術(shù)中使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液作為TUVP圍術(shù)期補(bǔ)液，可以對維持患者血糖、電解質(zhì)的平衡起到不錯(cuò)的效果，安全性較高，是術(shù)前、術(shù)中補(bǔ)液的理想藥物選擇[8]。

在藥物劑量使用方面，過量補(bǔ)液會導(dǎo)致水鈉潴留、電解質(zhì)及酸堿失衡等，影響患者的生活質(zhì)量，患者補(bǔ)液需要根據(jù)機(jī)體的離子監(jiān)測指標(biāo)，合理適量地進(jìn)行補(bǔ)液，防止過度補(bǔ)液。在特殊人群方面，孕婦及哺乳期婦女大部分都沒有進(jìn)行過相關(guān)的研究，只有乳酸鈉林格液、葡萄糖注射液在說明書中有所提及，特殊情況可能會增加風(fēng)險(xiǎn)，需要注意引起重視。兒童患者在使用時(shí)需要嚴(yán)格按照年齡、體重和病情等合理選擇用量進(jìn)行補(bǔ)液。老年患者因其生理機(jī)能的衰退，大多都需要嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度，確保合理補(bǔ)液，保證用藥安全。

在藥品的價(jià)格、醫(yī)保和臨床指南推薦方面，作為人體的補(bǔ)液藥物，雖然在成分和適應(yīng)癥方面有一些不同，但是價(jià)格卻相差甚大。尤其是乳酸鈉林格液和醋酸鈉林格液只是酸根不同，價(jià)格卻相差約20倍，由此產(chǎn)生的藥品費(fèi)用明顯增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。醋酸鈉林格液屬于甲類醫(yī)保，臨床指南推薦有4篇，都為專家共識；乳酸鈉林格液同樣也屬于甲類醫(yī)保，臨床指南推薦有13篇，其中專家共識4篇，由此可以看出，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方面，醋酸鈉林格液不如乳酸鈉林格液證據(jù)充分。混合糖電解質(zhì)、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)和復(fù)方電解質(zhì)注射液都屬于非醫(yī)保，價(jià)格較貴，混合糖電解質(zhì)和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)沒有臨床指南推薦，在使用時(shí)需要綜合考慮，確保合理使用。

近年來，在醫(yī)保支付改革的形勢下，醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展就要實(shí)現(xiàn)最終的“提質(zhì)、增效、降本”，藥品費(fèi)用的控制對于醫(yī)療成本的控制很關(guān)鍵，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道藥師在藥費(fèi)控制方面發(fā)揮著重要的作用[9-10]。藥師在藥費(fèi)控制中發(fā)揮的作用可以總結(jié)為三個(gè)方面：其一，協(xié)助醫(yī)務(wù)部門制定切實(shí)可行的合理用藥政策，明確超常處方的范疇及處罰力度；其二，制定醫(yī)院常用輔助用藥的目錄，并根據(jù)相關(guān)要求開展超長處方點(diǎn)評；其三，制定其他性輔助用藥目錄并利用處方前置審核技術(shù)事前阻斷不合理處方信息，避免不必要聯(lián)合用藥[11]。在醫(yī)院的管理方面，醫(yī)院要建立以患者安全為核心的高濃度電解質(zhì)管理相關(guān)制度規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)管理，避免或減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理部門間的多部門協(xié)調(diào)合作，確?；颊甙踩侠硎褂盟幬颷12]。尤其是需要進(jìn)一步加強(qiáng)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液藥物的合理使用監(jiān)管，不斷提高其在臨床應(yīng)用中的合理性、有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性等[13]。藥師要充分發(fā)揮相關(guān)處方的審核和干預(yù)措施，對臨床不合理問題及時(shí)和臨床溝通并給予合理化的建議，促進(jìn)電解質(zhì)的合理使用。

綜上所述，臨床醫(yī)師在選用補(bǔ)液藥物為患者進(jìn)行補(bǔ)液時(shí)，不僅需要評估患者機(jī)體電解質(zhì)的缺失情況和疾病狀態(tài)，也要充分考慮補(bǔ)液藥物的適應(yīng)癥、特殊人群和患者的經(jīng)濟(jì)狀況等因素，選擇合理經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)液藥物進(jìn)行補(bǔ)液，做到最小的藥費(fèi)成本換取更大的治療效益。其中，醫(yī)院管理部門和藥師在其中也發(fā)揮了重要的作用，補(bǔ)液過程中還要嚴(yán)密監(jiān)測機(jī)體電解質(zhì)指標(biāo)的恢復(fù)情況，根據(jù)患者恢復(fù)情況，合理調(diào)整用藥醫(yī)囑，避免過度補(bǔ)液給患者帶來的損害，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。

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（作者單位：山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南 250031；通訊作者：靳浩檳）

（責(zé)編：賈偉）