全憑靜脈麻醉與全憑吸入麻醉在骨科糖尿病患者手術(shù)麻醉中的對比研究

【摘要】目的 比較骨科糖尿病患者手術(shù)麻醉中全憑靜脈麻醉與全憑吸入麻醉的效果差異，分析其對患者血糖水平、認知功能及并發(fā)癥情況的影響。方法 采用單中心、前瞻性、隨機對照試驗方法，選取2020年11月至2022年11月成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的112例骨科糖尿病患者，采用隨機數(shù)表法將其均分為觀察組與對照組，每組56例。對照組采取全憑吸入麻醉方案，觀察組采取全憑靜脈麻醉方案，比較兩組血糖水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及認知功能狀況。結(jié)果 各時間點血糖檢測結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，組間血糖指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），各時間點血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），組間與時間有交互作用（Plt;0.05）；觀察組胰島素用量小于對照組（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）；各時間點簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）量表評分比較發(fā)現(xiàn)，組間MMSE評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），各時間點MMSE評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），組間與時間有交互作用（Plt;0.05）。結(jié)論 麻醉方式對骨科糖尿病患者的血糖水平、認知功能及并發(fā)癥情況有一定的影響，與全憑吸入麻醉方式比較，靜脈麻醉方式的并發(fā)癥風(fēng)險更低，且對血糖與認知功能的影響較小。

【關(guān)鍵詞】骨科手術(shù)；糖尿??；靜脈麻醉；吸入麻醉；認知功能

中圖分類號：R614.2+4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.16.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.039

骨科糖尿病患者麻醉方案的選擇是手術(shù)治療的難點之一。既往研究[1]發(fā)現(xiàn)，與血糖正?；蛭春喜⑻悄虿〉幕颊弑容^，糖尿病、術(shù)前血糖水平較高患者的圍手術(shù)期死亡率較高。除增加死亡風(fēng)險，糖尿病患者圍手術(shù)期出現(xiàn)的認知功能下降表現(xiàn)及神經(jīng)認知障礙的發(fā)生，也應(yīng)引起足夠重視。Tanaka等[2]研究結(jié)果提示，揮發(fā)性麻醉藥物可能影響患者的糖耐量及機體胰島素的分泌量，有增加圍手術(shù)期高血糖的風(fēng)險。鑒于糖尿病手術(shù)患者的麻醉風(fēng)險，部分學(xué)者圍繞麻醉方案的優(yōu)化提出了若干建議，如給予股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉（簡稱全麻）[3]，聯(lián)合應(yīng)用烏司他丁與右美托咪定[4]等。但目前為止，關(guān)于骨科糖尿病患者最佳麻醉方案的文獻報道仍較少，缺乏不同全麻方式之間的隨機對照研究。本研究圍繞全憑靜脈麻醉與全憑吸入麻醉的效果差異展開研究，分析2種全麻方案在骨科糖尿病手術(shù)患者的應(yīng)用價值，及其對血糖水平、并發(fā)癥風(fēng)險與認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2020年11月至2022年11月成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的112例骨科糖尿病患者，采用隨機數(shù)表法將其均分為觀察組與對照組，每組56例。觀察組患者中，男性31例，女性25例；年齡58～76歲，平均年齡（68.15±5.42）歲；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)34例，骨折手術(shù)22例。對照組患者中，男性30例，女性26例；年齡56～74歲，平均年齡（67.49±5.13）歲；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)32例，骨折手術(shù)24例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意，且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷為糖尿病，隨機血糖監(jiān)測lt;11.1 mmol/L；②髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，骨折患者經(jīng)X線檢查確診；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[7]分級為Ⅰ～Ⅲ級；④擇期擬行骨科手術(shù)；⑤可正確理解漢語、表達意愿，能夠配合完成相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重代謝紊亂或糖尿病腎病等者；②糖尿病酮癥酸中毒或高糖高滲狀態(tài)病史者；③既往有認知功能障礙或精神疾病史者；④存在肝、腎功能異常者；⑤患胰腺癌、胰島細胞瘤等疾病。

1.2 治療方法 兩組患者均由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)療團隊完成手術(shù)治療，手術(shù)類型及同種手術(shù)的操作方法大致相同，主要差異為麻醉方式的選擇。具體技術(shù)路線如下：①所有患者常規(guī)禁飲禁食8 h，且術(shù)前8 h內(nèi)未服用降糖藥，術(shù)前常規(guī)檢測指尖末梢血血糖，評估手術(shù)風(fēng)險。②主管麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉方案為咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.04 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223613，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 μg）0.4 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406，規(guī)格：10 mL∶200 mg）2 mg/kg，面罩輔助通氣3 min。③常規(guī)氣管內(nèi)插管，成功后按對應(yīng)麻醉方案進行麻醉處理。兩組患者麻醉方案：觀察組采用丙泊酚乳狀注射液（同上）4～12 mg/kg進行維持，聯(lián)合注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.12～0.24 μg/（kg·min）；對照組采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL）1.6 MAC維持鎮(zhèn)靜，聯(lián)合瑞芬太尼（同上）0.12～0.24 μg/（kg·min）。維持鎮(zhèn)靜期間，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者生命體征的變化以及手術(shù)刺激，動態(tài)調(diào)節(jié)藥物速度。兩組均采取保護性通氣策略，術(shù)中檢測血糖值，若超過11.1 mmol/L，則先給予胰島素（深圳科興生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020039，規(guī)格：10 mL∶400 U/支）0.1 μg/kg負荷劑量，再按照0.1 μg/（kg·h）持續(xù)泵注，并記錄胰島素使用情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較各時間點（T₀=術(shù)前30 min，T₁=手術(shù)開始時，T₂=手術(shù)開始1 h，T₃=手術(shù)開始2 h，T₄=手術(shù)結(jié)束，T₅=術(shù)后2 h）的血糖值。②比較兩組術(shù)中胰島素的用量及心率、平均動脈壓情況。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。④比較兩組各時間點（T₀=術(shù)前1 d，T₁=術(shù)后1 d，T₂=術(shù)后3 d，T₃=術(shù)后7 d）的認知功能，采用簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）量表[8]評分進行評估。MMSE評分的分值區(qū)間為0～30分，得分與認知功能水平呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用（x±s）表示，各時間點血糖、MMSE評分采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ²檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點患者血糖值比較 Mauchly 的球形度檢驗結(jié)果顯示Plt;0.05，不滿足球形分布假設(shè)，進行多變量方差分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各時間點組間血糖指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），各時間點血糖差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），組間與時間有交互作用（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者胰島素用量與心率、動脈壓比較 觀察組胰島素用量小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），兩組心率及平均動脈壓差異無統(tǒng)計意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組MMSE評分比較 Mauchly 的球形度檢驗結(jié)果顯示Plt;0.001，不滿足球形分布假設(shè)，進行多變量方差分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各時間點兩組患者的MMSE評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），同組內(nèi)各時間點的MMSE評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），組間與時間有交互作用（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

糖尿病骨科患者的高血糖水平對手術(shù)風(fēng)險、治療效果及術(shù)后康復(fù)進程等皆有不同程度的影響。既往發(fā)現(xiàn)，部分血糖水平控制不佳的患者，在骨科手術(shù)治療期間容易出現(xiàn)切口感染、愈合不良等問題，嚴(yán)重時可能引起組織壞死、循環(huán)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉操作是糖尿病骨科患者病情管理不容忽視的要點，從手術(shù)風(fēng)險角度考慮，手術(shù)操作對患者機體造成的創(chuàng)傷，可能引起葡萄糖耐量下降、代謝率增高等問題，而全身麻醉藥物的應(yīng)用可進一步增加代謝紊亂風(fēng)險，最常見的表現(xiàn)形式是血糖水平受到影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者麻醉期間可見明顯的胰島素抵抗現(xiàn)象，有必要根據(jù)患者的體征變化與血糖管理目標(biāo)，合理調(diào)整胰島素劑量[9]。明確麻醉方式與代謝率、血糖水平波動之間的關(guān)聯(lián)，了解不同麻醉方案對應(yīng)的胰島素治療需求，選擇影響程度較低的麻醉方式，對糖尿病骨科患者的手術(shù)安全有重要價值。

本研究中，對兩組患者T₀～T₅時期的血糖監(jiān)測結(jié)果進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉期間血糖水平受到不同程度影響，主體間效應(yīng)檢驗顯示，兩組血糖水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主體內(nèi)效應(yīng)檢驗發(fā)現(xiàn)，各時間點血糖水平存在明顯差異，且時間與組間有交互作用。由此分析，靜脈麻醉對血糖水平的影響小于吸入麻醉，時間因素對患者血糖水平的作用會因麻醉方式不同而發(fā)生改變。分析不同麻醉方式影響血糖水平的原因，可能與麻醉影響葡萄糖代謝率、胰島素功能等有關(guān)，而2種麻醉方式的影響程度不同，則可能與揮發(fā)性麻醉藥物抑制β細胞ATP敏感性K+通道有關(guān)，但具體結(jié)論仍需作進一步驗證。術(shù)中給予胰島素治療是控制患者高血糖風(fēng)險、保障手術(shù)順利進行的關(guān)鍵，本研究中，觀察組患者胰島素用量明顯更少，提示不同麻醉方式可能對患者手術(shù)期間的胰島素治療需求產(chǎn)生影響。術(shù)中監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組患者心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能提示兩種麻醉方式對心率、動脈壓的影響程度大致相似。并發(fā)癥是手術(shù)療效的影響因素之一，本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，僅1例切口感染與1例應(yīng)激性潰瘍。由此考慮，在糖尿病骨科患者手術(shù)治療中，選擇全憑靜脈麻醉方案，可降低患者的并發(fā)癥風(fēng)險，而該結(jié)果可能與患者術(shù)中血糖水平受到的影響較小有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，麻醉方式對患者的認知功能有一定的影響，主體間效應(yīng)檢驗顯示，兩組患者MMSE評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主體內(nèi)效應(yīng)檢驗發(fā)現(xiàn)，各時間點MMSE評分存在明顯差異，且時間與組間有交互作用。經(jīng)數(shù)值變化分析，T₁、T₃時間點觀察組患者的得分顯著高于對照組，MMSE評分總體呈現(xiàn)出先下降后逐步上升的趨勢，與既往研究[10]結(jié)論相似。關(guān)于麻醉方式在短期內(nèi)影響患者認知功能及誘發(fā)神經(jīng)認知障礙的機制，目前尚未形成統(tǒng)一定論，而從本研究獲得的數(shù)據(jù)來看，有必要重視術(shù)后早期骨科糖尿病患者的認知評估，警惕認知損害風(fēng)險。

綜上所述，麻醉方式的選擇，對骨科糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖水平、認知功能及并發(fā)癥情況有一定的影響，與全憑吸入麻醉方式比較，靜脈麻醉方式的并發(fā)癥風(fēng)險更低，且麻醉對血糖與認知功能的影響較小。

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