住院醫(yī)師在超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐新探索※

王偉杰,閆海峰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南鄭州 450000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)是指高等醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)類本科及以上的畢業(yè)生,在完成醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育課程后,以住院醫(yī)師身份接受住院醫(yī)師規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)教育過程。規(guī)培可提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師的整體素質(zhì)及醫(yī)療水平,保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診療水平和醫(yī)療質(zhì)量安全,還能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供人才資源,進(jìn)而提高患者對(duì)基層醫(yī)療水平的信任度,是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一[1-2]。超聲醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的重要檢查方法和輔助診斷,是規(guī)培內(nèi)容的重要組成部分。本文總結(jié)近年來筆者在規(guī)培醫(yī)師帶教工作中所遇到的問題,探討住院醫(yī)師在超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐路徑。

1 超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性

超聲醫(yī)學(xué)是綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科,具有很強(qiáng)的專業(yè)性和實(shí)踐性。超聲醫(yī)學(xué)要求從事本專業(yè)的工作人員不僅具有豐富的臨床專業(yè)知識(shí)和精湛的操作技能,還應(yīng)具有全面的臨床診斷思維和能力。與歐美等一些國(guó)家在本領(lǐng)域的工作模式不同,我國(guó)的超聲工作者兼具操作技師與診斷醫(yī)師的雙重職責(zé),這就要求醫(yī)生不僅要掌握超聲檢查的操作技能,還要掌握各學(xué)科、各種疾病的臨床診斷和超聲影像學(xué)知識(shí),才能作出準(zhǔn)確的超聲診斷及鑒別診斷。其優(yōu)點(diǎn)是工作效率較高,非常適應(yīng)我國(guó)患者數(shù)量龐大的國(guó)情[3]。其缺點(diǎn)在于,超聲工作者精力和時(shí)間所限,對(duì)不同?？萍膊〉恼J(rèn)識(shí)程度不能達(dá)到深入全面,不利于?？频木?xì)發(fā)展[4]。另外,超聲圖像具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn),各個(gè)臟器立體空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變,要求掃查的切面、方向、角度等操作更加細(xì)致、全面。因此,超聲科的規(guī)范化培訓(xùn)不僅要對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)超聲醫(yī)學(xué)理論知識(shí)培訓(xùn),更要提高其實(shí)踐能力。

2 超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的現(xiàn)狀及存在的問題

2.1 規(guī)培內(nèi)容與時(shí)間不足之間的矛盾凸顯 超聲醫(yī)學(xué)涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床各科疾病的相關(guān)知識(shí),在診斷和治療方面就涵蓋了大量的醫(yī)學(xué)知識(shí),不僅包括生理學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),還包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不同診斷及治療方面的知識(shí)。超聲診斷是一門對(duì)實(shí)際操作技能要求很高的學(xué)科,需要嚴(yán)格的規(guī)范化操作才能顯示出標(biāo)準(zhǔn)清晰的超聲圖像,再以此作出正確的超聲診斷。規(guī)范化操作不但要求手法規(guī)范,還要求操作熟練,只有不斷練習(xí)操作技能才能熟能生巧。由于住院醫(yī)師在超聲科規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短,平均僅2～3個(gè)月,面對(duì)廣而深的學(xué)科知識(shí)、生僻的專業(yè)術(shù)語及精細(xì)規(guī)范的操作手法,短時(shí)間內(nèi)難以很好掌握超聲醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)及操作技能,培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果往往不理想[5]。

2.2 帶教老師的意識(shí)亟待加強(qiáng) 承擔(dān)規(guī)培的單位大多是三級(jí)甲等醫(yī)院,帶教老師既要完成繁重的日常工作,還要承擔(dān)本專業(yè)的科研、教學(xué)任務(wù),以及進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教任務(wù),沒有足夠的精力和時(shí)間投入規(guī)培之中,對(duì)如何改進(jìn)帶教方式和提高帶教效果疲于思考。另外,由于帶教老師的業(yè)務(wù)水平參差不齊,對(duì)規(guī)培的認(rèn)知不同,也使規(guī)培的效果出現(xiàn)較大差異[6]。一部分帶教老師還是沿用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式,營(yíng)造的學(xué)習(xí)氛圍較為枯燥,難以激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。

2.3 規(guī)培醫(yī)師的基礎(chǔ)參差不齊 規(guī)培醫(yī)師畢業(yè)于不同的醫(yī)學(xué)院校和來自不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)超聲醫(yī)學(xué)的認(rèn)知水平和診療知識(shí)也存在一定的差異[6-7]。本院的規(guī)培醫(yī)師大多是中醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生,在校期間超聲診斷學(xué)多為選修課,且學(xué)時(shí)少,對(duì)超聲診斷基礎(chǔ)知識(shí)幾乎空白。所以,他們?cè)诔暱七M(jìn)行培訓(xùn)期間,對(duì)超聲基礎(chǔ)理論和超聲聲像圖接受起來比較困難,容易產(chǎn)生畏難情緒[8]。另外,規(guī)培醫(yī)師大都是低年資工作人員,臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足,不能正確認(rèn)識(shí)超聲診斷在臨床診療工作中輔助診斷的重要性,對(duì)超聲科的培訓(xùn)不重視。

3 超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的路徑

3.1 加強(qiáng)職業(yè)紀(jì)律和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 超聲科屬于檢查科室,其工作模式與臨床科室的工作有很大的區(qū)別。如何處理醫(yī)患關(guān)系直接影響科室的工作秩序和患者的滿意度。規(guī)培醫(yī)師初入超聲科首先要入科學(xué)習(xí),規(guī)范工作紀(jì)律,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí),樹立以患者生命至上、全心全意為患者服務(wù)的理念。本院超聲科把日常工作中遇到的一些值得推薦的方法、工作中得到患者認(rèn)可并值得推廣的服務(wù)舉措,如何接待、引導(dǎo)患者檢查的流程,以及需要改進(jìn)的問題、需要避免的不規(guī)范用語或舉止等制作成教學(xué)課件,作為規(guī)培醫(yī)師的第一堂課,取得了不錯(cuò)的帶教效果。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)培考核制度 考核是檢驗(yàn)規(guī)培的有效方法。通過考核,規(guī)培醫(yī)師可以了解自己對(duì)超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的掌握程度,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)計(jì)劃,改進(jìn)學(xué)習(xí)方法,盡快提高自己的業(yè)務(wù)水平[4,9]?？己艘彩菍?duì)帶教老師的帶教水平的檢驗(yàn),有利于督促帶教老師不斷改進(jìn)帶教方法,提高帶教水平。本研究團(tuán)隊(duì)采取帶教老師隨時(shí)考核和出科考試相結(jié)合的方法,在日常工作中,要求帶教老師在超聲檢查過程中結(jié)合檢查病例實(shí)時(shí)給規(guī)培醫(yī)師講解疾病的超聲圖像和相關(guān)的超聲知識(shí),及時(shí)督促規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握相關(guān)疾病的超聲學(xué)知識(shí),并不定時(shí)考核常見疾病的超聲圖像和超聲診斷知識(shí),檢驗(yàn)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果;當(dāng)規(guī)培醫(yī)師結(jié)束本科室學(xué)習(xí)時(shí),超聲科統(tǒng)一組織一次出科考核,考核內(nèi)容包括超聲理論知識(shí)和基礎(chǔ)的操作技能,全面檢驗(yàn)每個(gè)規(guī)培醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)成效,提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的能動(dòng)性。

3.3 超聲科規(guī)范化培訓(xùn)的高效能方法 超聲科是專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科,很多臨床醫(yī)師對(duì)超聲的檢查指征、所能檢查的項(xiàng)目不甚清楚,很難開具準(zhǔn)確的超聲檢查部位;對(duì)超聲報(bào)告的描述、超聲圖像的認(rèn)識(shí)、超聲診斷報(bào)告的專業(yè)術(shù)語不甚了解,只能過度依賴超聲醫(yī)生的診斷報(bào)告,這在一定程度上限制了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)、了解超聲醫(yī)學(xué)的動(dòng)力[9]。為此,規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入超聲科后,應(yīng)有計(jì)劃、有步驟、分階段學(xué)習(xí)知識(shí)與技能,首先了解超聲醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí),認(rèn)識(shí)超聲醫(yī)學(xué)在臨床工作中的重要作用,再具體掌握超聲檢查的應(yīng)用范圍、檢查項(xiàng)目及診斷價(jià)值,通過帶教醫(yī)師列舉的臨床疾病診治案例,明確臨床疾病診斷-檢查-治療全過程,并充分認(rèn)識(shí)超聲科與臨床科室的緊密性。

關(guān)于住院醫(yī)師在超聲科輪轉(zhuǎn)時(shí)間短,而需要了解、掌握較多內(nèi)容的矛盾,可通過采取多媒體+實(shí)際操作的模式解決。在日常工作中,帶教老師結(jié)合常規(guī)檢查部位講解超聲診斷儀的常用按鍵和基本功能,指導(dǎo)學(xué)生練習(xí)超聲檢查操作的基本手法、基本切面,使規(guī)培醫(yī)師對(duì)超聲檢查有一個(gè)基本的了解。在此基礎(chǔ)上,帶教老師利用在帶教過程中存留的典型圖像制成PPT,定期組織規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí),還可以利用微信平臺(tái)開啟微課學(xué)習(xí),引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師利用閑暇、業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)超聲圖像和相關(guān)知識(shí)[10]。規(guī)培醫(yī)師可根據(jù)自己所從事的專業(yè)和規(guī)范化培訓(xùn)過程中所遇到的難點(diǎn)、疑點(diǎn)自主選擇適合的微課主題,并向帶教老師及時(shí)提問,解除疑惑。因此,有針對(duì)性地錄制規(guī)培醫(yī)師感興趣的微課內(nèi)容,與規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行交流、探討,講解相關(guān)的超聲聲像圖的臨床意義及超聲專業(yè)術(shù)語等,可以使規(guī)培醫(yī)師在較短的時(shí)間內(nèi)了解、掌握更多的超聲影像知識(shí),進(jìn)而調(diào)動(dòng)其對(duì)超聲醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)習(xí)效率。

3.4 更新教育理念,引入教學(xué)新方法 目前,基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)模式已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用,并取得良好的效果[11-13]。超聲科檢查涉及各臨床科室,這就要求規(guī)培醫(yī)師了解各科的疾病及各疾病的診斷和鑒別診斷,要有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)。帶教老師在對(duì)規(guī)培醫(yī)師的臨床帶教實(shí)踐中,要不斷改進(jìn)教學(xué)方法,更新教學(xué)理念,如采用以問題為中心,以學(xué)生為主體,以培養(yǎng)學(xué)生能力為目標(biāo)的PBL 教學(xué)法[14]。在帶教工作中,根據(jù)所帶規(guī)培醫(yī)師的臨床專業(yè),有針對(duì)性、有側(cè)重性地設(shè)計(jì)、安排不同的教學(xué)方法,加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)超聲圖像的理解。本醫(yī)院大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師為中醫(yī)系臨床專業(yè)醫(yī)師,西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)尤其是解剖知識(shí)相對(duì)薄弱,而超聲科醫(yī)師不但要求掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí),更要有扎實(shí)的解剖知識(shí),所以帶教老師在帶教過程和講解病變圖像時(shí)會(huì)有意識(shí)地加入一些臨床解剖學(xué)方面的知識(shí),以便于學(xué)生理解;在日常帶教工作中,鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師每周提出1個(gè)或多個(gè)感興趣的問題,帶教老師結(jié)合實(shí)時(shí)超聲圖像有針對(duì)性地講解相關(guān)的超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)及其他相關(guān)知識(shí),通過“帶著問題去學(xué)”的學(xué)習(xí)方式使不同層次的規(guī)培醫(yī)師都能很好地理解、掌握超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí),提高對(duì)超聲圖像的理解,強(qiáng)化所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí),實(shí)現(xiàn)在工作中學(xué)習(xí)、在學(xué)習(xí)中實(shí)踐,提高規(guī)培效果[15]。

3.5 加強(qiáng)診斷報(bào)告解讀,指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師跟蹤隨訪病例超聲診斷報(bào)告為臨床醫(yī)師提供診斷思路、鑒別診斷及治療方向,是臨床醫(yī)師診治疾病的有力佐證。規(guī)培醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間要學(xué)會(huì)準(zhǔn)確、正確解讀超聲診斷報(bào)告,以便在今后的臨床工作中能夠讀懂超聲醫(yī)師的診斷思路。首先,要熟知超聲診斷的專業(yè)術(shù)語,理解和熟記常見病、多發(fā)病的超聲診斷術(shù)語的描述,加強(qiáng)對(duì)超聲專業(yè)術(shù)語的理解和使用。其次,要熟悉超聲診斷的報(bào)告內(nèi)容,包括病變的超聲征象的詳細(xì)描述,還包括一些鑒別診斷的信息及預(yù)后的信息描述。另外,帶教老師還要指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師完成一定數(shù)量的超聲診斷報(bào)告單,引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師使用規(guī)范化、專業(yè)化的超聲術(shù)語,提高規(guī)培醫(yī)師對(duì)疾病的超聲診斷的描述水平,強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)[16]。指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師跟蹤隨訪一些特殊病例和一些診斷存在疑惑的病例,使規(guī)培醫(yī)師了解超聲診斷在完整的診治過程中的價(jià)值,比較不同影像學(xué)檢查在診斷同一疾病中的作用和差異,為今后在臨床工作中選擇合適的影像檢查打下前期基礎(chǔ)。3.6 強(qiáng)化帶教制度,加強(qiáng)帶教老師的帶教意識(shí) 通過建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制,定期對(duì)帶教老師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和考核,量化帶教老師的考核成績(jī)[6,8]。例如,將規(guī)培醫(yī)師的考核成績(jī)與帶教老師的考核掛鉤,在職稱評(píng)聘、年度考核、評(píng)優(yōu)方面對(duì)帶教老師予以傾斜;隨機(jī)抽查、隨訪規(guī)培醫(yī)師,反向了解帶教老師的帶教態(tài)度、專業(yè)技術(shù)水平、帶教能力及對(duì)規(guī)培醫(yī)師的日?？己饲闆r等;定期評(píng)選出優(yōu)秀的帶教老師,并予以表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì),以此帶動(dòng)全科帶教老師的帶教積極性,增強(qiáng)帶教老師的責(zé)任感,提升教學(xué)能力和規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

4 小結(jié)

超聲醫(yī)學(xué)獨(dú)特的專業(yè)性,決定了其在規(guī)培中的不可或缺性。因此,對(duì)于超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)工作,需高度重視實(shí)施方法。分析規(guī)培醫(yī)師在超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的現(xiàn)狀及存在的問題,筆者認(rèn)為,要不斷創(chuàng)新教學(xué)方法,充分利用先進(jìn)的教學(xué)模式和教學(xué)理念,因材施教,培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣,同時(shí)激發(fā)帶教老師教學(xué)積極性,提升帶教水平,進(jìn)而更好地完成規(guī)培任務(wù)。綜上,超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)提高規(guī)培醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診治水平有著重要意義,只有不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),完善超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)制度,改進(jìn)培訓(xùn)方法及模式,才能進(jìn)一步提高規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量。